消化道的解剖

消化道为上自食管下至肛缘的管道,担负食物的消化、吸收,参与体液的平衡,代谢内分泌的调节及某些维生素的合成与吸收。包括食管、胃及十二指肠、小肠、结肠及直肠。

一、食　管

(一)形态及位置

食管(oesophagus)为扁平的管道,上端起自环状软骨的后方,约位于第6颈椎椎体下缘,距切齿约15cm处,与咽相连,于第11胸椎体处与胃贲门相接,全长约25cm,分为颈、胸、腹3段。

食管有三个狭窄:①食管起始部平第6颈椎椎体下缘,距切齿约15cm;②与左支气管交叉处,相当第4～5胸椎椎体间,约平胸骨角水平,距切齿约24cm;③穿经食管裂孔处,约平第10胸椎椎体,距切齿约40cm。狭窄的部位易致异物潴留,亦为食管癌好发部位。

(二)食管壁的结构

在静息时食管腔内有7～10条纵行皱襞突出,吞咽食物或食管舒张肌层松弛时展平。食管壁结构由4层组织组成,自腔内至腔外分别为黏膜、黏膜下层、肌层与外膜。

1.黏膜层 由20～25层未角化的鳞状上皮组成,在与贲门交界处突然变为单层柱状上皮,界线清楚即为内镜下观察到的齿状线。鳞状上皮含有丰富的糖原颗粒,在碘作用下内镜观察成褐色,可用以界定黏膜损伤的范围。

2.黏膜下层 为疏松结缔组织,含血管、淋巴管、神经和食管腺。

3.肌层 上、下1/3分别为骨骼肌和平滑肌,中间1/3为二者混合组成,肌纤维排列为内环、外纵两层。

4.外膜 为纤维组成,含有较大的血管、淋巴管与神经。

(三)食管静脉

颈胸腹3段的静脉分别注入不同的静脉系,并广泛吻合成食管静脉丛,胸段下部及腹段静脉可注入门静脉系,当门静脉高压时可致食管静脉丛曲张,甚至破裂出血。

二、胃

(一)形态及位置

胃(stomach)为消化道膨大的腔道,上段连接于食管腹段,下端与十二指肠相接,自连接食管部往下依次为贲门、胃底、胃体、幽门部。

胃空虚时呈管状,分为前壁、后壁、上缘、下缘,上下缘呈弯曲状,上缘较短称胃小弯,下缘较长称胃大弯。小弯最低点为胃体和胃窦交界呈角状称角切迹,内镜观察为胃角。幽门部以中间沟为界,左侧为幽门窦,右侧为幽门管。幽门部习惯称为胃窦。

胃空虚时,由于肌组织的收缩,腔内壁黏膜形成不规则皱襞,胃体为纵行,贲门和幽门处呈放射状,胃充盈时可展平,成年人胃容量约为3000ml。

(二)胃壁的结构

成年人胃黏膜表面积约为800cm2。厚度为0.3～1.5mm,贲门部较薄,幽门部最厚。胃壁自内向外由黏膜、黏膜下层、肌层与浆膜组成。

1.黏膜层 黏膜由上皮、固有层和黏膜肌组成。

(1)表面覆以单层柱状上皮:上皮细胞能分泌黏液。

(2)固有层:为富含网状纤维的细密的结缔组织,固有层主要为腺体所占据。

腺体依据所处部位分为三种:贲门腺、胃底腺、幽门腺。

贲门腺(cardiac gland):分布于近贲门处宽5～30mm的狭窄区域,为单管腺及分支管状的黏液腺,可有少量壁细胞,分泌黏液及电解质。

胃底腺:为单管腺及分支管腺,腺体分颈、体、底3部分,颈部短而细,与胃小凹衔接;体部较长;底部略膨大,可伸至黏膜肌层。

胃底腺主要由4种细胞组成:①壁细胞亦称盐酸细胞,分布于胃底腺各部,靠近开口部分较多,主要分泌盐酸和内因子;②主细胞又称胃酶细胞,在胃底腺的腺管体底部分较多,主要分泌胃蛋白酶原;③颈黏液细胞,主要分布于胃底腺颈部,可分泌碱性黏液;④胃内分泌细胞,在不同部位存在作用各异的细胞,其分泌的激素作用于各自受体,起到不同的调节作用,胃底腺还有未分化细胞。

