嗜酸细胞性胃肠炎

西医

【定义概述】　嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis)是一种少见的胃肠道疾病,病理以大量嗜酸性粒细胞浸润消化道壁为特征。发病部位以胃和小肠常见,结肠少见,若累及结肠以盲肠和升结肠较多,也可以累及腹膜,甚至食管、肝胆系统等。通常伴或不伴外周血中嗜酸性粒细胞数量的增加。

【病因病机】　本病病因及发病机制尚不清楚,由于病变组织中大量嗜酸细胞(EC)浸润,80%病例周围血EC增多,50%病例有个人或家族变态反应史,一般认为是由外源性或内源性过敏原引起的变态反应所致。近半数患者有个人或家庭有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹或荨麻疹等病史;部分患者的症状可由某些食物(如牛奶、蛋类、羊肉、海虾)或某些药物(如磺胺、呋喃唑酮和吲哚美辛等)诱发,某些患者摄入某些特殊食物(如牛奶、海虾等)后,血中IgE水平增高,并伴有相应的症状,因而认为本病可能与食物过敏有关。而血清IgG、Ig A增高,C3补体下降,说明有免疫反应参与。

【病理及病理生理】　嗜酸性胃肠炎以组织中嗜酸性粒细胞浸润为特征,通常认为本病是继发于某种不明原因的抗原和变态反应综合征。一般认为是由于嗜酸性粒细胞脱颗粒,释放各种分解酶,造成组织损伤。

1970年,Klein等人指出EG并非是一种单一致敏因子导致的疾病过程,并推断该病可能会由于摄入不同的食物而不断加剧、恶化。Min等人报道嗜酸性粒细胞质粒中含有细胞毒性物质,主要是碱性蛋白、阳性嗜酸性蛋白以及神经毒素,这些物质能诱导组织损伤。Hogan等建立了嗜酸细胞相关性胃肠疾病的鼠类模型,模拟EG患者的病理及病生理过程,发现嗜酸细胞在EG的发病中起着核心的作用。嗜酸细胞可以通过释放主要碱性蛋白(MBP)等细胞内物质来加快局部肠神经轴索的坏死,使胆碱受体(M2)功能失调,从而减少胃动力,减慢胃的排空,造成营养不良等表现。发现嗜酸细胞活化趋化因子-1和IL-25都是嗜酸细胞的重要趋化因子,嗜酸细胞活化趋化因子-1使组织中浸润的嗜酸细胞增多,而IL-25使外周血中的嗜酸细胞增多。其他相关的致病因素包括:白三烯、前列腺素、血小板激活因子、肿瘤坏死因子α。还有血清IL-3、IL-4、IL-5、IL-2可溶性受体、巨噬细胞集落刺激因子浓度的升高。

【临床表现】　Klein等根据嗜酸性粒细胞在消化道壁内浸润的部位,将EG分为3型:①黏膜型:黏膜内大量嗜酸性粒细胞浸润,伴明显的上皮细胞异常,肠绒毛可完全消失,导致失血、缺铁、吸收不良和蛋白丢失等;②肌型:浸润以肌层为主,胃肠壁增厚,呈结节状,导致狭窄与梗阻;③浆膜型:浸润以浆膜为主,浆膜增厚,并可累及肠系膜淋巴结,有腹水形成。

嗜酸细胞性胃肠炎的临床表现多样,无特异性,包括腹痛、腹泻、腹胀、恶心呕吐、体重下降、低热等,与其分型有关。黏膜型的患者通常由于蛋白丢失性胃肠病而出现低蛋白血症,由于胃肠道出血而导致贫血,由于慢性小肠营养吸收不良而出现体重下降。肌层型患者表现为肠梗阻。浆膜下层型患者主要表现为含有大量嗜酸性粒细胞的腹水。

患有嗜酸细胞性大肠炎,病变侵及左半结肠者,可因肠套叠而出现肠梗阻症状。还可出现类似肿瘤的症状,混淆临床医生的诊断,进而施行不必要的手术。进来的报道指出,嗜酸性食管炎可能是嗜酸性胃肠炎的另一种表现形式,有吞咽困难的症状。这些症状需与胃反流性疾病相鉴别。

还有一些报道指出,EG患者尚会出现胆管炎、胆胰管阻塞,甚至急性胰腺炎等症状。EG患者还可有肠外表现,与支气管哮喘同时发作。

【实验室及辅助检查】

1.实验室检查

(1)血液检查:80%的患者有外周血嗜酸性粒细胞增多,黏膜和黏膜下层病变和肌层病变为主的患者嗜酸性粒细胞数量可达(1～2)×109/L,浆细胞病变为主时,可达8×109/L。还可有缺铁性贫血,血清白蛋白降低,血Ig E增高,血沉增快等。

