中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会(2010,苏州)
一、概 念
溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)是原因不明的大肠黏膜的慢性炎症和溃疡性病变,临床以腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重为特征。中医属“泄泻”“痢疾”“肠澼”范畴,其中慢性复发型又属中医“休息痢”范畴,慢性持续型属中医“久痢”范畴。
二、类 型
(一)西医分类
1.初发型 无既往史而首次发作者。
2.慢性复发型 临床最为多见,症状较轻,治疗后常有长短不一的缓解,与一般历时3～4周的发作期交替发生。
3.慢性持续型 首次发作后肠道症状持续数月或数年,可伴有肠外症状,期间可有急性发作。
4.暴发型 症状严重,每日解血便10次以上,伴全身中毒症状,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。
(二)中医证候
1.大肠湿热证
(1)主症:①腹泻黏液脓血便;②腹痛或里急后重;③肛门灼痛;④舌苔黄厚或腻。
(2)次症:①身热;②口干口苦;③小便短赤;④脉滑数或濡数。
(3)证型确定:具备主症2项(第1项必备)加次症2项,或主症第1项加次症3项。
2.脾气虚弱证
(1)主症:①腹泻、便溏,有黏液或少量脓血;②纳差食少;③肢体倦怠;④舌质淡胖或有齿痕,苔薄白。
(2)次症:①腹胀肠鸣;②腹部隐痛喜按;③面色萎黄;④脉细弱或濡缓。
(3)证型确定:具备主症2项(第1项必备)加次症2项,或主症第1项加次症3项。
3.脾肾阳虚证
(1)主症:①久痢迁延;②脐腹冷痛,喜温喜按;③腰膝酸软,形寒肢冷;④舌质淡胖有齿痕,苔白润。
(2)次症:①腹胀肠鸣;②面色
白;③少气懒言;④脉沉细或尺脉弱。
(3)证型确定:具备主症2项(第1项必备)加次症2项,或主症第1项加次症3项。
4.肝郁脾虚证
(1)主症:①下痢多因情绪紧张而发作;②腹痛欲便,便后痛减;③胸胁胀闷;④脉弦或弦细。
(2)次症:①善太息;②嗳气;③食少腹胀;④矢气频作;⑤舌质淡红,苔薄白。
(3)证型确定:具备主症2项(第1项必备)加次症2项或主症第1项加次症3项。
5.寒热错杂证
(1)主症:①黏液血便;②腹痛绵绵,喜温喜按;③倦怠怯冷;④舌质红或淡红,苔薄黄。
(2)次症:①便下不爽;②口渴不喜饮或喜热饮;③小便淡黄;④脉细缓或濡软。
(3)证型确定:主症①②必备,再加1项主症或1～2项次症即可。
6.热毒炽盛证
(1)主症:①发病急骤,暴下脓血或血便;②腹痛拒按;③发热;④舌质红绛,苔黄腻。
(2)次症:①口渴;②腹胀;③小便黄赤;④脉滑数。
(3)证型确定:主症①②必备,再加1项主症或1～2项次症即可。
(4)辨证说明:除上述6个证型外,尚可见瘀血、阴虚等兼证。
三、西医诊断标准
(一)诊断标准
1.临床表现 持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便,伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。
2.结肠镜检查 病变自直肠始,呈连续性、弥漫性分布。黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、出血;明显处可见糜烂及溃疡;缓解期可见结肠袋囊变浅、变钝或消失,假息肉形及桥形黏膜。
3.钡灌肠检查
(1)黏膜粗乱和(或)颗粒样改变。
(2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈和(或)微龛影。
(3)肠管短缩,袋囊消失呈铅管样或管腔狭窄。
4.黏膜病理学检查
(1)活动期:①固有膜内有弥漫性、慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润;②隐窝有急性炎性细胞浸润,甚至形成隐窝脓肿;③隐窝上皮增生,杯状细胞减少;④黏膜表层糜烂,溃疡形成和肉芽组织增生。
(2)缓解期:①中性粒细胞消失,慢性炎性细胞减少;②隐窝大小、形态不规则,排列紊乱;③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽,或见固有腺体萎缩;④潘氏细胞化生。
(二)诊断说明
1.临床类型 初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。除暴发型外,各型可相互转化。
2.严重程度
(1)轻度:腹泻每日4次以下,便血轻或无,无发热、脉搏快或贫血,ESR正常。
(2)中度:介于轻度和重度之间。
(3)重度:腹泻每日6次以上,伴明显黏液血便,体温>37.5℃,脉搏>90次/min,Hb<100g/L,ESR>30mm/h。
3.病情分期 活动期和缓解期。
4.病变范围 分为直肠、直乙状结肠、左半结肠(结肠脾曲以下)、广泛结肠(病变扩展至脾曲以上)或全结肠。
