中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组(2012,广州)
溃疡性结肠炎
一、诊断标准
UC缺乏诊断的金标准,主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析,在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。
(一)临床表现
持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状,病程多在4～6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等的肠外表现。黏液血便是UC的最常见症状。
(二)结肠镜检查
结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布,表现为:①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失,黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状;②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;③可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等。
(三)黏膜活检组织学检查
建议多段多点活检。组织学可见以下主要改变。
1.活动期
(1)固有膜内弥漫性急慢性炎症细胞浸润,包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等,尤其是上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎,乃至形成隐窝脓肿。
(2)隐窝结构改变:隐窝大小、形态不规则,排列紊乱,杯状细胞减少等。
(3)可见黏膜表面糜烂,浅溃疡形成和肉芽组织增生。
2.缓解期
(1)黏膜糜烂或溃疡愈合。
(2)固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失,慢性炎症细胞浸润减少。
(3)隐窝结构改变:隐窝结构改变可加重,如隐窝减少、萎缩,可见潘氏细胞化生(结肠脾曲以远)。
二、诊断要点
在排除其他疾病基础上,可按下列要点诊断。
1.具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查。
2.同时具备上述结肠镜和(或)放射影像特征者,可临床拟诊。
3.如再加上上述黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者,可以确诊。
4.初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者,暂不确诊UC,应予随访。
三、鉴别诊断
急性感染性肠炎、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎、抗生素相关性肠炎(包括假膜性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸性粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染合并的结肠病变、UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒(CMV)感染应与本病鉴别。
四、治 疗
(一)治疗目标
诱导并维持临床缓解及黏膜愈合,防治并发症,改善患者生存质量。
(二)活动期的治疗
氨基水杨酸制剂;糖皮质激素;硫嘌呤类药物,包括硫唑嘌呤(AZA)和6-巯基嘌呤(6-MP);及英夫利西(IFX)。
(三)外科手术治疗
1.绝对指征 大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变。
2.相对指征 ①积极内科治疗无效的重度UC(见上述重度UC治疗),合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。②内科治疗疗效不佳和(或)药物不良反应已严重影响生存质量者,可考虑外科手术。
克罗恩病
一、诊断标准
(一)临床表现
CD最常发生于青年期,临床表现呈多样化,包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛,可有血便;全身性表现主要有体重减轻、发热、食欲缺乏、疲劳、贫血等,青少年患者可见生长发育迟缓;肠外表现与UC相似(详见UC诊断部分);并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变(肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等),较少见的有消化道大出血、急性穿孔,病程长者可发生癌变。
(二)内镜检查
1.结肠镜检查 结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查,镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种黏膜炎症,其中具特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。
2.小肠胶囊内镜检查(SBCE)
3.小肠镜检查 目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜(BAE)。
4.胃镜检查 少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠,但一般很少单独累及。原则上胃镜检查应列为CD的检查常规,尤其是有上消化道症状者。
(三)影像学检查
1.CT或磁共振肠道显像(CT/MR enterography,CTE/MRE) CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查,有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。
2.钡剂灌肠及小肠钡剂造影
(四)黏膜活检病理组织学检查
需多段(包括病变部位和非病变部位)、多点取材。CD黏膜活检标本的病理组织学改变有:①固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润;②裂隙状溃疡;③阿弗他溃疡;④隐窝结构异常,腺体增生,个别隐窝脓肿,黏液分泌减少不明显,可见幽门腺化生或潘氏细胞化生;⑤非干酪样坏死性肉芽肿;⑥以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润,以固有膜底部和黏膜下层为重,常见淋巴滤泡形成;⑦黏膜下淋巴管扩张;⑧神经节细胞增生和(或)神经节周围炎。
二、鉴别诊断
与CD鉴别最困难的疾病是肠结核。肠道白塞(Behcet)病系统表现不典型者鉴别亦会相当困难。其他需要鉴别的疾病还有:感染性肠炎(如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、CMV等感染)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性(如NSAIDs)肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病(如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等)、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎、转流性肠炎等。
三、治 疗
(一)治疗目标
诱导缓解和维持缓解,防治并发症,改善生存质量。
(二)活动期的治疗
氨基水杨酸制剂;糖皮质激素;硫嘌呤类药物,包括硫唑嘌呤(AZA)和6-巯基嘌呤(6-MP);英夫利西(IFX);MTX。
(三)外科手术治疗
外科手术指征如下:①CD并发症:肠梗阻、腹腔脓肿、瘘管形成、急性穿孔、大出血、癌变;②内科治疗无效。
(肖梦宇 穆 标)
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