(2)粪便检查:嗜酸细胞性胃肠炎粪便检查的意义是除外肠道寄生虫感染,有的可见到夏科-雷登(Charcot-Leyden)结晶,便常规检查潜血呈阳性,有些患者有轻中度脂肪泻。Cr标记白蛋白增加,α-抗胰蛋白酶清除率增加,D-木糖吸收试验异常。

2.其他辅助检查

(1)X线检查:嗜酸细胞性胃肠炎缺乏特异性,X线钡剂可见黏膜水肿,皱襞增宽,呈结节样充盈缺损,胃肠壁增厚,腔狭窄及梗阻。

(2)CT检查:可发现胃肠壁增厚,肠系膜淋巴结肿大或腹水。

(3)内镜检查及活检:适用于黏膜和黏膜下层病变为主的嗜酸细胞性胃肠炎。镜下可见黏膜皱襞粗大、充血、水肿、溃疡或结节,活检从病理上证实有大量嗜酸粒细胞浸润,对确诊有价值。但活检组织对于肌层和浆膜层受累为主的患者价值不大,有时需经手术病理证实。

(4)腹腔穿刺:腹水患者必须行诊断性腹腔穿刺,腹水为渗出性,内含大量嗜酸性粒细胞,必须做腹水涂片染色,以区别嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。

(5)腹腔镜检查:腹腔镜下缺乏特异性表现,轻者仅有腹膜充血,重者可类似于腹膜转移癌。腹腔镜检查的意义在于进行腹腔组织活检,得到病理诊断。

(6)手术探查:对于怀疑嗜酸细胞性胃肠炎者,一般不行剖腹探查术来证实,但当有肠梗阻或幽门梗阻,或怀疑肿瘤时需进行手术。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断 EG尚缺乏统一的诊断标准,主要根据临床表现、血象、放射学和内镜加病理活检的结果作出诊断。目前应用较广的是Talley标准,具体如下。

(1)有胃肠道症状。

(2)食管到结肠消化道活组织检查有1个或者1个以上的部位的嗜酸性粒细胞浸润,或者特征性的影像学发现并有外周嗜酸性细胞升高。

(3)无消化道外的其他组织的嗜酸性粒细胞浸润且无寄生虫感染。

最近的研究发现,外周血嗜酸细胞升高不作为必需的诊断标准。因为约有20%(有时接近40%)的患者无嗜酸性粒细胞增多。而且更重要的是,外周组织嗜酸性粒细胞增高的量度与嗜酸性粒细胞浸润程度以及上皮损伤程度无关。

2.鉴别诊断 由于本病症状的非特异性以及其他疾病亦可有嗜酸性细胞增高造成的组织损伤。EG需与临床表现相近的其他相应疾病进行鉴别诊断。

(1)肠道寄生虫感染:周围血嗜酸粒细胞增多可见于钩虫、蛔虫、旋毛虫、华支睾吸虫、包虫、肠绦虫、囊类圆线虫所致的寄生虫病,各有其临床表现,外周血嗜酸性粒细胞绝对值明显升高,通过反复检查粪便卵不难鉴别。

(2)胃肠道癌肿与恶性淋巴瘤:也可有周围血嗜酸性粒细胞增高,但属继发性,应有癌肿与淋巴瘤的其他表现。

(3)嗜酸性肉芽肿:主要发生于胃和大肠、小肠,呈局限性肿块,病理组织检查为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中。过敏史少见,周围血中白细胞数及嗜酸性粒细胞常不增加。病理学特点为黏膜下层的结节或息肉内有不同程度的嗜酸性粒细胞浸润。

(4)嗜酸性粒细胞增多症(HES):HES除周围血嗜酸性粒细胞增高外,病变不仅累及肠道,还广泛累及其他实质器官,如脑、心、肺、肾等,其病程短、预后差,常在短期内死亡。Hardy和Anderson提出诊断标准为外周血中嗜酸性粒细胞计数150×109/L,持续半年以上,缺乏明确病因;伴有多器官受累的相应症状和体征,累及心、肺、中枢神经系统、皮肤、肌肉等。

(5)过敏性紫癜(腹型、Henoch型):除伴有一系列消化道症状及体征外,多伴随皮肤紫癜。实验室检查可有半数以上的毛细血管脆性试验阳性,BT可延长,毛细血管镜检查有助于诊断。

