目前我国下颌角整形方面的手术越来越多。也有越来越多的医生逐渐开展下颌角整形的手术。但是由于医生术前审美分析、手术设计和技术的缺陷，也造成了很多的不理想效果，甚至下颌角畸形。目前，许多医生多是根据目测和X线片，得到一个大致的经验判断，并没有进行有效的颅颌面骨的测量、模拟手术、手术效果预测，截骨方法选择和最终手术效果之间的相关性也难以确定，因此术后效果有时难以保证。
一、手术原则
在整个下颌角整形程序中，需要确立的手术原则，即整体与分区。
1.整体原则 下颌骨整体修整的概念，将颌骨，咬肌，皮下脂肪，其他区域（如颧骨）当作一个整体来看待，确定合适的手术方案，同时将颌骨本身作为一个整体看待，手术范围逐渐扩展，从下颌角延伸至下颌缘、甚至颏部，原来所谓的“下颌角肥大去除”已经被“下颌骨塑形”所替代。
2.分区整形 按手术部位将下颌骨分为如下分区：下颌角和下颌骨下缘（弧形截骨区）；下颌骨外板（矢状劈除区）；颏结节；颏正中部，根据患者表现及要求等，确定手术区域（图9-6）。
图9-6 下颌整形分区示意图
3.联合手术
（1）咬肌部分去除手术：咬肌明显肥厚。
（2）颊脂垫部分去除手术：颊部饱满，婴儿肥。
（3）面部吸脂手术：皮下脂肪肥厚，一般下颌角术后3～6个月后手术。
（4）颏部手术：进行颏成形术或者假体隆颏术，可同期或者后期进行。
（5）颧骨手术：针对面中部宽大者，可以同期进行。
二、适应证选择
目前下颌角整形的方式有多种，从最初的直线截骨、连续多次直线截骨过渡到弧形截骨，避免了侧面弧度不佳和第二下颌角的问题，后来又出现了外板劈除的方式，但总体上分为下颌角截骨术和下颌外板劈除术两类。
下颌角整形术的目的有两个，一个是缩窄正面宽度，另一个是改变侧面弧度，也就是下颌平面的倾斜度。手术方式的选择需根据诊断分型进行，不能笼统的确定。首先确定侧面轮廓是否需要处理，如果需要改变侧面，就需要将下颌下缘，角区进行适当去除，达到侧面美化的效果，然后视侧面改变的程度对正面的改变加以评估，确定外板去除量。
全层截骨法主要改变侧面下颌弧度，缩短下颌升支高度，适合于那些下颌角后下突出的患者，对于侧面下颌弧度正常者，截骨后会出现不自然轮廓。另外截骨法对于正面的改变有一定限度，如果为了正面的效果而过多的切除下颌角，往往导致下颌角失去了正常自然的角度，手术后脸型虽然变长，但并不自然，甚至呈现“马脸”样外观；而下颌角外板劈除术后，双下颌角间距缩小，且升支与体部的下颌角角度变化不大，侧面弧度保持了自然柔和的外观。
因此，对于下颌角整形患者，应进行充分的术前分析，采用不同的手术方法来获得理想的效果。
1.下颌平面低平，下颌角向下向后突出，面部宽度基本正常或略宽：下颌角弧形截骨术（图9-7）。
图9-7 下颌角肥大手术方式1
2.下颌平面正常，下颌体部外翻，下面部宽大：下颌外板劈除术（图9-8）。
3.下颌平面低平，下颌角向下向后突出，下颌体部外翻，下面部宽大：下颌角弧形截骨术+下颌外板劈除术（图9-9）。
4.下颌角肥大伴颏部过长和（或）宽大：下颌角手术+颏部缩小成形术（图9-10）。
5.下颌角肥大伴下面部长度或突度不足者：下颌角手术+颏部填充术或颏部增大成形术（图9-11）。
图9-8 下颌角肥大手术方式2
图9-9 下颌角肥大手术方式3
图9-10 下颌角肥大手术方式4
图9-11 下颌角肥大手术方式5
三、截骨范围的确定
在面部轮廓的整形美容手术中，术前的测量和手术设计非常重要，这是关系手术效果好坏的重要步骤。由于患者对于面部轮廓美的认知各具特色，对于手术的预期也千差万别，一成不变的手术范围和方法不能达到个性化的效果。因此，通过术前的精确测量和精心设计，并与患者进行互动交流，可以使手术更加有的放矢，手术中的截骨量和方向、角度等更精确，软组织的切除部位、层次和量更加准确和具体，使得手术的综合效果更加个性化，更符合不同患者的独特要求。
