贲门弛缓做球囊扩张术能维持多久

西医

【定义概述】　贲门失弛缓症(esophageal achalasia)是由于食管胃交界部(esophagogastrie junction,EGJ)神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动,食管下端括约肌(low esophageal sphincter,LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。

【病因病机】　本病可分为原发型和继发型,其中后者由食管癌、胃癌、南美锥虫病以及特发性假性肠梗阻和良性狭窄等引起。原发型病因尚未明确,一般认为本病属于神经源性疾病。而近年的研究提示可能与基因遗传、病毒感染及自身免疫等因素有关。

1.病毒学说 以往研究认为贲门失弛缓症患者的发病可能与病毒感染有关。

2.基因遗传学说 少数贲门失弛缓症患者有家族史,提示这些患者的发病可能与遗传有关。

3.自身免疫学说 有研究表明,部分贲门失弛缓症患者血清中存在抗神经抗体,这种抗体可能与贲门失弛缓症患者食管壁中神经损伤有关。提示自身免疫可能参与了贲门失弛缓症的发病。

另外,由于多数患者发病前有明显精神刺激史,且症状轻重与情绪有关,故精神因素可能参与发病。同时由于本病存在地域差异,提示环境因素也可能与发病有关。

【病理及病理生理】　组织学超微结构及药物学研究,其结果提示失弛缓症的食管已失神经支配,病变位于脑干、迷走神经纤维、Auerbach神经丛及肌内神经纤维,但不能澄清原发病灶在何处,可能是弥漫性神经退行性变或神经毒性物质影响了从脑到肌纤维的所有神经系统。

近年的研究表明,贲门失弛缓症患者的主要病理变化是LES肌间神经丛抑制性神经元的减少。早在20世纪60年代就注意到贲门失弛缓症患者食管胆碱能神经胞体和神经纤维减少。随着对食管生理的深入研究,人们认识到调节LES松弛的主要神经递质是肠血管活性多肽(VIP)和一氧化氮(NO)。

【临床表现】　吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻是贲门失弛缓症的四大主要症状。吞咽困难是本病最常见和最早出现的症状,占80%～95%以上。病初时有时无、或时轻时重。后期则转为持续性。食物反流和呕吐发生率可高达90%。呕吐多在进食后20～30min发生,可将前一餐或隔夜食物呕出。在并发食管炎或食管溃疡时,反流物可含有血液。患者可因食物反流、误吸而引起反复发作的肺炎和气管炎,甚至支气管扩张、肺脓肿或呼吸衰竭。40%～90%的患者有疼痛的症状,疼痛部位多在胸骨后及中上腹。体重减轻与吞咽困难影响食物的摄取有关。病程长者体重减轻、营养不良和维生素缺乏等表现明显,极少数呈恶病质表现。疾病后期,极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、发绀和声音嘶哑等。

【辅助检查】

1.影像学检查 上消化道钡剂X线造影检查见不同程度的食管扩张,食管蠕动减弱,食管末端狭窄呈“鸟嘴”状,狭窄部黏膜光滑,是贲门失弛缓症患者的典型表现。Henderson等将食管扩张分为3级:Ⅰ级(轻度),食管直径小于4cm;Ⅱ级(中度),直径4～6cm;Ⅲ级(重度),直径大于6cm,甚至弯曲呈“S”形(乙状结肠型)。实时吞钡检查尚可定量评估食管排空能力,是一种简单而易于重复的疗效评价工具。CT、MRI及EUS等其他影像学检查可作为上消化道钡剂造影的补充,用于排除炎性或肿瘤等器质性疾病导致的假性失弛缓症。

2.胃镜检查 胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。内镜下贲门失弛缓症表现特点有以下几点。

(1)食管内残留有中到大量的积食,多呈半流质状态,且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽。

