中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会(2011,天津)
一、概 念
消化性溃疡(peptic ulcer,PU)主要指胃和十二指肠溃疡,主要病变是黏膜的局限性组织缺损、炎症与坏死性病变,深达黏膜肌层。近年发现其发病与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染、非甾体类抗炎药(NSAIDs)药物关系密切。属中医学的“胃脘痛”“嘈杂”“吞酸”等范畴。
二、临床表现
1.症状 典型的消化性溃疡临床表现具有慢性、周期性、节律性上腹痛的特点;疼痛部位:胃溃疡在上腹偏左,十二指肠溃疡在上腹偏右;疼痛性质及时间:多呈空腹痛、隐痛、灼痛、胀痛。胃溃疡饭后30min后痛,至下次餐前缓解。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛,进食可以缓解。常伴反酸、胃灼热、嗳气等消化不良症状,可伴精神神经功能失调症候群。
2.体征 上腹部有局限性压痛。胃溃疡压痛位于上腹部正中或偏左,十二指肠溃疡位于上腹部偏右。
三、类 型
(一)西医分类
按其性质分为胃溃疡、十二指肠溃疡及特殊类型溃疡(如隐匿型溃疡、复合性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、应激性溃疡等)。按其病因分为Hp相关性溃疡、NSAIDs相关性溃疡及非Hp非NSAIDs相关性溃疡等。
(二)中医证型
1.肝气犯胃证
(1)主症:①胃脘胀痛,窜及两胁;②胸闷喜叹息,遇情志不遂胃痛加重;③嗳气频繁;④脉弦。
(2)次症:①烦躁易怒;②嘈杂反酸;③口苦纳差;④舌质淡红,苔薄白或薄黄。
(3)胃镜象:①蠕动活跃或亢进;②溃疡呈圆形或椭圆形,中心覆盖黄苔或白苔较薄,周围黏膜轻度充血水肿;③或白苔消失呈现红色新生黏膜者。
(4)证型确定:具备主症2加次症1项,或主症第1项加次症2项,并结合胃镜象。
2.寒热错杂证
(1)主症:①胃脘灼痛,喜温喜按:②口干苦或吐酸水;③舌淡或淡红,体胖有齿痕,苔黄白相间或苔黄腻。
(2)次症:①嗳气时作;②嘈杂泛酸;③四肢不温:④大便时干时稀。⑤脉弦细。
(3)胃镜象:溃疡覆盖黄色或白色厚苔,可溢出溃疡边缘,周围黏膜充血水肿明显。
(4)证型确定:具备主症2项加次症1项,或主症第1项加次症2项,并结合胃镜象。
3.瘀血阻络证
(1)主症:①胃脘疼痛如针刺或如刀割,痛处不移;②胃痛拒按,食后胃痛加重;③舌质紫暗或见瘀斑。
(2)次症:①疼痛晚间发作,或夜间痛甚;②呕血或黑便;③脉涩或沉弦。
(3)胃镜象:溃疡呈圆形或椭圆形,中心覆盖黄苔或白苔,可伴有渗血或出血或血痂,周围黏膜充血水肿明显。
(4)证型确定:具备主症2项加次症1项,或主症第1项加次症2项,并结合胃镜象。
4.胃阴不足证
(1)主症:①胃脘隐痛或灼痛;②嘈杂似饥,饥不欲食;③舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。
(2)次症:①口干不欲饮;②纳呆食少;③干呕;④大便干结;⑤脉细数。
(3)胃镜象:①黏液量少黏稠;②溃疡黄苔或白苔变薄,周围充血水肿减轻,或出现红色新生黏膜。
(4)证型确定:具备主症2项加次症1项。或主症第1项加次症2项,并结合胃镜象。
5.脾胃虚寒证
(1)主症:①胃脘隐痛,喜温喜按;②空腹痛重,得食痛减;③舌体胖,边有齿痕,苔薄白。
(2)次症:①面色无华;②神疲肢怠;③纳呆食少;④泛吐清水;⑤四肢不温;⑥大便稀溏;⑦脉沉细或迟。
(3)胃镜象:①黏液稀薄而多;②溃疡继续变浅、变小,中心覆盖白苔,周围黏膜皱襞向溃疡集中;③胃蠕动缓慢。
(4)证型确定:具备主症2项加次症1项,或主症第1项加次症2项,并结合胃镜象。
四、诊断标准
