便秘腹泻交替排便少腹痛

西医

【定义概述】　肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病,该病缺乏可解释症状的形态学和生化学异常。其发病可能与肠动力及内脏感知异常有关。IBS的症状常与其他功能性胃肠病,如功能性消化不良的症状有重叠。

【病因病机】　IBS的病因和发病机制尚不十分清楚。现有研究结果显示IBS的发病与下列因素有关。

1.胃肠道动力异常 部分腹泻型IBS表现为胃肠通过时间缩短、结肠收缩增强等肠道动力亢进,而部分便秘型IBS则可存在肠道动力不足表现。

2.内脏敏感性增高 直肠气囊扩张试验表明IBS患者痛阈下降,对直肠扩张等机械性刺激敏感性增高。

3.中枢神经系统感知异常 功能性磁共振(fMRI)研究表明,IBS患者对直肠气囊扩张刺激所引起大脑反应区与正常人有所不同,且腹泻型IBS与便秘型IBS之间的大脑反应区也有所不同。

4.脑-肠轴调节异常 中枢神经系统对肠道传入信号的处理及对肠神经系统的调节异常可能与IBS的症状有关。

5.肠道感染与炎症反应 有研究表明肠道急性细菌感染后部分患者发展为IBS,肠道感染引起的黏膜炎症反应、通透性增加及免疫功能激活与IBS发病的关系值得进一步研究。

6.精神心理异常 部分IBS患者存在焦虑、紧张、抑郁、失眠等精神心理异常,精神心理应激也可诱发或加重IBS症状,说明精神心理因素与IBS有密切的关系。

【临床表现】

1.腹痛或腹部不适感 疼痛性质多样、程度各异,多见于左下腹部,可伴腹胀,进餐后出现,排便后缓解。

2.排便异常 排便次数每周<3次,或每天>3次。性状为稀便、水样便或干硬便,可带黏液,排便费力或不尽感,也可表现为便秘腹泻交替。

3.肠外症状 可有上消化道症状如烧心(胃灼热)、早饱、恶心、呕吐等,也可有其他系统症状如疲乏、背痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急、性功能障碍等。起病缓慢,间歇性发作,不具有特异性,症状的出现或加重常与精神因素或应激状态有关,白天明显,夜间睡眠后减轻。

【临床类型】

1.腹泻型(IBS-D) 至少25%的排便为糊状粪或水样粪,且硬粪或干球粪<25%的排便。

2.便秘型(IBS-C) 至少25%的排便为硬粪或干球粪,且糊状粪或水样粪<25%的排便。

3.混合型(IBS-M) 至少25%的排便为硬粪或干球粪,且至少25%的排便为糊状粪或水样粪。

4.不定型(IBS-U) 粪便性状不符合以上各型标准。

【诊断标准】

1.临床诊断 最近3个月内,每月至少3d出现反复发作的腹痛或腹部不适,并具有下述各项中的2项或2项以上:①排便后症状改善;②发作时伴排便频率的改变;③发作时伴粪便性状的改变。

2.检查指标(用于排除器质性病变) ①一般情况良好,系统检查仅发现腹部压痛;②血、尿、便常规及细菌培养,便潜血阴性;③肝、胆、胰腺、肾功能、血糖及超声检查正常;④甲状腺功能测定正常;⑤X线钡剂灌肠造影及肠镜检查无阳性发现或结肠有激惹征象。

【治疗】

1.建立良好的医患关系 对患者进行健康宣教、安慰和建立良好的医患关系是有效、经济的治疗方法,也是所有治疗方法得以有效实施的基础。

2.饮食治疗 一般应避免过量的脂肪及刺激性食物如咖啡、浓茶、酒精等及产气食物如大豆、豆制品等的摄取,对某些食物不耐受明显者,必须禁食该食物。关于饮食中纤维素含量问题,应根据病情需要和个体反应情况来确定。

3.药物治疗 常用药物包括以下几种。

(1)解痉药:抗胆碱能药如阿托品、普鲁苯辛、东莨菪碱等能改善腹痛等症状,但应注意不良反应。目前使用较普遍的为选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗药如匹维溴铵、奥替溴铵等,或离子通道调节药马来酸曲美布汀,均具有一定的疗效及较好的安全性。