【治疗】　本病的治疗原则是避免接触过敏源,抑制变态反应和稳定肥大细胞,达到缓解症状,清除病变的目的。

1.内科治疗

(1)饮食的控制:对于确定的或可疑的过敏食物或药物应立即停止使用。没有食物和药物过敏史者,可采取序贯法逐个排除可能引起致敏的食物,诸如牛奶(特别在儿童)、蛋类、肉类、海虾、麦胶制品以及敏感的药物。许多患者在从饮食中排除有关致病食物或药物后,腹部疼痛和腹泻迅速缓解,特别是以黏膜病变为主的患者,效果更明显。

(2)糖皮质激素的应用:激素对本病有良好的疗效,多数病例在用药后1～2周症状即改善,表现为腹部痉挛性疼痛迅速消除,腹泻减轻和消失,外周血嗜酸性粒细胞降至正常水平。以腹水为主要表现的浆膜型患者在激素应用后7～10d腹水完全消失,远期疗效也甚好。个别病例激素治疗不能完全消除症状,加用硫唑嘌呤常有良好疗效(每日50～100mg)。一般应用泼尼松(强的松)20～40mg/d,口服,连用7～14d作为1个疗程。也可应用相当剂量的地塞米松。

(3)色甘酸钠的应用:色甘酸钠系肥大细胞膜稳定剂,可稳定肥大细胞膜,抑制其脱颗粒反应,防止组胺、慢反应物质和缓激肽等介质的释放而发挥其抗过敏作用。

2.外科手术治疗 病变局限、以肌层浸润为主的患者,常有幽门梗阻或小肠梗阻,可考虑行胃次全切除或肠段切除或胃肠吻合术。术后如仍有症状或嗜酸粒细胞升高者,尚可应用小剂量泼尼松,5mg或2.5mg/d口服,维持治疗一段时间。

【预后】　本病是一种自限性变态反应性疾病,虽可反复发作,但长期随访未见恶变,多数预后良好。

【疾病诊治流程】　嗜酸细胞性胃肠炎的诊治流程详见图6-3。

图6-3　嗜酸细胞性胃肠炎的诊治流程

中医

【定义概述】　本病属“胃痛”“腹痛”“泄泻”“呕吐”等病证范畴。病位在胃肠,与肝、脾关系密切,亦可影响至肺。胃痛是由于胃气阻滞,胃络瘀阻,胃失所养,不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。呕吐是由于胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌,自口而出为临床特征的一种病证。

【病因病机】

1.饮食伤胃 胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节,损伤脾胃,饮食停滞,致使胃气失和,胃中气机阻滞,不通则痛。

2.肝气犯胃 《杂病源流犀烛·胃病源流》谓:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚。”肝郁日久,又可化火生热,邪热犯胃,导致肝胃郁热而痛。若肝失疏泄,气机不畅,血行瘀滞,又可形成血瘀,兼见瘀血胃痛。

3.脾胃虚弱 若素体不足,或劳倦过度,或饮食所伤,或过服寒凉药物,或久病脾胃受损,均可引起脾胃虚弱,中焦虚寒,致使胃失温养,发生胃痛。

4.气滞血瘀 若气滞日久,血行瘀滞,或久痛入络,胃络受阻,或胃出血后,离经之血未除,以致瘀血内停,胃络阻滞不通,均可引起瘀血胃痛。

【辨证论治】

1.辨证要点

(1)辨寒热:寒证胃痛多见胃脘冷痛,因饮冷受寒而发作或加重,得热则痛减,遇寒则痛增,伴有面色白,口和不渴,舌淡,苔白等症;热证胃痛多见胃脘灼热疼痛,进食辛辣燥热食物易于诱发或加重,喜冷恶热,胃脘得凉则舒,伴有口干口渴,大便干结,舌红,苔黄少津,脉数等症。

(2)辨虚实:虚证胃痛多见于久病体虚者,其胃痛隐隐,痛势徐缓而无定处,或摸之莫得其所,时作时止,痛而不胀或胀而时减,饥饿或过劳时易诱发疼痛或致疼痛加重,揉按或得食则疼痛减轻,伴有食少乏力,脉虚等症;实证胃痛多见于新病体壮者,其胃痛兼胀,表现胀痛、刺痛,痛势急剧而拒按,痛有定处,食后痛甚,伴有大便秘结,脉实等症。