幽门腺(pyloric gland):分布于幽门部宽4～5cm的区域,此区胃小凹较深。幽门腺为分支较多而弯曲的管状黏液腺,内有较多内分泌细胞如G细胞、D细胞等。

(3)黏膜肌:为薄的平滑肌,其收缩可协助腺体的分泌。

2.黏膜下层 由疏松结缔组织组成,主要走行大的血管、淋巴管及黏膜下神经丛,可调节黏膜肌层的收缩和腺体的分泌。疏松结缔组织在胃的扩张蠕动时对黏膜的延伸、变位起缓冲作用。

3.肌层 一般由内斜行、中环行及外纵行三层平滑肌组成。斜行肌由食管的环行肌移行形成,主要起支持胃的作用。环行肌在贲门和幽门部增厚,分别形成下食管括约肌LES(或称贲门括约肌)和幽门括约肌。胃的肌层除增强胃壁的牢固性外还与括约肌相配合,发挥胃的容纳、消化、输送功能。

4.浆膜 是腹膜脏层的延续部分,大部分(主要为前后壁)表面覆盖间皮。

(三)神经

1.传出神经 迷走神经是胃的主要支配神经。左、右迷走神经在贲门的前、后面分出胃前、后支,沿着胃小弯走行,因分支较多又被称为“鸦爪神经”,其最后的终末支在距幽门5～7cm处进入胃窦。

交感神经亦发挥重要作用,其节前纤维来自腹腔神经丛,节后纤维随动脉分支进入胃壁,末梢分布到平滑肌、血管和腺细胞;或经壁内神经丛换元后再支配靶细胞。

壁内神经丛包括大量的神经节细胞和神经纤维。这些神经元或神经节细胞可包括感觉神经元、整合(中间)神经元和运动神经元。

2.传入神经 胃壁的游离神经末梢有胃的痛觉传入纤维。

3.反射弧 部分感觉纤维入脊髓后,可直接或间接与同侧或对侧侧角的交感神经元和前角运动神经元形成突触,从而组成内脏-内脏反射和内脏-躯体反射的反射弧。急腹症时腹肌的强烈收缩即内脏-躯体反射的典型表现。

三、小　肠

(一)形态与位置

小肠是胃幽门至盲肠间的肠管,含十二指肠、空肠与回肠。

1.十二指肠 十二指肠是小肠最上段的部分,始于幽门,位于第1腰椎右侧,呈“C”字形,包绕胰头部,于十二指肠空肠曲处与空肠相接,位于第2腰椎左侧,长25～30cm,约相当于人12个手指宽度之和故得名。十二指肠部位较深,紧贴腹后壁第1～3腰椎的右前方;较固定,除始末两处外,均在腹膜后;与胰胆管关系密切。

十二指肠依据管腔形态及腹腔内走行,人为将其分为4段。

①第1段:十二指肠上曲,又称十二指肠球部,长5cm,居腹膜内,能活动,与下腔静脉间仅隔一层疏松结缔组织。球部黏膜面平坦无皱襞,前壁溃疡易穿孔。

②第2段:又称降部,长7～8cm,位于腹膜外,固定于后腹壁,内侧与胰头紧密相连,降部黏膜多为环状皱襞,其后内侧壁有纵行皱襞,下端为Vater乳头,位于降部中、下1/3交界处,为胆总管和胰管的开口处,距门齿约75cm,其壁内即肝胰壶腹所在。乳头在内镜下呈乳头状、半球形或扁平隆起。多种不同形态的胆、胰管开口位于乳头下端的中央部。乳头上方有纵行走向的黏膜下隆起,数条环形皱襞横跨其上而过,此纵行隆起即为胆总管的十二指肠壁内段所在,为乳头切开的标志。乳头左上方1cm处有时可见一小乳头又称副乳头,为副胰管(santorini duct)开口处。

