脾胃虚弱消化不良怎么调理

西医

【定义概述】　功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)系指一组无法解释的消化不良的症状群,所表现的餐后饱胀不适、早饱、上腹痛和(或)烧灼感(burning)的症状源于胃十二指肠区域,并排除可能引起上述症状的器质性、系统性和代谢性疾病,症状持续或反复发作至少6个月,近3个月持续发作。

1984年,Thompson提出非溃疡性消化不良;1988年,芝加哥会议仍用这一命名;1991年10月,荷兰会议改称功能性消化不良。功能性消化不良的发病率占以消化不良症状为主的患者的34%以上。

流行病学调查显示,FD是一种全球性多发病、常见病。西方国家FD患者为内科患者总数的2%～3%,占消化系统疾病的20%～40%。国内FD约占胃肠专科门诊患者1/3以上。

【病理及病理生理】

FD的发病机制尚未完全阐明,其病理生理学基础主要包括以下几方面。

1.运动功能障碍 运动功能障碍是FD的主要发病基础,约有40%的FD患者存在胃排空延缓,可能与胃电节律紊乱有关。FD患者近端胃适应性舒张功能受损,顺应性下降,致使餐后胃内食物分布异常,引起餐后饱胀、早饱等。FD患者还存在胃电节律紊乱、胃消化间期移行性运动复合波(MMC)Ⅲ期出现次数减少、Ⅱ期动力减弱及胃十二指肠反流等。

2.内脏高敏感性 FD患者对胃扩张刺激产生不适感的严重程度明显高于健康对照者,提示FD患者存在内脏高敏感。内脏高敏感可解释患者餐后出现的上腹饱胀或疼痛、早饱、体重下降等消化不良症状。

3.胃酸分泌 虽然FD患者基础胃酸分泌在正常范围,但刺激引起的酸分泌增加。

4.幽门螺杆菌(Hp)感染 对Hp感染是否为FD的发病因素尚存在争议,国内学者的共识意见为Hp感染是慢性活动性胃炎的主要病因,有消化不良症状的Hp感染者可归属FD的范畴。

5.精神心理因素 精神心理社会因素是FD发病的重要因素之一,约半数以上FD患者存在精神心理障碍,FD症状的严重程度与抑郁、焦虑及恐惧等有关。

【临床表现】　主要表现为中上腹部不适或腹痛,常有早饱、上腹胀、恶心、呕吐、嗳气、胃灼热或食欲缺乏。起病多缓慢,病程较长,症状可以反复发作,时轻时重,患者多次就诊检查无明显异常发现。有的患者伴有精神心理因素,与情绪波动密切相关。

【实验室检查】

1.胃镜及病理检查 仅见慢性非活动性炎症,上消化道钡剂造影未见明显异常,超声未见肝、胆、胰、脾等脏器有异常改变。

2.动力检查 约有50%的FD患者存在胃动力不足。常用的胃排空检查方法如下。

(1)X线钡条排空试验:在试餐后一定时间观察胃内存留的标志物数。

(2)核素呼气试验:用13 C标记的辛酸及乙酸盐试餐后分别测定T 1/2:即排出50%试餐所需要的时间,及排出百分比,反映胃固相和液相排空状态。

3.胃电图 餐后胃动力减弱或胃电节律紊乱。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

(1)FD的罗马Ⅲ诊断标准:罗马委员会2006年对FD的诊断标准进行了修订(表5-2),该标准的实用性尚需要进一步研究验证。目前仍建议使用该诊断标准。

(2)FD罗马Ⅲ分型:FD患者临床表现个体差异性大,根据FD患者的主要症状特点及其与症状相关的病理生理学机制以及症状的模式将FD分为两个亚型,即餐后不适综合征(postprandual distress syndrome,PDS)和上腹痛综合征(epigastric pain syndrome,EPS)。临床上两个亚型常有重叠,有时可能难以区分。但通过分型对不同亚型的病理生理机制的理解对选择治疗将有一定帮助。在以研究为目的时,应进行较严格的亚型分类。在FD的诊断中,还需注意其与GERD和IBS等其他功能性胃肠病的重叠。

