面部轮廓外科概述

面部轮廓是构成面部正、侧面影像形态及面型的主要因素，面部轮廓美是人类容貌美的首要条件和最显著的标志，也是种族、民族形态文化特征的表象，是面部整体结构，包括软组织和骨组织结构的组合表现，有别于单一部位的形态表现。面部轮廓形态在不同种族、民族、不同年龄层次和文化背景之间，有不同的美学内涵，并随着不同的年代而有一定的变迁。

面部轮廓形态缺陷是由于先天发育性、后天获得性因素导致骨及软组织形态结构和功能的破坏。先天发育性缺陷是由于面部骨骼生长发育异常所致，后天获得性缺陷常常是由于外伤、医源性因素或者增龄性因素导致。

面部轮廓整形外科是研究人体面部轮廓美学标准，用外科技术对面部软组织、骨组织缺陷进行修整，使其恢复正常形态，或使正常形态进一步美化的学科。面部轮廓外科涵盖了颜面美学、口腔解剖生理学、颌面外科、整形外科于一体，并在实践中与工科相结合。关于面部轮廓整形外科的定义，尚未取得共识，也没有作为一个学科分类出现。一般认为它并不是一个独立的学科，更多属于面部整形美容外科的一个分支。与先天性颅面骨畸形的颅面外科和牙颌面畸形的正颌外科不同，其矫正内容更多的集中于面型的调整上。而且不仅仅集中于面颅骨的修整，软组织影响面型的因素也在调整之列。

一、面部轮廓美容外科发展

颌面骨整形的发展历史可以追溯到1848年，Hullihen采用骨锯切开并移动下前牙槽骨来矫正烧伤后因颏颈瘢痕挛缩导致的下颌前部牙槽前突伴开咬合畸形，这是现代文献记载最早的颌骨整形术。1927年，Wassmund首先尝试Lefort截骨术，开创了上颌骨畸形矫正的先河。此后至20世纪50年代，正颌外科的发展有限。直到1954年Caldwall和Letterman进行下颌升支垂直截骨和1956年Robinson采用下颌升支垂直截骨矫正下颌前突畸形，成为下颌骨整形的一个重要进展，而1957年Obwegeser报道的下颌升支矢状骨劈开术成为目前最常用的下颌畸形矫正术式。伴随着20世纪60年代，美国学者Bell对颌骨和颌周软组织血流动力学的研究奠定了现代正颌外科的生物学基础。伴随着正畸学、麻醉学、头影测量、动力截骨和内固定系统的发展，正颌外科进入快速发展的时期。

而颅面外科是20世纪60年代后期由法国著名整形外科教授Tessier创立发展起来的一门新兴学科。是通过颅内外联合径路，采用各类截骨、骨块重组和固定等外科手段对严重复杂的先天性颅面畸形和战创伤畸形进行矫治的学科，并在不断发展中与口腔颌面外科、整形外科、神经外科、耳鼻喉科等学科交叉融合，逐渐向颅颌面外科发展。传统的正颌外科和颅面外科可矫正骨组织畸形，但治疗范围有所不同。

美容外科手术始于20世纪初60年代以后，美容整形外科就以前所未有的速度迅速发展。逐渐由简单变复杂，由体表逐渐深入，美容外科不再局限于体表手术，而是延伸至颅面骨整形手术；并且与其他学科的交叉综合使美容外科获得了很大的发展，材料科学、计算机科学、辅助设计及辅助制造等工科技术等交叉学科技术引入相继在美容外科中应用，从而提高了美容外科的技术含量。

面部轮廓外科整形勃兴于东方，但发源于西方。1934年Aufricht强调了鼻颏关系的重要性，成功应用鼻背驼峰来填充颏部，后被各种填充材料所替代；1942年，Hofer经口外颏下径路，采用水平截骨的方法行颏前徙成形术，以矫正小颏畸形；1949年，Adamas首次报道了口外切口同时行下颌角截骨法和咬肌部分切除术，后来出现了多种下颌角肥大矫正方法的下颌角整形手术；Whitaker（1982年）和Onizuka（1983年）分别报道了磨削法降低颧骨的文章。随着人们对美的追求不断提高，对美的要求开始向深层次发展。尤其年轻女性，为使自己的面型更加完美，更加理想化，而向美容外科医师提出对面部轮廓进行整形美容的要求。由于现代科技的迅速发展及颅颌面外科技术的日臻完善，使得面部轮廓外科求美者的要求得到满足。随着近30年来颌骨整形技术在美容外科领域日益增多的应用，逐渐形成了面部轮廓外科的概念。由于东西方审美的差异，韩国、日本和中国在面部轮廓外科的手术技术上的改进逐渐成为主流，不断发展，并在东方人中逐渐流行开来。