③第3段:又称水平部,长12～13cm,位于腹膜外,肠系膜上动脉于水平部前方下降进入肠系膜根部。如肠系膜上动脉起点过低,可引起肠系膜上动脉综合征(superior mesenteric artery syndrome/Wilkes syndrome),是十二指肠壅积症的重要原因之一。

④第4段:又称升部,与空肠相连,长2～3cm。十二指肠空肠曲左缘,横结肠系膜下方,为十二指肠悬韧带,即屈氏(Treitz)韧带,为确定十二指肠空肠曲的重要标志。

2.空肠与回肠 空肠与回肠是小肠的主要部分,通称小肠,是腹腔中面积最大,活动度最高的器官。起始于Treitz韧带(十二指肠空肠曲)于中腹部与下腹部盘曲,部分为大网膜及结肠所覆盖,终止于盲肠的回盲瓣。

小肠为腹膜完全包被,并借腹膜形成的系膜固定于腹后壁。

小肠肠管有一定的伸缩性并多屈曲,故在活体与标本分别测量的长度不一致。一般标本测量的结果是空、回肠长约6m。小肠上部的2/5为空肠,下部3/5为回肠。

梅克尔(Meckel)憩室:近回肠远端处,约2%的人可见平行于肠腔走行的椭圆形囊状腔外突起,为胚胎时卵黄囊管的遗迹,称梅克尔(Meckel)憩室,一旦发炎易与阑尾炎混淆。

(二)小肠壁的结构

小肠管壁由黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜构成。

1.黏膜 小肠管壁有环形皱襞,黏膜有许多绒毛,黏膜表面的肠绒毛(intestinal villus),是由上皮和固有层向肠腔突起而成,长0.5～1.5mm,形状不一。绒毛根部的上皮下陷至固有层形成管状的小肠腺,又称肠隐窝(intestinal crypt),小肠腺直接开口于肠腔,构成肠腺的细胞有柱状细胞、杯状细胞、潘氏细胞和未分化细胞。

2.黏膜下层 黏膜下层为疏松结缔组织并有较强的弹性纤维。含较多血管和淋巴管。十二指肠的黏膜下层内有十二指肠腺(Brunner’s gland),为复管泡状的黏液腺,其导管穿过黏膜肌开口于小肠腺底部。此腺分泌碱性黏液(p H8.2～9.3)以中和酸性胃液,使十二指肠黏膜免受侵蚀。

3.肌层 由内环行与外纵行两层平滑肌组成。

4.外膜 除十二指肠后壁为纤维膜外,小肠其余部分均为浆膜。

(三)小肠的淋巴系统

小肠的淋巴引流:小肠黏膜下层有散在淋巴结和淋巴集结,后者又称派尔板(Peyer’s Patches),尤以回肠部为多,呈椭圆形。长轴与肠腔走行平行,位于肠系膜对侧的游离缘,是肠伤寒穿孔的好发部位。

(四)小肠的神经分布

小肠内部神经支配源自腹腔神经丛和肠系膜上神经丛,副交感神经来自迷走神经的前支和腹腔支;交感神经来自腹腔神经节的内脏神经。副交感神经兴奋时,促进肠管蠕动使括约肌弛缓,交感神经兴奋时,抑制肠管蠕动并使括约肌收缩。感觉神经随传出神经走行逆行入中枢。

四、大　肠

(一)形态与位置

大肠为消化道的终末部分,包括盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛门。结肠根据走行及形态分为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠。

1.盲肠(caecum) 盲肠为大肠的起始部,下端为膨大的盲端,位于右髂窝内,左侧与回肠末端相连,以回盲瓣为界,回盲瓣是由回肠末端突入盲肠所形成的上、下两个半月形的瓣,可阻止小肠内容物过快地流入大肠,并可防止盲肠内容物逆流到回肠。

