脾胃病辨证施治

脾胃病有其错综复杂的症状和体征。故与现代医学“辨病治疗”和“对症治疗”的方法不同,中医学有其独特的辨证施治原则。

“辨证”是应用望、闻、问、切四诊所得到的症状和体征分别归类为各种“证候”,按照八纲、脏腑、经络等辨证方法进行分析,从而掌握疾病的病因、病位、病理变化和发展趋势。“施治”是根据“辨证”得到的对疾病的认识,结合患者所在地区、气候、年龄、体质等具体情况确定相应治疗法则和方药。要做到“权衡阴阳”“审察邪正、虚实”“辨别真伪”“分清标本”“辨证立法”“预料转归”等。

一、脾病辨证施治

1.脾阳虚衰 脾阳虚衰多因平素饮食生冷甘肥,或多用寒凉药物以及久病失养致脾阳不振。在消化性溃疡、慢性胃炎、慢性痢疾、胃肠功能紊乱、水肿、慢性肝炎、肝硬化等病中常见。

[辨证要点] 阳虚生寒,故恶寒肢冷;寒气凝滞,而胃脘隐痛喜按,得热则减;寒饮不化而上逆,则口泛清水;脾阳衰微,水湿不能运化则便溏,或久泻不止,或尿少水肿,或白带多而清稀。脾病及胃、胃阳不足故纳少腹胀。本证且可见肌肉瘦削、四肢不温、少气懒言等症。舌淡苔白,脉濡弱。

[治法] 温中健脾。

[代表方剂] 理中丸(《伤寒论》)。

[药物] 人参、干姜、炙甘草、白术。

2.中气不足 中气不足多见于素体气虚,或因劳倦过度以及病久耗伤脾胃之气,致使升清降浊无权。在慢性肠炎、慢性痢疾、胃肠功能紊乱、脱肛、子宫脱垂及其他内脏下垂等病中常见。

[辨证要点] 中气不足即脾胃之气不足,乃脾胃虚弱的表现,故可见纳食减少、言语气短、四肢乏力、肠鸣腹胀、大便溏薄且便意频。若脾胃气虚太过则中气下陷,故可发生内脏下垂等病症。

[治法] 健脾补中、升阳益气。

[代表方剂] 补中益气汤(《脾胃论》)。

[药物] 黄芪、炙甘草、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术。

3.寒湿困脾 寒湿困脾多为涉水淋雨,经常坐卧湿地,或平素过食生冷以及内湿素盛,中阳被困,脾失运化。在慢性胃炎、慢性肠炎、慢性痢疾、慢性肝炎、肝硬化以及水肿病中可见。

[辨证要点] 湿重伤脾或脾阳先虚,运化迟缓致使湿浊困阻。湿困于上则口黏,头重如裹;湿阻于中则脘闷食少,渴不欲饮,重则恶心呕吐;湿迫于下则腹泻、肢肿、白带量多。寒湿阻于脾胃,胆汁与寒湿相结,故身黄晦暗。水湿充肌肤,故身困体沉。舌苔白腻,脉濡细。

[治法] 运脾化湿。

[代表方剂] 胃苓汤(《丹溪心法》)。

[药物] 猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝、苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。

4.湿热内蕴 湿热内蕴其病因多为感受外邪,或素嗜酒肉肥甘伤及脾胃。脾失健运,湿热交阻,肝胆不和而发病。在急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎、脓疱病、湿疹等病中常见。

[辨证要点] 脾湿胃热,湿热交阻,胆汁与湿热相结,外溢于皮肤则发黄致痒,热为阳邪故黄色鲜如橘;湿热中阻则不思饮食且厌油腻,甚则胃浊上逆而恶心呕吐;湿热下注膀胱见尿少而赤;湿盛则泄泻;热盛则发热、口干苦,大便干结;湿热在皮肤成湿疹、脓疱病、皮肤疮疡等。舌苔黄腻,脉濡数。

