中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,外科学分会结直肠肛门外科学组(2013,武汉)
便秘(constipation)是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力。慢性便秘(chronic constipation)病程至少6个月。
一、病因及分型
慢性便秘可由多种疾病引起,包括胃肠道疾病、累及胃肠道的系统性疾病等,不少药物也可引起便秘。功能性便秘分为4型:慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)、排便障碍型便秘(defecatory disorder)、混合型便秘(MIX)、正常传输型便秘(normal transit constipation,NTC)。
二、诊 断
1.便秘的诊断 便秘的诊断可借鉴罗马Ⅲ标准:①排便费力,想排而排不出大便,干球状便或硬便,排便不尽感;②排便次数<3次/周,排便量<35g/d或25%以上时间有排便费力;③全胃肠道或结肠传输时间延长。
罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准如下。
(1)必须包括以下2项或2项以上
①至少25%的排便感到费力。
②至少25%的排便为干球状便或硬便。
③至少25%的排便有不尽感。
④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感。
⑤至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)。
⑥排便次数<3次/周。
(2)在不使用泻药时很少出现稀便。
(3)没有足够的证据诊断IBS。
诊断前症状出现至少6个月,且近3个月症状符合以上诊断标准。
2.实验室、影像学及内镜检查 对疑有系统性疾患(如甲状腺疾病、糖尿病、结缔组织病等)导致便秘的患者,应进行相关生化检查。对年龄>40岁和有警报征象者,为排除肿瘤、炎性反应等肠道疾病,可行结肠镜、结肠气钡对比造影;重度便秘疑有假性肠梗阻者应拍摄腹部平片。
3.肠道动力及肛门直肠功能的检测
三、功能性便秘的分型及严重程度判断
1.分型 根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点将功能性便秘分为4型:慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC)、混合型便秘(MIX)和正常传输型便秘(normal transit constipation,NTC)。
2.严重程度判断 根据便秘及相关症状轻重度及其对生活影响的程度分为轻、中、重3度。轻度是指症状较轻,不影响生活,通过整体调整或短时间用药即可;重度是指症状重且持续,严重影响工作、生活,需药物治疗,不能停药或药物治疗无效;中度者介于轻、重度之间。
四、治 疗
治疗目的是缓解症状,恢复正常肠动力和排便生理功能。因此,总的原则是个体化的综合治疗,包括调整患者的精神心理状态,推荐合理的膳食结构,建立正确的排便习惯;对有明确病因者进行病因治疗;需长期应用通便药维持治疗者,应避免滥用泻药;外科手术应严格掌握适应证,并对手术疗效作出客观预测。
1.一般处理 帮助患者充分认识导致便秘的因素,解除患者对排便过度紧张的心理负担。建议增加饮水量和体力活动量,指导患者养成良好的排便习惯。
2.膳食纤维和膳食纤维制剂 便秘者需要更多的纤维素维持大便的体积和肠道传输功能。增加膳食中的纤维素,可提高粪便的含水量、促进肠内有益细菌的增殖,增加粪便的体积,加快肠道传输,使排便次数增加。
3.通便药 选用通便药时应考虑药效、安全性、药物依赖性以及价效比。避免长期使用刺激性泻药。对粪便嵌塞者,可用清洁灌肠或用液状石蜡等直肠给药,软化粪便。便秘合并痔者可用复方角莱酸酯制剂。①容积类轻泻药(膨松药):通过增加粪便中的水含量和固形物而起到通便作用,如欧车前。②渗透性泻药:包括不被吸收的糖类、盐类泻药和聚乙二醇。不被吸收的糖类可增加肠腔内粪便的容积,刺激肠道蠕动,可用于轻度、中度便秘的治疗(如乳果糖)。盐类制剂(如硫酸镁)在肠道不完全吸收,使水分渗入肠腔,应注意过量应用可引起电解质紊乱,对老年人和肾功能减退者应慎用。聚乙二醇口服后不被肠道吸收、代谢,能有效治疗便秘,且其含钠量低,不引起肠道净离子的吸收或丢失,不良反应少。③刺激性泻药:包括酚酞、葸醌类药物、蓖麻油等,能刺激肠蠕动,增加肠动力,减少吸收。此类泻药易出现药物依赖、电解质紊乱等不良反应,长期应用可引起结肠黑变病并增加大肠癌的危险性。
4.促动力药 作用于肠神经末梢,释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌,增加肠道动力,因而对STC有较好的效果。
5.促分泌药 刺激肠液分泌,促进排便。包括鲁比前列酮、利那洛肽,目前尚未在中国上市。
6.中药 国内文献报道中药(包括中成药制剂和汤剂)能有效缓解慢性便秘的症状,中药对慢性便秘疗效的评估尚需更多循证医学研究的支持。
7.生物反馈治疗 适用于功能性排便障碍,通过治疗使患者排便时盆底肌矛盾性收缩得到纠正,部分患者能同时改善直肠感觉功能、直肠推进蠕动与肛门松弛的协调性,建立正确的排便行为。
8.手术治疗 真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。当患者症状严重影响工作和生活,且经过一段时间严格的非手术治疗无效时,可考虑手术治疗。要掌握好手术适应证。术前需行结肠气钡对比造影、结肠传输试验、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验,必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查。对经特殊检查明确显示出病理解剖和功能性异常部位者,亦应慎重掌握手术适应证,并有针对性地选择术式。当有多种病变同时存在时,手术应解决引起便秘的主要病变,同时尽量解决次要的或续发的病变。手术治疗有一定的复发率。手术后应给予必要的药物治疗。
(肖梦宇)
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