1.初步诊断 慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者。
2.基本诊断 伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。
3.确定诊断 胃镜发现消化性溃疡病灶(兼查Hp,方法如快速尿素酶实验或13 C,14 C-UBT)者。良性溃疡内镜下分三期六级:活动期(A期、A1A2)愈合期(H期、H1 H2)和瘢痕期(S期、S1S2)。诊断内容举例:十二指肠球部溃疡,A期,Hp(+),寒热错杂型。
五、治 疗
1.西医药治疗
(1)降低胃内酸度:抑酸药如质子泵抑制药,H 2受体拮抗药。制酸药:如碳酸氢钠、氢氧化铝、胃舒平(复方氢氧化铝)、乐得胃等。
(2)黏膜保护药:黏膜保护药是促进黏膜修复、提高溃疡愈合质量的基本手段,常用药物如达喜、铋制剂、瑞巴派特等。
(3)抗Hp治疗。
(4)心理治疗:应保持心情舒畅、乐观、平和,进行心理疏导,酌情给予镇静药或抗抑郁药。
(5)饮食治疗:消化性溃疡的进食原则是易消化、富营养、少刺激。应避免刺激性食物、烟酒、咖啡、浓茶和非甾体抗炎药。
(6)对症治疗:消化性溃疡对症治疗的要点是调节胃肠功能。根据患者症状酌情分别给予解痉药(阿托品、溴丙胺太林、颠茄片等)、促动力剂(多潘立酮、伊托比利、莫沙比利、马来酸曲美布汀等)、抗胆汁反流药(铝碳酸镁、考来烯胺、甘羧铝片等)。
(7)手术治疗:如有上消化道大出血、胃出口梗阻、难治性溃疡经内科治疗无效者;如有急性穿孔或巨形溃疡、重度异型增生等恶变倾向者应考虑外科手术治疗。
2.中医治疗 参见相关章节。
3.中西医结合治疗
(1)西医为主,中医按需治疗:本病西医治疗的要点是降低胃酸、保护黏膜和根除Hp。一般十二指肠溃疡或疼痛,反酸明显时应以降低胃酸为主,而胃溃疡或胃脘不适、饱胀、嗳气明显时则应以保护黏膜为主,同时兼顾其他的药物治疗。对于难治性溃疡、体虚迁延反复或寒热瘀湿证候明显者,可按需要分别给予辨证论治、中成药或针灸。对于Hp阳性者应强调进行中西医结合根除Hp治疗,已有全国多中心临床研究表明PPI标准三联结合中成药荆花胃康、温胃舒、养胃舒等治疗,可明显提高根除率,减少抗Hp治疗中的不良反应,提高溃疡愈合质量,增加临床症状缓解。
(2)中医为主,西医对症治疗:按证型进行中医辨证论治,给予相应的中药方剂加减治疗。若患者有些症状不能迅速缓解则可辅以西医对症治疗。如有精神紧张、抑郁、焦虑者应予心理治疗,调整心态、疏导情志,必要时适当加用抗抑郁药;如有饮食不当致症状加重者应避免刺激性饮食、烟酒和伤胃性药物;如有反酸疼痛或饱胀、嗳气显著者则应分别给予抑酸解痉止痛药或促胃肠动力药。这样中医辨证联合西医对症治疗,常可收到标本兼治、立竿见影的效果。
(3)病证结合,中西医结合治疗:根据中医证型与黏膜病变关系研究的文献报告,进行病证结合治疗的探索,提出设想和初步实践如下:对每个患者要进行具体地辨证与辨病,实行个体化治疗。如肝气犯胃证大致相当于溃疡病早期或瘢痕期,以神经胃肠功能失调为主要表现者,给予疏肝理气与调节功能相结合的治疗;寒热错杂证相当于溃疡病急性活动期Hp阳性者,应予健脾清热与除菌消炎相结合的治疗;瘀血阻络证多为溃疡充血明显伴有出血倾向者,应予活血化瘀与护膜止血相结合的治疗;胃阴不足证相当于溃疡病活动缓解但仍有炎症反应或伴萎缩病变者,应予养阴清热与改善微循环相结合的治疗;脾胃虚寒证相当于活动程度减轻趋向于愈合过程者,应予温中散寒与促进愈合相结合的治疗。在病证结合治疗过程中要灵活运用中西医结合原则,如根据辨证用西药治疗或根据辨病用中药治疗等。前者如中医辨证为肝郁气滞证出现情志障碍则应给予心理疏导、抗抑郁药和促胃动力药;后者如胃阴不足证出现黏膜糜烂则应在滋养胃阴的同时加用清热解毒药才能提高疗效。
(穆 标)
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