[治法] 清热利湿。

[代表方剂] 茵陈蒿汤(《伤寒论》)四苓散(《丹溪心法》)。

[药物] 茵陈蒿汤:茵陈、栀子、大黄。

四苓散:白术、茯苓、猪苓、泽泻。

5.脾胃虚弱 脾胃虚弱即脾气虚与胃气虚同时出现的证候。在消化性溃疡、慢性胃炎、慢性肠炎、慢性痢疾、胃肠功能紊乱、胃神经官能症、肠结核、慢性肝炎、肝硬化等病中可见。

[辨证要点] 脾主运化,脾虚则运化失常,故出现食后胃脘满闷,腹胀便溏;水液运行障碍则出现水肿。胃主受纳,虚时纳食减少,胃虚失其和降则反而上逆,故嗳气吐酸,甚则呕吐,胃痛喜按,得食痛减,均为虚象。脾胃气虚,水谷生化之精微减少,故面色萎黄,倦怠无力。舌淡苔白,脉濡弱。

[治法] 健脾和胃。

[代表方剂] 香砂六君子汤(《古今名医方论》)。

[药物] 人参、白术、甘草、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、木香。

二、胃病辨证施治

1.胃气虚寒 多因饮食不节,贪凉饮冷,伤及胃气,或素体虚弱、病后胃气未复。本证缠绵反复,病程较长。在消化性溃疡、慢性胃炎、胃肠功能紊乱、非溃疡性消化不良等病中常见。

[辨证要点] 胃气损伤致受纳功能减弱则胃脘满闷、食少纳呆;腐熟功能减弱则饮食不化;胃气虚寒故痛,喜热喜按,得温热食或得按则痛减;寒积在胃,胃失和降致胃气上逆,故嗳气,呃逆或恶心,泛吐清水,且常伴畏寒、手足不温,大便溏泻。舌淡白,脉软弱。

[治法] 温胃散寒。

[代表方剂] 黄芪建中汤(《金匮要略》)。

[药物] 黄芪、桂枝、炙甘草、芍药、胶饴、生姜、大枣。

[加减] 若泛酸者,可去饴糖,加黄连汁炒吴茱萸;泛吐清水较多者,可加半夏、陈皮、茯苓以化饮降逆。在痛发之时,可加良附丸温中理气止痛。若寒盛病甚,四肢不温,可用大建中汤以扶助阳气温散阴寒。若痛已止,可用香砂六君子汤调理。

2.胃热火炽 多见于嗜食辛辣,胃火素旺,化热伤胃;或因热邪传胃,胃中积热;或情绪不畅,肝火犯胃。在消化性溃疡、急性或慢性胃炎、糖尿病、口腔炎、牙龈炎等病中常见。

[辨证要点] 胃热火炽则受纳、腐熟水谷功能亢进,常见消谷善饥,渴喜冷饮;热伤胃络致胃脘灼痛,重则呕血;胃热上蒸,则见口干、口臭、牙龈肿痛、出血。常伴尿色黄赤、便秘。舌质红,苔黄厚,脉洪大或滑数。

[治法] 清胃泻火。

[代表方剂] 清胃散(《脾胃论》)。

[药物] 黄连、生地黄、牡丹皮、升麻、当归。

[加减] 大便秘结者,可加大黄以导热下行;热盛者可加生石膏、栀子之类。

3.胃阴不足 指胃中津液缺乏,可由胃热火炽证转化而来,可因急性热病、胃中余热不清、耗伤阴液所致,也可见于久病之后,阴液亏损,胃功能失调,胃失濡养者。在急性发热性疾病、慢性胃炎、胃肿瘤、胃肠功能紊乱等病中常见。

[辨证要点] 胃阴不足胃失濡润,故不思饮食,食后腹胀;胃失所养,通降不利,可见干呕呃逆,甚者噎膈或反胃;胃络失养,则见胃痛隐隐;阴虚津少上承则口燥咽干或口渴,肠道失润而大便干燥。舌红少津多见少苔,脉细数。