表5-2　功能性消化不良的罗马Ⅲ诊断标准

注:*诊断前症状出现至少6个月,近3个月符合以上诊断标准

2.鉴别诊断

(1)器质性疾病:应与消化性溃疡、胃肿瘤和肝胆胰疾病、全身性疾病等器质性病变相鉴别。

(2)肠易激综合征:以腹痛、大便次数和性状异常为主症的肠易激综合征常易与FD相混淆。

(3)胃食管反流病:以往将有反酸、胃灼热症状而胃镜检查未见有反流性食管炎者,列为反流型FD,现已将这部分归为内镜检查阴性的胃食管反流病。

因此,需详细询问病史以了解患者的症状类型,判断症状的来源和性质。同时要特别注意了解对药物的治疗反应,有无精神刺激、抑郁、焦虑,是否服用非甾体抗炎药等。体格检查要系统全面,FD患者体检常无阳性发现,但要特别注意营养状态,腹部压痛的部位和范围,肝脾有无增大。

【治疗】

1.病情解释 对无吞咽困难、呕血、黑粪、消瘦等报警症状、年龄在45-50岁以下的消化不良患者可采取经验治疗。内镜检查是确诊器质性或功能性消化不良的最好方法。内镜的检查结果对向患者解释病情非常有用,通过消除顾虑和耐心解释即可达到改善症状的效果。

2.一般治疗 建立良好的生活习惯,避免烟、酒及服用非甾体抗炎药,避免刺激性食物,不吃辛辣、肥腻冷硬食物,避免浓茶、咖啡,建议低脂肪及少食多餐。使患者保持心情舒畅,消除患者顾虑与紧张情绪,增强战胜疾病的信心,抗精神及心理治疗能明显缓解患者症状。

3.药物治疗

(1)抑酸药:目前广泛应用于FD的治疗,主要适用于上腹痛综合征的患者。H 2受体拮抗药,如雷尼替丁、法莫替丁;质子泵抑制药,如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑。

(2)抗酸药:疗效不如抑酸药,对合并慢性胃炎者可适用。如氢氧化铝、铝碳酸镁等。

(3)促动力药:主要适用于餐后不适综合征的患者,促动力药可明显改善上腹饱胀、早饱等。多巴胺受体拮抗药:甲氧氯普胺、多潘立酮等;多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制的双重作用的伊托必利;5-HT 4受体激动药:莫沙必利等。

(4)胃肠动力调节药:马来酸曲美布汀为作用于胃肠道平滑肌上钾、钙离子通道及平滑肌神经受体的胃肠动力调节药,能够双向调节胃肠运动。

(5)根除幽门螺杆菌治疗:幽门螺杆菌感染与FD的关系目前尚存在争议,国内外学者的意见不完全一致。对合并幽门螺杆菌感染的FD患者如应用抑酸药、促动力药治疗无效,建议向患者充分解释根除治疗的利弊,征得患者同意后给予根除幽门螺杆菌感染治疗。

(6)助消化药:消化酶和微生态制剂可作为治疗消化不良的辅助用药。复方消化酶和益生菌制剂可改善与进餐相关的腹胀、食欲缺乏等症状。

(7)精神心理治疗:FD的发生与抑郁、焦虑、神经质等精神心理障碍有关,抗焦虑、抑郁药对FD有一定疗效。对抑酸药和促动力药治疗无效、且伴有明显精神心理障碍的患者可选择三环类抗抑郁药或5-HT 4再摄取抑制药(SSRI);除药物治疗外,行为治疗、认知治疗和心理干预等可能对这类患者也有益。

(8)胃电刺激治疗:可改善患者的症状,可能对传入神经有作用。

【预后】　FD病情反复,但预后一般良好。

【疾病诊治流程】　功能性消化不良的诊治流程详见图5-3。

中医

【定义概述】　归属于“痞满”“胃痛”“呃逆”“呕吐”等范畴。因其多以上腹胀满不舒为主症,临床多将其归属于“痞满”范畴。胃痞在《内经》称为痞、满、痞满、痞塞等,如《素问·异法方宜论》的“脏寒生满病”,《素问·五常政大论》的“备化之纪……其病痞”,以及“卑监之纪……其病留满痞塞”等都是这方面的论述。《伤寒论》对本病证的理法方药论述颇详,如谓“但满而不痛者,此为痞”;“痞者,塞也。言腑脏痞塞不宣通也。”病机有营卫不和,阴阳隔绝,血气壅塞,不得宣通。