(2)止泻药:轻症者可选用吸附剂,如双八面体蒙脱石等。洛哌丁胺或复方地芬诺酯等可改善腹泻,但需注意便秘、腹胀等不良反应。

(3)导泻药:便秘可使用导泻药,一般主张使用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积性泻药如欧车前制剂或甲基纤维素,渗透性轻泻剂如聚乙二醇(PEG4000)、乳果糖或山梨醇。

(4)肠道动力感觉调节药:5-HT 3受体拮抗药阿洛司琼可改善严重IBS-D患者的腹痛及减少大便次数,但可引起缺血性结肠炎等严重不良反应,临床应用时应注意。5-HT 4受体部分激动药替加色罗因心血管不良反应目前已暂停使用。

(5)益生菌:益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物群生态平衡而发挥生理作用的微生物制剂,对改善IBS多种症状具有一定疗效。

(6)抗抑郁药:对腹痛症状重而上述治疗无效,尤其对伴有较明显精神症状者可试用。

4.心理和行为治疗 症状严重而顽固,经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗。包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。

【疾病诊治流程】　肠易激综合征的诊疗流程详见图7-6。

中医

【定义概述】　散见于“腹痛”“泄泻”“便秘”等文献中,与“郁证”有一定关系,肝失条达是IBS发病的主要病机。中医理论中肝与情绪恼怒变化关系最为密切,其病位主要在肝、脾、胃及大肠,甚则与心、肾有关。

【病因病机】　本病的发生多由素体脾胃虚弱或久病伤脾;饮食不节,损伤脾胃;情志不遂,肝气郁结,久则横逆犯脾;水湿不行,痰湿内阻;日久失治,损伤脾肾等所致。诸多原因导致脾失健运,运化失司,形成水湿、痰瘀、食积等病理产物,阻滞中焦气机,导致肠道功能紊乱;肝失疏泄,横逆犯脾,脾气不升则腹胀、腹泻;若腑气通降不利则腹痛;肠腑传导失司则便秘。因此,本病病位在肠,涉及肝、脾、肾三脏,脾胃虚弱和肝气疏泄障碍存在于IBS发病的整个过程,肝郁脾虚是导致IBS发生的重要因素。

图7-6　肠易激综合征诊治流程

【病证诊断】

1.病名诊断 以腹痛、腹部不适为主症者,应属于中医“腹痛”范畴,可命名为“腹痛”;以大便粪质清稀为主症者,应属于中医“泄泻”的范畴,可命名为“泄泻”;以排便困难、粪便干结为主症者,应属于中医“便秘”范畴,可命名为“便秘”。

2.辨证要点 其病位主要在肝、脾、胃及大肠,甚则与心肾有关。其病证虽以脾胃为主,但其本多在肝,由于肝失疏泄,致使肝木乘脾,导致脾失健运而泄泻;或因气机失调而致腹痛,而气机不畅或疏泄不及,则可使粪便内停,久之则形成便秘。因此,肝郁脾虚是IBS的主要病机,同时脾虚、湿热、寒凝、气滞等虚实夹杂证候也是本病的病理特点。

【辨证论治】

1.辨证治疗原则 本病病在肠,与脾失健运,肝失疏泄密切相关,故IBS治疗以补虚泻实原则为指导,在调整患者饮食、心理的基础之上,围绕疏肝理气、健脾助运治疗本病,具体根据腹泻与便秘的不同以及寒热虚实偏盛不同,辨证论治。

2.分证论治

(1)肝郁气滞证

①症状:便秘,欲便不畅,便下艰难;胸胁或少腹胀满窜痛;烦躁易怒;肠鸣矢气;嗳气呃逆,食少纳差;后重窘迫;失眠多梦;口苦咽干或咽部如有物梗阻感,脉弦。

②病机:肝气郁滞。

③治法:疏肝理气。

④方药:六磨汤(《证治准绳》)加减。

药物:沉香(后下)广木香(后下)槟榔片、乌药、枳实、生大黄(后下)。

腹痛明显者加延胡索、乌药、白芍行气止痛;肝郁化热见口苦咽干者加黄芩、夏枯草;大便硬结者加麻仁、杏仁、桃仁。大便脓血较多者加紫珠草、地榆、马齿苋以凉血解毒;大便白冻黏液较多加苍术、薏苡仁以健脾燥湿;发热加葛根、金银花解肌退热。