[治法] 滋养胃阴。

[代表方剂] 沙参麦门冬汤(《温病条辨》)。

[药物] 沙参、玉竹、生甘草、桑叶、麦冬、生白扁豆、天花粉。

[加减] 若见胃脘灼痛,嘈杂似饥,可加用左金丸。

4.食滞胃脘 多由饮食不节致食积胃脘,食滞不化而引起,患者多有伤食病史。常见于消化不良、急性胃炎等病。

[辨证要点] 食滞胃中不化则见纳呆厌食、胃脘胀满或痛;食积胃脘不下则胃失和降而见嗳气泛酸或呕吐酸腐,吐后症轻;食物不化常见大便溏薄而腐臭,或矢气酸臭。苔厚腻,脉滑。

[治法] 消食导滞。

[代表方剂] 保和丸(《丹溪心法》)。

[药物] 山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子。

[加减] 若病邪日久,或脾胃素虚而见饮食不消,脘痞便溏,肢体倦怠者,可加枳术丸、健脾丸。如受寒停食,郁而化热,胃痛较急,便秘苔黄者,可加芒硝。

5.胃气上逆 是因胃失和降,胃气不能顺而下行则反逆而上,但有虚证、实证之别。因寒邪、湿热、痰饮、食滞、肝气等诱发者属实证;由胃气虚寒、胃阴不足引起者当属虚证。

[辨证要点] 胃气上逆因其病因不同而辨证各异。因寒邪犯胃,多见呕吐清水或不消化食物,而呕吐物多无酸腐气味,呃逆声低,得温热则症状减轻,常见面色白,舌质淡,脉沉迟;湿热犯胃,多在暑湿季节,可见恶心、呕吐黄水及不消化食物,常伴胸腹闷胀,口腻纳呆、头重困乏,舌苔白腻,脉濡滑;因痰饮停胃,呕吐物中多痰涎,常伴纳呆脘痞、眩晕,易反复发作,舌苔白腻,脉滑;因食滞有伤食病者,可见嗳腐酸臭、脘腹胀闷、厌食恶心,呕吐物酸腐败浊、吐后则舒;若因肝气犯胃,多在恼怒或抑郁后发病,可见嗳气频繁或呕吐酸水,心烦易怒,胃脘胀满,攻撑作痛,脘痛连胁,大便不畅,舌边红,苔多薄白亦可见厚腻,脉弦。

[治法] 和胃降逆、究其病因分别处理。

[代表方剂] 吴茱萸汤合丁香柿蒂汤用于寒邪犯胃者;藿香正气散合玉枢丹用于湿热犯胃者;小半夏加茯苓汤合温胆汤用于痰饮停胃者;保和丸或枳实导滞丸用于食滞壅胃者;柴胡疏肝散合左金丸用于肝气犯胃者;旋覆代赭汤用于胃虚寒者;橘皮竹茹汤用于胃有虚热者。

6.瘀血停滞 瘀血停滞多因胃气滞日久伤及络脉所致。可见于消化性溃疡、慢性胃炎等病。

[辨证要点] 胃久痛,络脉损伤,可见吐血黑粪;血瘀有形,故胃脘疼痛,痛有定处而拒按。舌质紫暗,脉涩。

[治法] 活血化瘀。

[代表方剂] 丹参饮(《时方歌括》)合失笑散(《太平惠民和剂局方》)。

[药物] 丹参饮:丹参、檀香、砂仁。

失笑散:五灵脂、蒲黄。

[加减] 若见呕血、黑粪,应辨寒热治之。如呕血色鲜红,舌红苔黄,脉弦或数者,属肝胃郁热迫血妄行,用泻心汤加味以清热凉血止血;如呕血色紫暗,面色萎黄,四肢不温,舌淡、脉细无力者,属脾胃虚寒,脾不统血,用黄土汤以温脾益气摄血。呕血较重者,可酌加花蕊石、蒲黄炭、三七等加强化瘀止血之功效。

