中华中医药学会脾胃病分会(2009,深圳)
一、消化性溃疡的概念及主要发病机制
1.定义 消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下,黏膜发生的炎症与坏死性病变,病变深达黏膜肌层,常发生于与胃酸分泌有关的消化道黏膜,其中以胃、十二指肠最常见。属于中医“胃痛”“嘈杂”范畴。
2.流行病学 在我国接受胃镜检查的患者中,消化性溃疡的检出率为10.3%～32.6%。十二指肠溃疡:胃溃疡为2.81∶1。消化性溃疡的自然复发率较高,但经Hp根治成功后,复发率可降为3%～7%。
3.发病机制 消化性溃疡的发生是一种或多种有害因素对黏膜的破坏超过黏膜抵御损伤和自身修复能力所产生的综合结果。
4.中医病因病机 本病病因可概括为调摄不当,六淫伤中;饮食不节,食滞伤胃;忧思恼怒、肝气犯胃;脾胃虚弱、饥饱失常等。以上因素使脾失健运,胃受纳腐熟水谷功能失常,胃失和降,不通而痛。由于胃与脾以膜相连,互为表里,共主升降;脾与肝是木土乘克关系,肝主疏泄,有调畅脾胃气机的功能,所以胃病可以影响脾、肝两脏,脾、肝两脏有病也可影响及胃,出现脾胃、肝胃、脾胃肝同病。因此,本病病位在胃,主要涉及肝、脾二脏。
二、诊 断
1.临床表现 多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛,少数患者无症状,或以出血、穿孔等并发症的发生为首发症状。
2.相关检查 ①内镜检查是确诊消化性溃疡的主要方法。②应进行Hp感染检测。③对于不能接受内镜检查的患者可进行X线钡剂造影检查,龛影是诊断溃疡的直接征象。④胃液分析主要用于胃泌素瘤的辅助诊断,对消化性溃疡的诊断仅作参考。
3.诊断标准 ①初步诊断:慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者。②基本诊断:伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。③确定诊断:胃镜发现消化性溃疡病灶,或上消化道气钡双重造影检查见胃或十二指肠有龛影或球部变形者。
良性溃疡内镜下应标示三期六段:活动期(A1、A2),愈合期(H1、H2)和瘢痕期(S1、S2)。
4.中医病名 消化性溃疡属“胃痛”“嘈杂”范畴。以胃脘部疼痛为主症,可伴有脘腹胀满、嗳腐吞酸、反酸嘈杂、恶心呕吐或便溏、神疲乏力等症状。
5.证候分类标准
(1)肝胃不和证。主症:①胃脘胀痛,遇情志不遂加重;②脉弦。次症:①嘈杂;②嗳气频繁;③反酸;④舌质淡红,舌苔薄白或薄黄。
(2)脾胃虚弱(寒)证。主症:①胃脘隐痛,喜暖喜按;②空腹痛重,得食痛减;③舌淡胖、边有齿痕,舌苔薄白。次症:①畏寒肢冷;②倦怠乏力;③泛吐清水;④纳呆食少;⑤便溏腹泻;⑥脉沉细或迟。
(3)脾胃湿热证。主症:①胃脘灼热疼痛;②口干口苦;③苔黄厚腻。次症:①身重困倦;②恶心呕吐;③食少纳呆;④脉滑。
(4)胃阴不足证。主症:①胃脘隐痛或灼痛;②舌红少苔。次症:①饥不欲食;②纳呆干呕;③口干;④大便干燥;⑤脉细。
(5)胃络瘀阻证。主症:①胃脘胀痛或刺痛,痛处不移;②舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉涩。次症:①夜间痛甚;②口干不欲饮;③可见呕血或黑粪。
证候确定:主症必备,加次症2项以上即可诊断。
三、治 疗
1.辨证治疗
(1)肝胃不和证。治法:疏肝理气,和胃止痛。主方:柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。
(2)脾胃湿热证。治法:清利湿热,和胃止痛。主方:连朴饮(《霍乱论》)加减。
(3)胃阴不足证。治法:养阴益胃。主方:益胃汤(《温病条辨》)加减。
(4)脾胃虚弱(寒)证。治法:温中健脾,和胃止痛。主方:黄芪建中汤(《金匮要略》)加减。
(5)胃络瘀阻证。治法:活血化瘀,行气止痛。主方:失笑散(《太平惠民和剂局方》)合丹参饮(《时方歌括》)加减。
2.随症加减 针对主症可适当加减:伴反酸者,加乌贼骨、浙贝母;嗳气频繁者,加沉香、香附、赭石;泛吐清水者加(姜)半夏、陈皮、干姜;大便干结者,加用火麻仁、郁李仁;疼痛剧烈者,加延胡索、三七;肝郁化热者,可加左金丸、黄芩、栀子;各证型均可结合辨病治疗,加用乌贼骨、白芨以制酸护膜,生肌愈疡。
3.中成药治疗
(1)气滞胃痛颗粒;三九胃泰颗粒适用于肝郁气滞证。
(2)胃热清胶囊适用于湿热证。
(3)复方田七胃痛胶囊,胃乃安胶囊;香砂六君丸适用于脾胃虚寒(弱)证。
(4)胃力康颗粒适用于肝胃郁热证。
(5)元胡止痛片适用于气滞血瘀证。
(6)健胃愈疡片适用于肝胃不和证。
4.其他疗法 针灸治疗胃溃疡、十二指肠溃疡的用穴基本相同。常用穴位:实证用中脘、上脘、梁门、内关、合谷、胃俞、章门;虚证用足三里、脾俞、三阴交、公孙。
四、诊治流程
消化性溃疡中医诊治流程见图9-1。
图9-1 消化性溃疡中医诊治流程图
五、疗效评定
1.主要单项症状疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则》有关标准拟定,对主要症状(胃脘疼痛、胃胀、反酸、嗳气)进行记录与评价。
评定标准:①临床痊愈:原有症状消失。②显效:原有症状改善2级。③有效:原有症状改善1级。④无效:原有症状无改善或原症状加重。
2.证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。
评定标准:①临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。②显效:主要症状、体征明显改善,70%≤疗效指数<95%。③有效:主要症状、体征明显好转,30%≤疗效指数<70%。④无效:主要症状、体征无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%。
3.胃镜下疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》疗效评定标准判定。①临床治愈:溃疡瘢痕愈合或无痕迹愈合。②显效:溃疡达愈合期(H2),或减轻2个级别。③有效:溃疡达愈合期(H1),或减轻1个级别。④无效:内镜无好转者。
4.生存质量评价标准 借鉴患者报告结局指标(patient reported out-comes,PRO)量表的制作原则和方法,研制具有中医特色的消化性溃疡PRO量表,从而替代普适性量表也是今后消化性溃疡疗效评价工作的重点。
六、转归与随访
目前,溃疡病的近期愈合已不是太大问题。但停药后易复发。消化性溃疡的自然复发率较高,经成功Hp根治后,复发率可降为3%～7%,如Hp根治失败,则溃疡的复发率可达到60%～95%。
(刘向津)
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