二、面部轮廓美容外科治疗范围

面部轮廓美容外科就是主要通过对颌面部骨骼框架和软组织的整形达到改变面型，使之美化的目的。面部轮廓美容外科的主要治疗内容如下。

（一）软组织整形手术

面部轮廓是由骨性结构与软组织共同构成，虽然决定于面型的主要因素是构成面型框架的骨性结构，但软组织对面型起到了充填并使其丰满圆滑流畅的作用。一个曲线优美，过渡柔和，软组织分布适中的脸庞是有魅力的面型。因此，面部皮下脂肪、韧带、脂肪垫、表浅肌肉腱膜系统、腮腺咬肌等软组织的质与量、形态、位置、功能状态都属于软组织面部轮廓外科的调整范围。

软组织面部轮廓外科通常包括以下几类手术。

1.软组织减量手术包括面部吸脂术、颊脂垫摘除术、咬肌肥大注射瘦脸。

2.软组织增量手术包括颞部填充术、面颊部自体脂肪填充术、颧部填充术。

3.发际线调整。

（二）骨组织填充扩大术

由于先天发育或者外伤、手术等原因造成的骨组织量不足或者缺损，导致面部轮廓缺陷，失去协调的比例，可以通过骨组织截骨移位或者植骨矫正。手术较大，患者难以接受或者骨性结构难以调整时，通过简单的异体材料填充即可获得理想的效果（图1-1）。常见的手术有：额部填充术、眉弓填充术、隆鼻术、颧骨填充术、上颌鼻旁区填充术、隆颏术、下面部轮廓增宽术、下颌角填充术。

图1-1　面部轮廓填充位置

（三）颧骨颧弓整形术

通过截骨和（或）植骨将颧骨颧弓外旋、前徙或内推、后移的技术来扩大、缩小颧骨颧弓复合体，对中面部轮廓进行调整。包括颧骨截骨扩张术、颧骨体磨削术、颧骨颧弓肥大缩小术。

（四）下颌角整形术

1.下颌角肥大缩小术　东方人最常见的改变脸型手术。通过下颌角、下颌缘的长曲线截骨和（或）外板劈除术将过宽和过方的下颌角骨去除，以矫正方形脸外观。经常需要联合颏部整形术来进一步增强面型改善效果。

2.下颌角增大术　由于发育或者疾病、放疗等因素导致的下颌骨萎缩或者不对称，可以采用间置或者贴覆植骨法矫正萎缩变小的下颌角。采用口内进路，将下颌角外侧骨板矢状劈开，下牙槽血管神经束则保留在内侧骨板上，在劈开的骨间隙中植骨可获得扩展下颌角的效果。对于双侧不对称的患者，将肥大侧劈下的外板移植于较小侧。

（五）颏整形术

颏部作为颜面较为突出的部位之一，是维持面部平衡和协调的重要元素，在面部轮廓整形中占有很重要的位置。颏部形状、大小、空间位置和比例会出现颏部畸形，根据其发育形成原因分为颏部发育不足、发育过度以及颏部偏斜畸形。参照不同测量平面，可分为矢状位前后向畸形，冠状位垂直向畸形，横断位左右向畸形。事实上，在临床病例的具体表现中，上述各种畸形往往并不单纯存在，而是相互交叉，存在多个方向的畸形。颏部常用的颏成形术有颏前移术、颏后退术、颏部增高术以及颏部降低术（又称颏延长术），和颏部偏斜矫正术等。

三、面部轮廓外科特点和发展趋势

1.面部轮廓外科是医学和美学的结合　面部轮廓外科是通过手术方法达到一个美化面部形态的目的，手术医生除了精湛的手术技巧之外，还需要有较强的审美能力，能够发现求美者存在的面部轮廓缺陷，并且与患者的审美观协调一致，否则难以达到双方满意的效果。医生需要对求美者的审美倾向进行评估，对于合理的需求，进行恰当的术前设计；如果不能把握求美者的需求，或者审美观不一致，拒绝不合实际的求美要求和异常求美心态是恰当的选择。