三、小肠病辨证施治

1.小肠虚寒 小肠虚寒可因过食寒冷之物,使寒积小肠;或素体阳气不足,寒盛于内,导致小肠的化物功能失常,分清泌浊功能障碍。多见于慢性肠炎等病。

[辨证要点] 寒留肠间致小肠气机不利,出现肠鸣腹胀、少腹隐痛;寒袭小肠则化物无力,清浊不分,水液与糟粕混淆,致大便溏薄或泄泻,小便频数不爽。舌淡苔薄白,脉细而缓。

[治法] 温通小肠。

[代表方剂] 吴茱萸汤(《伤寒论》)。

[药物] 吴茱萸、人参、生姜、大枣。

2.小肠实热 多因心火内炽,移热于小肠所致。在口腔溃疡、牙龈炎及泌尿系感染等病中常见。

[辨证要点] 心火内炽则胸中烦热,心悸不宁;热扰神明则失眠少寐;热移小肠则小便赤热,淋涩不爽,排尿刺痛,甚则血尿。常伴口舌糜烂肿痛,口渴喜冷饮。舌尖红、苔黄,脉滑数。

[治法] 清热泻火。

[代表方剂] 导赤散(《小儿药证直诀》)。

[药物] 生地黄、木通、竹叶、生甘草梢。

[加减] 若心经实热,须加黄连,甚者更加大黄。

3.小肠气痛 小肠气痛多为寒凝小肠,气机不畅或小肠坠入阴囊、气机受阻所致。常见于肠痉挛、肠运动功能失调、疝气等病。

[辨证要点] 寒凝小肠气机不畅则少腹绞痛、腹部胀满、肠鸣时作、排气则舒;若因小肠下坠阴囊成疝、气机受阻、阴囊疝痛,牵引少腹疼痛。舌苔白,脉弦。

[治法] 理气止痛。

[代表方剂] 天台乌药散(《圣济总录》)。

[药物] 乌药、木香、茴香、青皮、高良姜、槟榔、川楝子、巴豆。

四、大肠病辨证施治

1.大肠燥结 大肠燥结证为急性热病、或热邪与宿食、燥屎蕴结肠道,梗阻于中,并耗损津液引起。可见于急性肠梗阻等病。

[辨证要点] 燥热耗伤津液而肠道失润,故大便秘结不通;肠中气机受阻,壅塞不通则腹部胀满、攻撑疼痛且拒按,甚者恶心、呕吐、不能饮食。尚可见烦渴、恶热、汗出、身热等症。舌苔黄燥,脉实有力。

[治法] 泄热通便。

[代表方剂] 三承气汤(《伤寒论》)随证选用。

[药物] 大承气汤:大黄、厚朴、枳实、芒硝。

小承气汤:大黄、厚朴、枳实。

调胃承气汤:大黄、甘草、芒硝。

2.大肠湿热 大肠湿热多因感受暑湿热毒或饮食生冷不洁之物,致热毒夹湿蕴结大肠造成。在急性肠炎、细菌性痢疾、阿米巴性痢疾中常见。

[辨证要点] 热毒夹湿蕴结大肠则大肠传导功能失常,故见大便热臭溏薄;滞下不爽则一日便数次,且伴里急后重。腑气壅滞则腹胀、腹痛;湿热下注则肛门灼热,热伤肠膜血络则下痢脓血。通常可伴发热、心烦口渴等症状。舌红苔黄腻,脉滑数。

[治法] 清利湿热。

[代表方剂] 白头翁汤(《伤寒论》)。

[药物] 白头翁、黄柏、黄连、秦皮。

3.大肠寒湿 多因平素恣食生冷瓜果,有伤脾胃,脾虚不运,水湿内停,中阳不足而湿从寒化,寒湿内蕴再若饮食不慎,则寒湿壅塞肠中,大肠气机受阻而气滞血瘀,故气血与肠中秽浊之气相搏结而发病。在急性或慢性肠炎、痢疾等病中常见。

[辨证要点] 寒湿滞留肠中,气机阻滞则下痢腹痛、里急后重;寒湿伤于气分则下痢白多赤少或纯为白冻;寒湿中阻运化不及故饮食不香,中脘饱闷,头身困重。舌淡、苔白腻,脉濡缓。