(3)辨气血:初痛在气,久痛在血。胃痛且胀,以胀为主,痛无定处,时痛时止,常由情志不舒引起,伴胸脘痞满,喜叹息,得嗳气或矢气则痛减者,多属气分;胃痛久延不愈,其痛如刺如锥,持续不解,痛有定处,痛而拒按,伴食后痛增,舌质紫暗,舌下脉络紫暗纡曲者,多属血分。

2.分证论治

(1)寒邪客胃

①症状:胃痛暴作,甚则拘急作痛,得热痛减,遇寒痛增,口淡不渴,或喜热饮,苔薄白,脉弦紧。

②病机:寒邪伤中,气机凝滞,胃络不和。

③治法:温胃散寒,理气止痛。

④方药:良附丸(《良方集腋》)加减。

药物:高良姜、香附。

胃脘突然拘急掣痛拒按,甚则隆起如拳状者,可加吴茱萸、干姜、丁香、桂枝;气滞重者,可加木香、陈皮;若郁久化热,寒热错杂者,可用半夏泻心汤,若见寒热身痛等表寒证者,可加紫苏、生姜,或加香苏散疏风散寒,行气止痛。

(2)饮食停滞

①症状:暴饮暴食后,胃脘疼痛,胀满不消,疼痛拒按,得食更甚,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛减,不思饮食或厌食,大便不爽,得矢气及便后稍舒,舌苔厚腻,脉滑有力。

②病机:运化失职,食滞内生,胃气失和。

③治法:消食导滞,和胃止痛。

④方药:保和丸(《丹溪心法》)加减。

药物:山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子。

若脘腹胀甚者,可加枳实、厚朴、槟榔行气消滞;若食积化热者,可加黄芩、黄连清热泻火;若大便秘结,可合用小承气汤;若胃痛急剧而拒按,大便秘结,苔黄燥者,为食积化热成燥,可合用大承气汤通腑泄热,荡积导滞。

(3)肝气犯胃

①症状:胃脘胀满,攻撑作痛,脘痛连胁,胸闷嗳气,喜长叹息,大便不畅,得嗳气、矢气则舒,遇烦恼郁怒则痛作或痛甚,苔薄白,脉弦。

②病机:肝失疏泄,克脾犯胃,胃气失调。

③治法:疏肝理气,和胃止痛。

④方药:柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。

药物:柴胡、陈皮、枳壳、芍药、炙甘草、香附、川芎。

若胀重可加青皮、郁金、木香助理气解郁之功;若痛甚者,可加川楝子、延胡索理气止痛;嗳气频作者,可加半夏、旋覆花,亦可用沉香降气散降气解郁。

(4)脾胃湿热

①症状:胃脘灼热疼痛,嘈杂泛酸,口干口苦,渴不欲饮,口甜黏浊,食甜食则反酸,纳呆恶心,身重肢倦,小便色黄,大便不畅,舌苔黄腻,脉象滑数。

②病机:湿邪内停,久郁化热,困阻中焦。

③治法:清热化湿,理气和中。

④方药:清中汤(《医学统旨》)加减。

药物:黄连、栀子、半夏、茯苓、陈皮、白豆蔻、甘草。

热盛便秘者,加金银花、蒲公英、大黄、枳实;气滞腹胀者,加厚朴、大腹皮;若寒热互结,干噫食臭,心下痞硬,可用半夏泻心汤加减。

(5)脾胃虚寒

①症状:胃痛隐隐,绵绵不休,冷痛不适,喜温喜按,空腹痛甚,得食则缓,劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加重,泛吐清水,食少,神疲乏力,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。

②病机:脾阳不足,中焦虚寒,胃络失养。

③治法:温中健脾,和胃止痛。

④方药:黄芪建中汤(《金匮要略》)加减。

药物:黄芪、桂枝、芍药、炙甘草、饴糖、大枣、生姜。

泛吐清水较重者,可加干姜、吴茱萸、半夏、茯苓等温胃化饮;如寒盛者可用附子理中汤,或大建中汤温中散寒;若脾虚湿盛者,可合二陈汤;若兼见腰膝酸软,头晕目眩,形寒肢冷等肾阳虚证者,可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅,或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。

【预防、调护、转归】　对胃脘痛患者,要重视生活调摄,尤其是饮食与精神方面的调摄。饮食以少食多餐,营养丰富,清淡易消化为原则,不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物,切忌粗硬饮食,暴饮暴食,或饥饱无常;应保持精神愉快,避免忧思恼怒及情绪紧张;注意劳逸结合,避免劳累,病情较重时,需适当休息,这样可减轻胃痛和减少胃痛发作,进而达到预防胃痛的目的。

(姚　鹏　赵瑞宏　刘向津)