(2)食管体部扩张,并有不同程度扭曲变形。

(3)食管壁可呈节段性收缩环,似憩室膨出。

(4)贲门狭窄程度不等,直至完全闭锁不能通过。

应注意的是,早期贲门失弛缓症内镜下可无明显异常表现,有时镜身通过贲门阻力感并不甚明显。

3.食管动力学检测 食管测压仍是诊断贲门失弛缓症的金标准。通常表现为食管平滑肌蠕动消失,LES松弛不全以及往往存在的LES压力显著增高。依据高分辨率食管测压(high-resolution manometry,HRM)结果,贲门失弛缓症可分为3型:Ⅰ型为经典的失弛缓症,表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高;Ⅱ型表现为食管蠕动消失以及全食管压力明显升高;Ⅲ型表现为造成管腔梗阻的食管痉挛(lumen-obliterating esophageal spasm)。该分型可用于手术疗效的判断,Ⅱ型患者疗效最好,而Ⅲ型患者对手术治疗反应最差。

4.食管阻抗检测 因食管壁、食管腔内水分、唾液、胆汁以及胃内容物的阻抗各不相同,故可根据多通道阻抗监测了解食管的运动功能。若腔内阻抗联合食管压力监测,可同时了解食管的收缩和食管传输功能。本病的特征性表现为食管传输不能或紊乱,阻抗基线降低,提示食管蠕动丧失或减少,与腔内液体长期潴留有关。但食管腔内气体滞留可影响食管排空功能的评估,因此尚待进一步研究。

【诊断与鉴别诊断】　本病的诊断可依据病史、典型临床症状、内镜检查、食管钡剂造影、食管动力学检查(食管测压、食管阻抗)等进行确诊。其中内镜检查对排除继发性贲门失弛缓症如恶性肿瘤至关重要。

临床上还需与以下疾病进行鉴别。

1.食管良性狭窄 可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长,咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡剂检查及胃镜可以鉴别。

2.弥漫性食管痉挛 是一种少见的食管运动障碍,可引起咽下困难和胸痛,与贲门失弛缓症及胡桃夹食管等被认为是“食管源性胸痛”的病因之一。其特征为食管中下段出现同步非推进性不协调的持续性强烈收缩,致使食管呈螺旋状或念珠状,故又称“螺旋状食管”或“念珠状食管”。食管钡剂造影检查的典型表现为食管呈节段性收缩。本病的诊断首选食管测压,典型的特征是食管中下段非推进性和反复发作的高振幅、长时间收缩波型。

3.胡桃夹食管 胡桃夹食管是非心源性胸痛中最常见的食管压力异常性疾患,以食管下段剧烈蠕动性收缩和(或)收缩时间延长,引起心绞痛样胸痛发作为特点。也称高压性食管蠕动、超挤压食管及高振幅蠕动食管等。

4.癔球症 为食管神经官能症的一种,多见于青年女性,时有咽部球样异物感,进食时消失,常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变。

5.缺铁性假膜性食管炎 多为女性,除咽下困难外,尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。

6.食管周围器官病变 如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。

【治疗】

1.药物治疗 口服药物包括钙离子拮抗药、硝酸酯类药物、抗胆碱能药物等,其中最常用的是钙离子拮抗药和硝酸酯类药。虽然口服药物在理论上能够显著降低LES压力,使LES松弛,但是调查表明其治疗贲门失弛缓症在临床上应用的疗效甚小,只有个别患者能得到初期改善。另一方面,这些药物引起的不良反应众多,如低血压、头痛、下肢水肿等。因此现口服药物治疗贲门失弛缓症只应用于早期轻度的贲门失弛缓症患者或者拒绝其他治疗方法的患者。

2.内镜治疗

(1)内镜下扩张治疗:其原理是通过外力强行过度扩张,将LES肌纤维延伸拉长,造成部分平滑肌松弛或断裂而失去张力,从而降低食管下端括约肌静息压(lower esophageal sphincter pressure,LESP),改善食管下端括约肌松弛力,达到治疗目的。内镜下扩张治疗主要包括内镜下探条扩张、气囊扩张、特制金属支架置入治疗。

①探条扩张治疗:受扩张器直径限制,食管下段括约肌不能充分扩张,疗效不持久。因此,已很少用于贲门失弛缓症的治疗。目前,此方法多用于手术后吻合口良性狭窄的扩张与气囊扩张前的预扩张。

