颞部填充术

【概述】　颞部上界是颞嵴，下界是颧弓，前界是颧骨额突后缘和额骨颧突，同时发际线的形状和位置作为后边界对于颞部形态也有影响。颞部形状从轻微的凹陷到轻微的突出，与颞肌、颞部脂肪垫和皮下脂肪有关，为面部上1/3的宽度。

颞部凹陷在东方人群中很常见，多是先天形成，后天凹陷可见于消瘦、颞部术后或者创伤后。颞部凹陷影响脸上半部的轮廓，会显得颧骨颧弓相对突出。

【相关解剖】　颞区的重要解剖结构之一是面神经的额支和颧支。额支在颞区走向在颞中筋膜内，而颧支有分支至眼轮匝肌深面。从解剖层次看，颞区分为皮肤、颞浅筋膜、颞中筋膜、颞深筋膜、颞肌和骨膜。颞浅筋膜层紧贴皮下，始于颧弓的SMAS，向上前与帽状腱膜（额肌），向后与枕肌相连接。浅筋膜深面为面神经前额支、颧支眼轮匝肌支及颞浅血管。颞区有两个安全分离平面：一是在颞浅筋膜浅面与皮下层之间，二是在颞深筋膜深层。在这两个层次分离，一般不会损伤面神经，比较安全。

【适应证】　颞部凹陷，颧弓突出。

【术前准备】

1.假体选择　采用硅橡胶片、膨体聚四氟乙烯、自体真皮脂肪或异体真皮移植。硅胶片因为下滑一般不常用，自体真皮脂肪因为需要其他区域手术，也较少用。常规采用膨体聚四氟乙烯。我们常规采用6cm×4cm×2cm的膨体补片。

2.麻醉方式　一般采用局部浸润麻醉，也可选用短效静脉复合麻醉。常用0.5%的利多卡因10～20ml（含1∶200000肾上腺素），对手术部位进行浸润麻醉。

【手术方法】

1.设计画线

（1）切口线：对于假体或真皮植入者，切口选在颞部发际内2～3cm处，切口长度3～5cm不等，以方便置入假体为宜。

（2）颞部填充范围：上界（一般在颞嵴外下方），下界（颧弓上缘），前界（眶外侧缘），后界（颞部发际缘）。在这四条线以内就是我们要的填充区，填充区的范围大小因人不同，甚至差别很大。另外需要注意的是有的患者不仅仅是颞部凹陷，可能延伸至额部较窄，此时设计线需扩展至额部。

2.术区准备　术区消毒铺无菌单，器械准备。

3.膨体填充物准备　将备用的硅胶假体或者膨体取出，以甲紫在假体标记出填充物大小，以剪刀修剪去多余假体，根据凹陷程度确定需要填充的假体厚度，一般为2～4mm，对于最凹陷处，膨体可以进行双层放置，并将小块置于内侧，以缝线固定两层。为避免术后触及假体边缘，对于膨体可以用针持器将假体边缘压薄。

自体真皮脂肪或异体真皮移植：从自体采用一块皮肤及皮下组织，去除表皮，修剪皮下脂肪，留下适度的脂肪。自体真皮脂肪移植多采自于切除瘢痕处或者去除面部及腹部多余的松皮。而异体真皮来自市售，厚度多不足1mm，可以多层叠加。

4.切开分离　切开皮肤，皮下组织，剪开颞浅筋膜、颞深筋膜直至颞肌筋膜表面，沿颞肌筋膜表面向前分离至眶外侧，向下至颧弓上缘，向上至填充区域上缘，分离好的腔隙以容纳假体并略有富余为宜。如腔隙较小，假体会有拱起或者边缘卷折，如腔隙太大，可能出现假体移位。分离过程中不要损伤血管和神经，应彻底止血，否则易形成血肿，影响手术效果。需注意的是假体延伸至额部者的分离层次尤其重要，避免伤及面神经额支。关于假体放置在哪层为好，意见不一。我们认为：放置在颞肌表面即颞深筋膜深面即可；如果放置在颞部皮下，因膨体变硬，会触及假体轮廓感，而且边缘卷折时明显；若放于颞肌深面，则需要植入更厚的假体。

5.假体置入与固定　将预备好的膨体片用止血钳略卷起，导入分离好的腔隙内，然后展平假体，观察假体到达凹陷的边缘，尤其是眶外侧缘，避免因留有间隙，术后出现“断裂”现象。一般假体不需要缝合固定，关键是受置腔应分离的大小合适。但在假体边缘与切口之间皮下缝合一针避免假体向切口移动。

6.切口处理　先以3-0的可吸收缝线进行筋膜层缝合，可以减轻张力，并较好的限制假体位置，再以4-0尼龙线缝合头皮。最后术区加压包扎。

【术后处理】

1.术后包扎压迫3天。

2.口服抗生素防感染处理。

3.伤口局部注意卫生，可定期用新洁尔灭清理伤口。

4.7天拆线，1周内切忌洗头。

【术后恢复】

1.1～3天可能出现眼周淤青及肿胀。

2.5～7天基本消肿。

【典型病例】　如图7-7所示。

图7-7　颞部膨体填充术前，术后对比
A、B.术前观；C、D.术后观；E.手术切口位置；F.术后7天

【主要并发症】

1.感染　同额部填充术。

2.假体卷折　同额部填充术。

3.填充不足　同额部填充术。

4.填充过度　同额部填充术。

5.抬眉受限　同额部填充术

6.假体外观明显，可触及　原因为假体放置于皮下，且因膨体置入体内后变硬，可以触摸到变硬的膨体片，甚至可以看出假体轮廓（图7-8）。

图7-8　颞部假体填充后移位
注：箭头所示为移位的膨体