为了更好地进行术前分析和截骨设计，需要进行术前的一些基本检查分析。
1.面部彩色照片：正位，正侧位，斜侧位，供手术设计、对比研究之用（图9-12）。
图9-12 下颌手术面部标准位照片
2.头颅正、侧位片（图9-13）。
图9-13 下颌手术正侧位X线片
3.全口曲面断层X线片：下牙槽神经管位置，测量，为下颌分型及截骨的参考依据，排除颌骨肿瘤（图9-14）。
图9-14 全口曲面断层片。下图左侧显示颌骨囊肿存在，可能导致左侧面部宽大
目前下颌角截骨方法采用弧形截骨术得到广泛认同，但是因为审美认识、操作能力等因素，弧形截骨也有不同的方式，分为短弧形、长弧形、超长弧形、环切等多种。那么怎么才能既保证手术的安全性，又保证效果呢？
截骨范围的确定现在没有一个统一的方法，基本上是根据医生个人的经验来确定。我们在手术设计中提出的方法是一个可以量化的方法，当然由于求美者的要求差存在异性，而且受软组织等因素的影响，计算机模拟手术可能是将来一个很好的方法，能够让求美者直观地看到术后效果，很好地和求美者沟通，同时也在截骨量和范围上给医生很好的指导。
根据Kamiishi截骨线的设计方法，在下颌曲面断层片或在下颌骨侧位片上，标出下颌骨升支前缘的垂线与下颌骨下缘的交点，咬合平面的平行线与升支后缘交点，两个交点的弧形连线为安全截骨线（图9-15）。
图9-15 下颌角手术安全截骨线
但是这种截骨线的设计属于直线或者短弧形的设计，很容易在截骨线前端的下颌下缘处容易遗留第二下颌角，且不能很好的整体缩窄下颌。因此，确定适宜的截骨范围是重要的。方法如下。
1.颏部长度确定 根据面型比例关系及面型长宽比例，确定求美者属于短形或长形脸，下面部长度是否合适，并通过手术做适当的调整，如下面部短缩者进行隆颏术，过长者进行缩短矫正，矫正后进行下一步分析。
2.目测法 根据求美者正面下颌下缘的走向和颏部的宽度，并与求美者沟通，确定截骨的前端起点（下颌第1前磨牙甚至颏正中线）和缩窄的范围；根据侧面下颌平面的陡度，下颌角与耳垂的关系来确定截骨的止点。一般来讲，建议耳垂下到新下颌角的距离为2cm比较合适，当然这与求美者的审美有关（图9-16）。
图9-16 下颌角手术术前设计
3.侧位片测量法 通过下颌骨侧位片的下颌平面角（MP-SN\MP-FH）、下颌角角度、升支平面-前颅底平面角（RP-SN）来确定截骨的范围和程度，可以判断下颌骨肥大属于下颌缘、下颌角、下颌升支的问题，还是综合性问题。如下颌平面低平属于下颌缘肥大，下颌角角度和RP-SN可以确定升支宽大与否。在头影测量定位片上标记并测量，根据角度测量平均值确定新的下颌角点，及下颌下缘、下颌角、下颌升支截除的范围。并以不损伤下齿槽神经管为限。
4.全口曲面断层片测量法 通过全口曲面断层摄影附带的软件测量全口曲面断层片各个牙位下齿槽神经管与下颌下缘的影像距离，根据放大率来换算实际距离。将这些测量的数据记录在影像片上，作为术中的参考（图9-17）。
图9-17 下颌角手术术前全景片测量
5.确定实际截骨量 根据全口曲面断层片测量得到的数据，可以确定X线片上截骨的最大量。但是由于X线片存在一定的放大率，约为20%。可在口腔放钢球测定实际放大率，计算转换为实体的数值。
6.缩窄正面下颌宽度 下颌弧形截骨术后，根据下面部宽度及下颌体外翻情况确定外板去除量和范围。
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