②气囊扩张治疗:是治疗贲门失弛缓症的一线疗法,强行用外力扩张失弛缓的括约肌,使其部分肌纤维断裂,疗效确切,有效率可达60%～85%。目前最常用的有经内镜通道气囊(TTC气囊)、穿过内镜气囊(TTS气囊)及经过导线气囊(OTW气囊)3种。该技术的优点为微创,无X线辐射,操作简单,单次扩张费用低,近期疗效确切,易被多数医患接受。同时内镜直视下可随时观察扩张过程中食管贲门黏膜有无撕裂及出血,必要时可施行内镜下止血处理,减少了扩张相关性并发症的发生。气囊扩张的关键是扩张器直径的选择(成年人选用直径35mm,儿童及有Heller肌切开术者选用30mm)与正确的操作方法(气囊正好位于痉挛的LES部位,压力100～150k Pa,持续3～5min,放气2～3min,再次充气,共2～3次),其疗效国外报道为60%～85%,国内达到95%以上,但瘢痕体质的患者相对禁忌。研究发现,年龄是影响扩张治疗远期效果的一个因素,小于40岁的患者对单次扩张的应答较差,随访5年其有效率仅有16%,而大于40岁的患者5年有效率可达58%,其原因可能为青年患者贲门括约肌的弹性更好,组织修复能力也比老年患者更强。

该疗法常见并发症有食管局部黏膜的擦伤、撕裂、渗血、胸痛、食管血肿及吸入性肺炎等,严重时可发生上消化道大出血、穿孔,一旦发生穿孔等严重并发症必须早期诊断、早期处理。

③内镜下特制金属支架置入治疗:该方法通过放置支架,扩张食管贲门狭窄段,使食物能够顺利通过,并造成贲门肌层慢性撕裂,从而达到治疗目的。其机制是放置到位的特制记忆合金支架,随患者体温逐步上升到36℃,在此过程中支架逐步扩张,整个支架扩张达预定直径,需12～24h,由于支架是缓慢扩张至预定直径,所以食管贲门区肌撕裂较为规则,疗效较好。支架置入治疗可分为永久性和暂时性2种。永久性金属支架扩张不适合贲门失弛缓症,暂时性贲门支架是由永久性支架改良而成,特制可回收防反流食管支架是近年研制的一种新型支架。Z形双被膜支架无金属骨架的裸露,不易与食管组织粘连,便于回收。另外,支架末端安置有防反流瓣膜,能防止治疗期间的胃食管反流症状。

(2)内镜下肉毒杆菌毒素注射治疗:肉毒杆菌毒素(botulinum neurotoxin,Bo Tx)是由肉毒梭状芽胞杆菌产生的一种外毒素,其作用机制是阻止神经末梢乙酰胆碱的释放,从而使肌肉松弛。关于Bo Tx注射剂量、方法和间隔的时间,目前认为每次注射该药100U,分别于贲门上0.5cm,3、6、9、12点位4个点,每点注射20U,同时应用内镜反转法于贲门下向上将剩余的20U分2点注射至贲门部,并于1个月后重复注射。但是其效用维持时间较短,症状缓解有效率1个月后为80%～90%,6个月后降至60%～70%,1年后有效率仅为53%～54%。需重复注射以维持疗效。目前,内镜下Bo Tx注射治疗优先应用于无法外科手术或球囊扩张治疗,经外科手术或球囊扩张治疗后复发,或者正准备外科手术治疗的术前贲门失弛缓患者。