2.阑尾(appendix) 又称蚓突,是细长弯曲的盲管,在腹部的右下方,位于盲肠与回肠之间,它的根部连于盲肠的后内侧壁,远端游离并闭锁,其位置随盲肠位置而变异,通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲肠3条结肠带的汇合处。阑尾的长度平均7～9cm,上端开口于盲肠,开口处有稍突起的半月形黏膜皱襞。阑尾外径介于0.5～1.0cm,管腔的内径狭小,静止时仅有0.2cm。位置及活动范围因人而异,受系膜等的影响,阑尾可伸向腹腔的任何方位。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处,称为麦氏点(McBurney点),该点压痛为诊断急性阑尾炎的参考体征之一。

3.结肠(colon) 结肠分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部,结肠右曲又称肝曲,结肠左曲又称脾曲,长约130cm,约为小肠的1/4。大部分固定于腹后壁。肠腔直径回盲部约6cm,逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm。

结肠纵行肌局部膨大形成3条狭窄的纵行带为结肠带,因其比附着的结肠短,使结肠壁缩成许多囊状袋为结肠袋。结肠带浆膜面附近有较多肠脂垂,系肠壁黏膜下的脂肪组织集聚而成,乙状结肠处较多并可有蒂。较大的肠脂垂,可诱发肠扭转,甚或肠套叠。

(二)肠壁的结构

1.结肠壁的结构 结肠及盲肠壁由内向外依次为黏膜、黏膜下层、肌层及外膜。

(1)黏膜:由内向外分为3层。①上皮:为单层柱状上皮。含较多的杯状细胞;②固有层:含大量肠腺和较多淋巴组织;③黏膜肌层。

(2)黏膜下层:主要为疏松结缔组织,含较大的血管、神经、淋巴管及脂肪细胞,无肠腺。

(3)肌层:为内环行和外纵行两层平滑肌。

(4)外膜:升结肠后壁及降结肠后壁部分为纤维膜,余为浆膜。

2.阑尾壁的结构 阑尾壁为4层结构即黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。

阑尾是一个淋巴器官,也是免疫器官之一,其淋巴液回流方向与静脉血回流方向相一致,可达回结肠淋巴结。青少年时期阑尾的淋巴组织较发达,参与免疫作用较明显,随着年龄的增长,这种免疫功能因被全身淋巴结和脾脏所代替而减弱。

(三)结肠的神经

结肠由肠系膜上、下神经丛支配,交感神经兴奋抑制肠道平滑肌的收缩和腺体分泌;副交感神经则相反,交感神经兴奋还使腹腔内脏血管收缩。

阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入,其传入脊髓第10、11胸节段,故急性阑尾炎发病初期常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。

五、直　肠

直肠(rectum)为大肠的末段,长12～15cm,位于小骨盆内。上端平第3骶椎处续于乙状结肠,沿骶骨和尾骨的前面下行,下端终于肛门。

直肠分为盆部和肛门部,在盆膈以上的部分称为直肠盆部,盆部的下段肠腔膨大,为直肠壶腹。其以下的部分缩窄为肛管或称直肠肛门部。直肠有两个弯曲:上段凸向后,与骶骨前面的曲度一致,为骶曲;下段凸向前,向后下绕过尾骨尖,为会阴曲。

直肠末端有成锯齿状的环形线,为皮肤和黏膜相互移行的分界线,称为齿状线。齿状线以下光滑的环形区域,称为痔环。齿状线亦为区分内痔和外痔的标志。直肠周围有内、外括约肌围绕。肛门内括约肌由直肠壁环行平滑肌增厚而成,收缩时能协助排便。肛门外括约肌是位于肛门内括约肌周围的环行肌束,为骨骼肌,可随意括约肛门。

直肠的神经为内脏神经分布,交感神经发自肠系膜下丛和盆丛;副交感神经发自盆内脏神经,经盆丛、直肠下丛沿直肠侧韧带分布于直肠。与排便反射有关的传入纤维,也由盆内脏神经传入。