图5-3　功能性消化不良的诊治流程

【病因病机】

1.病因 脾胃同居中焦,脾主升清,胃主降浊,共司水谷的纳运和吸收,清升浊降,纳运如常,则胃气调畅。若因表邪内陷入里,饮食不节,痰湿阻滞,情志失调,或脾胃虚弱等各种原因导致脾胃损伤,升降失司,胃气壅塞,即可发生痞满。

2.病机 胃痞的病位在胃,与肝脾有密切关系。基本病机为脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞。

胃痞的病机有虚实之分,实即实邪内阻,包括外邪入里,饮食停滞,痰湿阻滞,肝郁气滞等;虚即中虚不运,责之脾胃虚弱。实邪之所以内阻,多与中虚不运,升降无力有关;反之,中焦转运无力,最易招致实邪的侵扰,两者常常互为因果。另外,各种病邪之间,各种病机之间,亦可互相影响,互相转化,形成虚实互见,寒热错杂的病理变化,为痞证的病机特点。

【病证诊断】

1.病名诊断 以餐后饱胀不适、早饱为主要症状者应归属于中医“胃痞”范畴,以上腹痛、上腹烧灼感为主症者应归属于中医“胃痛”范畴。

2.辨证要点

(1)辨虚实:外邪所犯,食滞内停,痰湿中阻,湿热内蕴,气机失调等所成之痞皆为邪,邪皆为实痞;脾胃气虚无力运化,或胃阴不足失于濡养所致之痞则属虚痞。

(2)辨寒热:痞满绵绵,得热则减,口淡不渴或渴不欲饮,舌淡苔白,脉沉迟或沉涩者属寒;而痞满势急,口渴喜冷,舌红苔黄,脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼杂。

【辨证论治】

1.辨证治疗原则 基本病机为中焦不利,脾胃升降失宜。治疗以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。实者泻之,虚则补之。扶正重在健脾益胃、补中益气,或养阴益胃。祛邪则视具体证候,分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。

2.分证论治

(1)肝胃不和证

①症状:上腹部胀满,攻撑作痛,嗳气频繁,每因情志因素而症作,苔多薄白,脉弦。平素情绪抑郁或易怒。

②病机:肝气犯胃,胃气郁滞。

③治法:疏肝理气,和胃降逆。

④方药:柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。

药物:柴胡、白芍、香附、陈皮、枳壳、川芎、炙甘草。

若气郁明显,胀满较甚者,加郁金、厚朴,或用五磨饮子加减以理气导滞消胀;郁而化火,口苦而干者,可加黄连、黄芩泻火解郁;嗳气甚者,加竹茹和胃降气。

常用中成药:四磨饮、胃苏冲剂、气滞胃痛冲剂。

(2)脾胃湿热证

①症状:上腹部痞满,或有烧灼样痛,泛酸嘈杂,厌食嗳气,口干口苦或口中黏腻,舌红,苔腻或黄腻,脉弦滑。

②病机:湿热内蕴,困阻脾胃,气机不利。

③治法:清热化湿,理气和胃。

④方药:三仁汤(《温病条辨》)加减。

药物:杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶、半夏、厚朴。

若纳呆不食,加鸡内金、谷芽、麦芽以开胃导滞;若嘈杂不舒者,可合用左金丸;便溏者,加白扁豆、陈皮以化湿和胃。

常用中成药:肠胃康。

(3)饮食积滞证

①症状:上腹部胀痛,嗳腐厌食,吞酸,或呕吐不消化食物,呕吐或矢气后痛减,或大便不爽,苔厚腻,脉滑。

②病机:饮食停滞,胃腑失和,气机壅塞。

③治法:消食导滞,和胃降逆。

④方药:保和丸(《丹溪心法》)加减。

药物:半夏、陈皮、山楂、神曲、茯苓、连翘、莱菔子。

若食积化热,大便秘结者,加大黄通腑消胀,或用枳实导滞丸推荡积滞,清利湿热;兼脾虚便溏者,加白术、白扁豆等健脾助运,化湿和中,或用枳实消痞丸消除痞满,健脾和胃。

常用中成药:加味保和丸、王氏保赤丸、健胃消食片。

(4)脾胃虚弱证

①症状:上腹部隐痛,空腹亦甚,食欲缺乏,脘胀不适,神疲乏力,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。