(3)内镜下微波治疗:该方法利用微波的作用破坏部分LES,使之松弛达到治疗目的。

(4)经口内镜下肌切开术(per-oral endoscopic myotomy,POEM):是指通过经口的内镜,在食管黏膜层与固有肌层之间建立一条隧道,通过该隧道对食管下括约肌进行切开以治疗贲门失弛缓症的手术,是一种治疗贲门失弛缓症的新兴技术,应用于临床不到5年的时间,但因其近期疗效确切且创伤较传统外科治疗小,目前受到广泛关注。POEM手术时,患者一般在气管插管和全身麻醉下进行,术中多采用CO2气体灌注,POEM的手术操作步骤可分为隧道入口的切开、隧道的建立、肌层的切开、隧道入口的闭合等。术中、术后可出现气肿(如纵隔气肿、皮下气肿)、气胸、气腹、出血、感染、消化道瘘等并发症,发现情况应及时完善相关检查,根据病情酌情处理。由于POEM对术者ESD技术水平要求高,目前在全国范围内开展较少,但随着内镜医师技术的提高,POEM可能成为贲门失弛缓症的首选治疗手段。

3.外科手术治疗 贲门失弛缓症的外科手术治疗经历了一个世纪的漫长过程。1913年,Heller首先应用食管贲门部黏膜外肌层切开手术治疗贲门失弛缓症。之后,Heller手术成为外科手术治疗贲门失弛缓症的基本术式。国外研究表明,外科手术治疗贲门失弛缓症有效率达80%～90%。Heller手术要点是暴露病段食管,根据狭窄长度,沿食管纵轴垂直切开食管末端肌层,切开总长度为6～8cm,并在黏膜外剥离被切开的肌层,使达到食管周径的1/2。但传统开放式Heller手术需开胸或者开腹,创伤大,大多患者不易接受,且传统Heller手术后并发胃食管反流情况严重,随着近年来腔镜技术的发展,腔镜下Heller术已逐渐取代传统的开放式Heller术。胸腔镜或腹腔镜下Heller术,特别是联合抗反流措施,创伤小恢复快,手术操作简便,术后病死率低,并发症少,住院时间短,短期疗效较传统Heller术更好。近期国外荟萃分析表明腹腔镜下Heller术联合抗反流措施短期有效率可达90%～94%,是当前治疗贲门失弛缓症的最佳疗法。

【预后】　本病为良性病变,一般预后良好。

【疾病诊治流程】　见图4-2食管贲门失弛缓症诊治流程图。

图4-2　食管贲门失弛缓症诊治流程图

中医

【定义概述】　本病属于中医“噎膈”等范畴。

【病因病机】

1.病因 其病因复杂,主要与七情内伤、饮食不节有关,致使气、痰、瘀交阻,津气耗伤,胃失通降而成。

2.病机 七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝、脾、肾三脏功能失常。脾之功能失调,健运失司,水湿聚而为痰;肝之疏泄失常,则气失调达,可使气滞血瘀或气郁化火;肾阴不足,则不能濡养咽嗌,肾阳虚衰,不能温运脾土,以致气滞、痰阻、血瘀,使食管狭窄,胃失通降,津液干涸失濡而成噎膈。

【病证诊断】

1.病名诊断 目前尚无食管贲门失弛缓症对应固定中医病名。根据主证归属于“噎膈”等范畴。

2.辨证要点

(1)辨虚实:忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻为实;热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥,气虚阳微属虚。

(2)辨标本:本病以正虚为本,夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。

【辨证论治】

1.辨证治疗原则 噎膈本虚标实之证,故当急则治其标、缓则治其本。

初期标实为主,气结、痰浊、瘀血的不同,确立治疗原则,但均需加入滋阴养血润燥之品,后期本虚为主,重在扶正,宜滋阴润燥,温补脾肾,可少佐祛邪之品。

2.分证论治

(1)痰气阻膈

①症状:吞咽时自觉梗噎不舒,胸膈痞闷,甚则疼痛,情志舒畅时减轻,嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥,大便艰涩,形体日渐消瘦,舌红,苔薄腻,脉弦滑。

②病机:肝气郁结,痰湿交阻,胃气上逆。

③治法:开郁化痰,润燥降气。

④方药:启膈散(《医学心悟》)加减。

药物:丹参、郁金、砂仁、沙参、川贝、茯苓、荷叶、杵头糠。

若嗳气呕吐明显者,加旋覆花、代赭石,以增强降逆和胃之力;若泛吐痰涎甚多者,加半夏、陈皮以加强化痰之功;大便不通,加生大黄、莱菔子,通便即止,防止伤阴;若心烦口干,气郁化火者,加山豆根、栀子以增清热解毒之功。