2.充分的术前设计和精细化的手术要求　面部轮廓外科中骨整形是通过对骨组织的切开、去除、移位来矫正畸形，截骨位置、去除以及移动量对于术后的效果是有直接影响的。因此术前进行充分的手术设计和精细化的手术操作也是面部轮廓美容外科的发展要求。

术前设计中要遵循术区的自然美学规律，但也要尊重求美者合理的需求，并对术后结果进行实事求是的告知。在进行术前设计时，既要考虑到局部区域的形态，又要注意局部与整体协调统一原则，考虑到局部变化对整体的影响。

目前面部轮廓美容外科术前在诊断和设计时也多是根据目测和定性X线片，得到一个大致的概念，并没有进行有效的颅颌面骨的测量、模拟手术、效果预测。因此，术后效果有时难以保证，截骨方法和最终手术效果之间的相关性也难以确定。

对于骨组织整形而言，定量化的手术设计是需要的，通过CT和X线头影测量，确定畸形的部位和严重程度，对面部轮廓缺陷做出定性和定量诊断，同时可以根据正常范围设计切开位置、切除量、移动量，保证了手术的精确性，并在手术操作步骤中严格按设计实施，实现最大化的美观。

3.熟练掌握解剖是面部轮廓外科的基础　局部解剖学是外科学理论和操作的基础，而头面部是美容整形外科中解剖结构比较复杂的区域。颅面部位有着丰富的血管系统，多条脑神经分布，牙颌系统，行使着表情、语言、呼吸、咀嚼、吞咽等功能。面部轮廓美容外科术者必须熟悉颅面骨、软组织的位置、形态特征、相邻层次关系、神经支配和血液供应，术中遵循颌骨血流动力学规律，以确保重要的组织不受损伤。

4.软、硬组织并重　面部轮廓是包括软组织和骨组织结构的组合表现，尽管骨组织是面部轮廓的支架，是面部轮廓外科的重心，但是没有良好的软组织填充作用，也体现不出柔和优美的脸型。因此软组织和骨组织整形并重才能实现理想的面部轮廓美。事实上，在临床实践中，软硬组织整形往往结合在一起，互相影响，互相补充，良好的骨整形技术配合适度的软组织覆盖更能体现出手术效果。过于厚实、臃肿的皮肤软组织，颅面截骨、植骨手术改变面部轮廓形态作用就越不显著，通常需要配合软组织的减量手术；而过于萎缩的软组织，体现出的骨性突出的面容，通常需要软组织增量手术。

5.计算机辅助设计制造技术　快速成型技术是集计算机技术、三维CT扫描、医学图像处理技术、材料科学、计算机辅助制造于一体的新技术，是近十几年来发展起来的新兴技术，在整形美容外科有着广泛的应用前景。以往面部轮廓美容外科中假体雕刻主要靠医生经验，求美者和医生都不能直观看到术后外观，利用快速成型及逆向工程技术已经成功地精确制造个性化鼻、颏以及各部位缺陷修复假体，将其应用于缺损重建和面部轮廓美化。还可模拟术后效果，让求美者更直观的观察术后形状，提高手术的精确度，增加术后的满意度。此外，可在快速成型制造的仿真头颅模型上进行手术模拟，帮助外科医生进行手术规划。

6.三维影像模拟设计和预测技术　随着美容整形外科的发展，求美者对于美容整形的要求也越来越高，尤其是希望对于术后的效果有直观的观察，整形美容医生也希望获得手术设计与效果匹配，增强术后的满意度。二维方向上的模拟预测通常是将正面或者侧面X线片与数码照片进行位置匹配，通过对骨组织的切开、移动、切除，局部修复体填充，软组织图像按一定比例发生相应的变化，得到求美者术后的面部图像。

但是人体面部轮廓是结构复杂的软硬组织三维复合体，二维方向上的模拟有其局限性。近年来，通过三维CT重建、三维摄像机、三维激光扫描、三维软件模拟软件等技术可以实现三维手术设计和预测，可以更加直观的观察术后的结果，同时还可以进行不同方案的预测，从而选择医患双方均满意的治疗方案。此技术是美容整形的发展趋势。