(2)肝气乘脾证

①症状:腹痛即泻,泻后痛缓,常因恼怒或精神紧张而发作或加重;少腹拘急;胸胁胀满窜痛。次症:肠鸣矢气;便下黏液;情志抑郁,善太息;急躁易怒;纳呆腹胀,脉弦或弦细。

②病机:肝失疏泄,横逆犯脾。

③治法:抑肝扶脾。

④方药:痛泻要方(《景岳全书》)加减。

药物:白术、白芍、防风、陈皮。

腹痛甚者加延胡索、川楝子;嗳气频繁者加沉香、白蔻仁;泻泄者加党参、乌梅、木瓜;腹胀明显者加槟榔片、枳实、大腹皮;烦躁易怒者加牡丹皮、栀子;夜寐差者加炒枣仁、首乌藤。

(3)脾胃虚弱证

①症状:经常餐后即泻,大便时溏时泻,夹有黏液;食少纳差;食后腹胀,脘闷不舒;腹部隐痛喜按;腹胀肠鸣;神疲懒言,肢倦乏力;面色萎黄,舌质淡,舌体胖有齿痕,苔白;脉细弱。

②病机:脾胃运化无权,升降失调。

③治法:健脾益气。

④方药:参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减。

药物:党参、炒白术、茯苓、山药、炒白扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草。

久泻不止,中气不足者加升麻、柴胡、黄芪;脾虚及肾,清晨腹泻者加补骨脂、肉豆蔻;腹痛喜按,畏寒便溏者加干姜、肉桂;脾虚湿盛者加苍术、厚朴、藿香、泽泻。

(4)寒热夹杂证

①症状:腹泻便秘交作;便下黏冻,或夹泡沫;便前腹痛,得便即宽;腹胀肠鸣;口苦;肛门下坠;排便不爽,舌暗红,苔白腻;脉弦细或弦滑。

②病机:寒湿内蕴化热而寒热夹杂。

③治法:平调寒热,益气温中。

④方药:乌梅丸(《伤寒论》)加减。

药物:乌梅、细辛、黄连、黄柏、川椒、制附片、干姜、党参、当归、桂枝。

少腹冷痛者去黄连,加小茴香、荔枝核;胃脘灼热、口苦者去川椒、干姜、附子,加栀子、吴茱萸;大便黏腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴、山楂炭。

(5)大肠燥热证

①症状:大便秘积,数日一行;粪如羊屎,外裹黏液;少腹结块,按之胀痛;头晕头胀;形体消瘦;口干或口臭;失眠、焦虑,舌质红,苔黄少津;脉细数。

②病机:热实结于肠胃。

③治法:泄热清肠,润肠通便。

④方药:麻子仁丸(《伤寒论》)加减。

药物:生大黄(后下)、火麻仁、杏仁、白芍、枳实、厚朴。

原方重用白芍。便秘重者加玄参、生地黄、生首乌;腹痛明显者加延胡索。

3.中成药治疗

(1)参苓白术颗粒:适于脾胃虚弱泄泻。

(2)补脾益肠丸:适于IBS-D,脾虚或脾肾两虚型泄泻。

(3)四神丸:适于IBS-D,脾肾虚寒型泄泻。

(4)麻仁润肠丸:适于IBS-C,阴虚肠胃燥热型便秘。

(5)便秘通:适用于IBS-C,脾肾虚弱型便秘。

(6)六味能消胶囊:适用于IBS-C,气滞肠燥型便秘。

(7)乌梅丸:适用于IBS-M,寒热夹杂,腹泻便秘交替型。

4.针灸治疗 泄泻取足三里、天枢、三阴交,实证用泻法,虚证用补法。脾胃虚弱加脾俞、章门;脾肾阳虚加肾俞、命门、关元,也可用灸法;脘痞加公孙;肝郁加肝俞、行间。便秘取背俞穴和腹部募穴及下合穴为主,一般取大肠俞、天枢、支沟、丰隆,实证宜泻,虚证宜补,寒证加灸。热秘加合谷、曲池;气滞加中脘、行间,用泻法;阳虚加灸神阙。

【预防、调护与转归】　肠易激综合征的发病往往与精神压力、过度紧张以及饮食因素密切相关。因此,要注意精神放松,生活节奏不要过快,保持心情愉快。同时注意避免刺激性食物,应不吃寒性食物、冷饮和油炸等易引起腹泻的食物。山药、扁豆、莲子、百合、大枣具有健脾、渗湿止泻的作用。该病迁延,容易反复,但过程良性,不会对身体体质有明显影响。

(穆　标　周正华)