②病机:脾胃虚弱,健运失职,升降失司。

③治法:温中健脾,益气和胃。

④方药:香砂六君子汤(《古今名医方论》)加减。

药物:党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁。

若脘腹胀满较重,可加枳壳、木香、厚朴以理气运脾;纳呆厌食者,加砂仁、神曲等理气开胃。

常用中成药:香砂六君丸、人参健脾丸、参苓白术丸。

(5)寒热错杂证

①症状:上腹部痞闷,嘈杂反酸,口干口苦,肢冷便溏,嗳气纳呆,舌淡苔薄白,脉弦数。

②病机:寒热错杂,气机不利。

③治法:清热散寒,调中和胃。

④方药:半夏泻心汤(《伤寒论》)加减。

药物:黄连、黄芩、干姜、半夏、党参、甘草、大枣。

若便溏者,加白扁豆、陈皮以化湿和胃;嘈杂不舒者,可合用左金丸;纳呆不食者,加鸡内金、谷芽、麦芽以开胃导滞。

常用中成药:荆花胃康胶囊。

(6)脾胃虚寒

①症状:上腹部隐痛或痞满,绵绵不休,喜暖喜按,空腹痛甚,得食则缓,泛吐清水,神疲乏力,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。

②病机:脾胃虚寒,失于温养。

③治法:温中健脾,和胃止痛。

④方药:黄芪建中汤(《金匮要略》)加减。

药物:饴糖、黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草。

若泛吐清水较多,加半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮;四肢不温,阳虚明显者,加附子、干姜温胃助阳,或合理中丸以温胃健脾。

常用中成药:香砂养胃丸、温胃舒胶囊。

(7)痰湿中阻

①症状:脘腹痞满,闷塞不舒,胸膈满闷,头晕目眩,头重如裹,身体肢倦,恶心呕吐,口淡不渴,舌体胖大,边有齿痕,苔白腻,脉沉滑。

②病机:痰浊阻滞,脾失健运,气机不和。

③治法:除湿化痰,理气宽中。

④方药:二陈汤(《太平惠民和剂局方》)合平胃散(《太平惠民和剂局方》)加减。

药物:清半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。

若痰湿盛而胀满甚者,可加枳实、紫苏梗、桔梗等,或合用半夏厚朴汤以加强化痰理气;气逆不降,嗳气不止者,加旋覆花、代赭石、枳实、沉香等;痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者,改用黄连温胆汤。

常用中成药:香砂养胃丸、温胃舒胶囊。

(8)胃阴不足证

①症状:上腹部隐隐作痛,或有烧灼感,饥而不欲食,嘈杂,口燥咽干,大便干结,舌红少津,无苔或花剥苔,脉细数。

②病机:胃阴亏虚,胃失濡养,和降失司。

③治法:滋阴益胃,和胃健脾。

④方药:沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。

药物:沙参、麦冬、玉竹、炙甘草、冬桑叶、生白扁豆、天花粉。

若津伤较重者,可加石斛等以加强生津;便秘者,加火麻仁、玄参润肠通便;食滞者,加谷芽、麦芽等消食导滞。

常用中成药:养胃舒胶囊。

3.其他疗法

(1)针灸疗法:常分虚实进行辨证取穴。实证常取足厥阴肝经、足阳明胃经穴位为主,以毫针刺,采用泻法,常取足三里、天枢、中脘、内关、期门、阳陵泉等。虚证常取背俞穴、任脉、足太阴脾经、足阳明胃经穴为主,毫针刺,采用补法,常用脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、气海等,并配合灸法。

(2)推拿治疗:辨证使用不同手法配合相关穴位,调节脾胃功能。按摩手法常用揉、捏法等。

(3)外治疗法:辨证选择温阳散寒、理气和胃、健脾益气等中药穴位敷贴或熏洗治疗。

根据病情需要,可选择有明确疗效的治疗方法,如音乐疗法、心理治疗、中药离子导入疗法、中频电疗等。

【预防、调护、转归】　节制饮食,饮食宜清淡,忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品;精神调摄,保持乐观开朗,心情舒畅;慎起居,适寒温,防六淫,注意腹部保暖;适当参加体育锻炼,增强体质;病情易于反复,但预后良好。

(陈　婕　周正华)