5.肠外表现和并发症 肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累;并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。
四、疗效评定标准
根据临床症状缓解程度,肠镜复查黏膜病变减轻情况以及肠黏膜病变活动指数总分值降低情况,缓解率≥95%为完全缓解,≥70%为显效,≥30%为有效,<30%为无效。
五、治 疗
(一)治疗原则
需根据分级、分期、分段的不同而制定。其临床治疗包括病因治疗与对症治疗、整体治疗与肠道局部治疗、西药治疗与中医药治疗相结合。
(二)中西医结合治疗要点
1.轻-中度患者可应用中医辨证或中药专方制剂治疗或口服柳氮磺吡啶(SASP)或5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。若无效可中西药物联合应用,对远段结肠炎可结合直肠局部给药治疗。以上治疗无效时可使用泼尼松口服治疗。
2.难治性溃疡性结肠炎(激素依赖或激素抵抗)宜早期采用中西医结合内科综合治疗方案,必要时选用嘌呤类药物、甲氨蝶呤等免疫抑制药,或选择英夫利昔静脉滴注。
3.重度溃疡性结肠炎建议采用中西医结合治疗,患者对口服泼尼松、氨基水杨酸类药物或局部治疗无效,或出现高热、脉细数等全身中毒症状者,应采用糖皮质激素静脉输注治疗7～10d。如无效,则应考虑环孢霉素或英夫利昔静脉滴注治疗,必要时转外科手术治疗。
4.维持治疗。当急性发作得到控制后,宜选用中药维持治疗,亦可配合小剂量的氨基水杨酸类制剂。
(三)中医中药治疗
1.辨证论治
(1)大肠湿热证
①治法:清热燥湿,调气行血。
②方药:芍药汤(芍药、黄芩、黄连、大黄、槟榔、当归、木香、肉桂、甘草)加减。
③加减:大便脓血较多者,加白头翁、紫珠、地榆凉血止痢;大便白冻、黏液较多者,加苍术、薏苡仁健脾燥湿;腹痛较甚者,加延胡索、乌药、枳实理气止痛;身热甚者,加葛根、金银花、连翘解毒退热。
④中成药:香连丸,3～6g/次,2～3/次;香连止泻片,4片/次,3/d。
(2)脾气虚弱证
①治法:健脾益气,化湿止泻。
②方药:参苓白术散(人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、砂仁、薏苡仁、莲子肉、甘草)加减。
③加减:便中伴有脓血者,加败酱草、黄连,广木香;大便夹不消化食物者,加神曲、枳实消食导滞;腹痛畏寒喜暖者,加炮姜,寒甚者加附子温补脾肾;久泻气陷者,加黄芪、升麻、柴胡升阳举陷。
④中成药:补脾益肠丸,6g/次,3/d;参苓白术颗粒,3～6g/次,3/d。
(3)脾肾阳虚证
①治法:温阳祛寒,健脾补肾。
②方药:附子理中汤(附子、人参、干姜、白术、甘草)加减。
③加减:阳虚明显者,加补骨脂、肉豆蔻温补脾肾;腹痛甚者,加白芍缓急止痛;小腹胀满者,加乌药、小茴香、枳实理气除满;大便滑脱不禁者,加赤石脂、诃子涩肠止泻。
④中成药:四神丸,9g/次,2/d;固本益肠片,8片/次,3/d。
(4)肝郁脾虚证
①治法:疏肝理气,补脾健运。
②方药:痛泻要方(陈皮、白术、芍药、防风)加减。
③加减:排便不畅、矢气频繁者,加枳实、槟榔理气导滞;腹痛隐隐,大便溏薄,倦怠乏力者,加党参、茯苓、炒白扁豆健脾化湿;胸胁胀痛者,加青皮、香附疏肝理气;夹有黄白色黏液者,加黄连、木香清肠燥湿。
④中成药:固肠止泻丸(结肠丸),4～5g/次,3/d。
(5)寒热错杂证
①治法:温阳健脾,清热燥湿。
②方药:乌梅丸(乌梅肉、黄连、黄柏、人参、当归、附子、桂枝、川椒、干姜、细辛)加减。
③加减:大便伴脓血者,去川椒、细辛,加秦皮、生地榆;腹痛甚者,加徐长卿、元胡。
④中成药:乌梅丸,2丸/次,2～3/d。
(6)热毒炽盛证
①治法:清热解毒,凉血止痢。
②方药:白头翁汤(白头翁、黄连、黄柏、秦皮)加减。
③加减:便下鲜血、舌质红绛者,加紫草、生地榆、生地黄;高热者,加水牛角粉、栀子、金银花;汗出肢冷,脉微细者,静脉滴注参附注射液或生脉注射液。
2.中药灌肠治疗
(1)锡类散:1.5g加100ml生理盐水,保留灌肠,1/d。
(2)康复新液:50ml加50ml生理盐水,保留灌肠,1/d(本品也可口服,10ml/次,3/d)。
(3)结肠宁灌肠药:药膏5g,溶于50～80ml温开水中,保留灌肠,1/d。
(4)中药复方保留灌肠:可辨证选用敛疮生肌(冰片、儿茶、珍珠粉等)、活血化瘀(三七粉、生蒲黄等)、清热解毒燥湿(青黛、苦参、黄柏等)类药物。
3.栓剂治疗 针对溃疡性直肠炎,或直、乙状结肠炎,病变位置偏下,脓血便、里急后重明显者,可给予肛门栓剂治疗。药物选择与灌肠药类似,清热解毒中成药如野菊花栓,用法:每次1粒,纳肛,1～2/d。
4.针灸治疗
(1)针刺治疗:主穴合谷、天枢、上巨虚。湿热重者,加曲池、内庭;寒湿重者,加中脘、气海;脾气虚者,加脾俞、胃俞、关元;脾肾阳虚者,加脾俞、肾俞;阴虚者,加照海、太溪;血瘀者,加血海、膈俞。虚证用补法,实证用泻法,偏寒者加灸。
(2)灸法治疗:取穴中脘、天枢、关元、脾俞、胃俞、大肠俞。虚寒明显者,加神阙。用艾条或艾炷,1次灸30min。每日1～2次,腹部腧穴与背部腧穴交替灸。
(穆 标 肖梦宇)
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