[治法] 温化寒湿,佐以行气散寒。

[代表方剂] 胃苓汤(《丹溪心法》)。

[药物] 猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝、苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。

4.肠痈 肠痈多由于饮食不节、寒湿不适、劳伤过度、跌仆损伤等导致湿热结滞肠内,气血蕴积,聚而成痈。常见于急性阑尾炎、阑尾脓肿、腹腔脓肿等病。

[辨证要点] 肠中湿热结滞则气滞血瘀,络脉不通,故见少腹局部肿痞,疼痛拒按。若肠道血攻肉腐则酿为肠痈。此时可见腹痛腹胀,局部紧急,按之如板。右侧痛甚时,喜屈右膝而卧,大便不通。本证病初多伴发热、畏冷、汗出等症。舌红苔黄,脉数。

[治法] 清热化瘀、解毒散痈。

[代表方剂] 大黄牡丹汤(《金匮要略》)。

[药物] 大黄、桃仁、芒硝、牡丹皮、冬瓜子。

[加减] 大黄牡丹皮汤用于肠痈初期脓未成者。若脓已成,治以薏苡附子败酱散加减。若脓已破溃,并发弥漫性腹膜炎者,应中西医结合治疗。

5.大肠虚寒 大肠虚寒多由过食生冷伤及胃肠,或泄泻日久未愈所致。在慢性肠炎、肠易激综合征、慢性痢疾等病中常见。

[辨证要点] 大肠虚寒失于温煦,故燥化、传导功能失常,导致水谷杂下,腹部绵绵隐痛而喜按,得热痛减,时伴腹鸣,手足不温,大便溏薄,小便清长。舌质淡、苔白滑,脉沉迟无力。

[治法] 温中散寒。

[代表方剂] 附子理中丸(《太平惠民和剂局方》)。

[药物] 附子、人参、干姜、甘草、白术。

五、胆病辨证施治

1.胆经实热 胆经实热多因脾胃运化失常,湿浊内生,湿郁化热致胆腑实热壅滞,肝胆失于疏泄,胆汁排泄障碍所致。常见于急性胆囊炎、胆石症、急性黄疸型肝炎等。

[辨证要点] 肝胆之热失于疏泄致胆汁上泛,而见口苦、呕吐黄水;胃内郁热则食少脘胀、恶心呕吐;肝络失和,胆不疏泄而胁痛;胆汁郁滞,日久结为砂石,可见胸胁满闷作痛,右侧更甚;热耗津液,故发热口渴尿少而黄;胆汁外溢于肌肤,则目黄、身黄为黄疸。常伴有夜寐不安、烦躁易怒。舌红苔黄,脉弦数。

[治法] 清热利胆。

[代表方剂] 大柴胡汤(《金匮要略》)、茵陈蒿汤(《伤寒论》)、胆道排石汤之类。

[药物] 大柴胡汤:柴胡、黄芩、芍药、大黄、枳实、半夏、生姜、大枣。

茵陈蒿汤:茵陈、栀子、大黄。

胆道排石汤为大柴胡汤合茵陈蒿汤的衍化方,为国内总结出的胆石症非手术治疗有效的方剂,已广泛用于治疗胆石症,若配合针刺、硫酸镁、高脂餐等方法,排石率可显著提高。

2.胆气虚寒 多因素体虚弱,七情内伤,以致胆气虚寒,失于条达,引起情志活动异常的病理表现。可在神经衰弱、神经官能症等病见本证。

[辨证要点] 胆气虚,则决断无权,而虚怯易惊,心悸善恐,忧虑不决;气机失于条达,则善叹息。本证多伴神倦、头晕、多梦失眠、脉弦细迟、苔薄滑等胆气虚寒之象。

[治法] 温胆益气、调补肝胆。

[代表方剂] 温胆汤(《三因极一病证方论》)酸枣仁汤(《金匮要略》)。

[药物] 温胆汤:半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、生姜。

酸枣仁汤:酸枣仁、知母、茯苓、川芎、甘草。

(王绪霖　杨　强)

参考文献

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