(2)津亏热结

①症状:吞咽梗涩而痛,汤水可下,固体食物难入,食后大部分食物吐出,夹有痰,胸背灼痛,形体消瘦,肌肤枯燥,五心烦热,口干咽燥,渴欲冷饮,五心烦热或潮热盗汗,大便干结,舌质干红,或有裂纹,脉弦细数。

②病机:气郁化火,阴津枯竭,虚火上逆,胃失润降。

③治法:滋养阴液,清热散结。

④方药:沙参麦冬汤(《温病条辨》)或五汁安中饮(验方)加减。

药物:沙参麦冬汤:沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、生白扁豆、甘草。

五汁安中饮:梨汁、藕汁、牛乳、生姜汁、韭汁。

若大便干结,不可妄用通下,可加当归、何首乌、黑芝麻;软坚散结药物选用山豆根、紫草根、徐长卿、蜂房;胃火盛,格拒不入,黄芩、黄连、栀子、竹茹、枇杷叶、芦根、天花粉等降火止吐。

(3)瘀血阻膈

①症状:吞咽梗阻,胸膈疼痛,食不得下,甚则滴水难进,面色暗黑,肌肤甲错,形体消疲,大便坚如羊屎,或吐出物如赤豆汁,或便血,舌质暗,或舌红少津,脉细涩。

②病机:蓄瘀留着,阻滞食管,通降失司,肌肤失养。

③治法:滋阴养血、破结行瘀。

④方药:通幽汤(《兰室秘藏》)加减。

药物:生地黄、熟地黄、当归、桃仁、红花、甘草、升麻。

瘀阻显著者,酌加三七、丹参、赤芍、五灵脂祛瘀通络;牛乳汁润其燥;呕吐痰涎,加莱菔子、生姜汁;气虚加党参、黄芪;气滞血瘀,胸膈胀痛者,或用血府逐瘀汤;服药即吐,难于下咽可先服玉枢丹。

(4)气虚阳微

①症状:长期吞咽受阻,饮食下不,面色白,精神疲惫,形寒气短,面足水肿,泛吐清涎,腹胀便溏,舌淡,苔白,脉细弱。

②病机:脾肾阳虚,中阳衰微,温煦失职,气不化津。

③治法:温补脾肾、益气回阳。

④方药

温脾用补气运脾汤(《统旨方》)加减。

药物:人参、黄芪、白术、茯苓、半夏、陈皮、砂仁、生姜、大枣。可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。

温肾用右归丸(《景岳全书》)加减。

药物:熟地黄、山药、菟丝子、山茱萸、当归、枸杞子、鹿角胶、肉桂、附子、杜仲。

中气下陷,少气懒言,可用补中益气汤(《脾胃论》)加减。

药物:人参、黄芪、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡。

脾虚血亏,心悸气短,可用十全大补汤(《太平惠民和剂局方》)加减。

药物:人参、肉桂、川芎、地黄、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、白芍。

3.其他疗法

(1)针灸疗法:针灸治疗或针药联合治疗同样是治疗食管贲门失弛缓症的重要手段,临床报道针刺对消化道黏膜具有保护作用,可增加黏膜血流量,加快黏膜的修复。同时现代针灸机制研究也表明,针灸可调节幽门括约肌的功能,防止十二指肠内容物的反流。常用穴位:实证用内关、足三里、中脘;虚证用脾俞、胃俞、肾俞、膻中、曲池、合谷、太冲、天枢、关元、三阴交等,以泻法和平补平泻为主。

(2)推拿:可选脾俞、胃俞、三焦俞、关元、气海、中脘等。用推、揉、点、按等手法。

【预防、调护、转归】　情志调摄:保持心情舒畅尤为重要,宜疏导患者,树立积极乐观的心态,及时调节好心情,以利疾病早日康复。

(赵瑞宏　魏瑞芳　许晓艳)