六、与胃肠相关的脏器

(一)脾

脾位于人体左上腹内左季肋区后外方肋弓深处,相当9～11肋区域,长轴与第10肋一致。

脾脏与中医脾的概念截然不同,脾脏的结构及主要功能如下。

脾脏内部可分为红髓及白髓。由脾索及血窦组成的红髓主要功能是过滤和储存血液。脾的组织中有许多血窦,当人体失血时,血窦收缩,将平时滞留在血窦中的血液释放到外周以补充血容量。血窦的壁上附着的大量巨噬细胞,可以吞噬衰老的红细胞、病原体和异物,白髓含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞,是机体细胞免疫和体液免疫的中心。

脾的质地较脆且血运丰富,一旦受到强大外力打击,很容易破裂导致严重的大出血,是能够致死的急腹症之一。

(二)肝

肝位于右上腹,隐藏在右侧膈下和肋骨深面,大部分为肋弓所覆盖,仅在腹上区、右肋弓间露出并直接接触腹前壁,肝上面则与膈及腹前壁相接。肝脏的基本单位为肝小叶,其汇管区有血管及胆管,维系肝脏的血液循环和胆汁的排泌,肝脏由肝动脉和门静脉供血;肝动脉来自腹腔干,血液供给肝细胞营养;门静脉内为消化道的静脉血,其中的营养物质和毒素经肝脏处理;肝静脉直接注入下腔静脉。肝内的小胆管逐级合并成左、右肝管,出肝门再合成为肝总管;肝总管与胆囊管汇合成胆总管。

肝内的微胆管收集肝细胞生成的胆汁,经由左、右肝管回收到肝总管,再经胆囊管将胆汁储存于胆囊内浓缩,在进食及胆囊收缩素的作用下将储存于胆囊内的胆汁排出,经胆总管进入十二指肠壶腹部和胰管排出的胰液混合注入十二指肠降部帮助消化。

肝的主要功能如下。①解毒功能:有毒物质(包括药物)经肝脏转化后解毒或减毒。还参与氨的转化;②代谢功能:包括合成代谢、分解代谢和能量代谢。蛋白质、脂肪、碳水化合物、胆固醇、维生素和矿物质等各种营养物质的代谢,以提供各种营养素,储存糖原并参与糖原分解及一些生物因子的合成,如凝血因子、血小板生成素、胰岛素样生长因子1(IGF-1)等也在肝内完成,肝还参与激素的代谢;③分泌胆汁,以帮助食物消化吸收;④造血、储血和调节循环血量:新生儿的肝脏有造血功能,成年人肝脏的血流量和血容量很大,应激时可补充部分血液;⑤免疫功能:肝脏内的库普弗细胞具有吞噬、消化颗粒性抗原的功能。

肝细胞具有很强的再生修复功能,肝内的星状细胞对病理状态下的肝结构重建和纤维化的形成有重要作用。

(三)胆道系统

胆囊位于肝脏下面,正常胆囊长8～12cm,宽3～5cm,容量为30～60ml。胆囊与胆总管相接的部分为胆囊管,胆囊管近胆囊颈的一端,黏膜呈螺旋瓣样皱襞,而近胆总管的一段则内壁平滑。胆囊管的肌纤维构成环状带,称为胆囊颈括约肌,有助于控制胆汁进入与排出。

胆总管为连接肝总管与胆囊管的一个管道。胆总管可与主胰管一起开口于十二指肠降部的十二指肠乳头,另有部分胆总管与胰管分别开口于十二指肠。

(四)胰腺

胰腺细长,横置于腹后壁,居胃后方。分头、体、尾3部分,胰头位于十二指肠弯内,胰体占据大部,胰尾与脾比邻。重约90g。为重要的内外分泌器官,外分泌部由腺泡和腺管组成,腺泡分泌胰液,腺管是胰液排出的通道,胰液通过胰腺管排入十二指肠。其中含有胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶及碳酸氢钠等。内分泌部为胰岛,由不规则的细胞群组成,散布在外分泌部的腺泡之间。成年人胰岛有100万～200万个。胰岛内有丰富的毛细血管,无导管,不同的胰岛细胞与毛细血管接触,可分泌胰岛素、胰高血糖素及一些肽类激素。