继发畸形的处理

对于下颌角手术后效果不佳或者继发畸形的患者修复，必须要注意3个方面的问题。一是把握修复手术对患者的心理影响，修复手术患者往往焦虑情绪明显，对术后效果患得患失，因此必须做到术前沟通充分，明确告知患者再次手术存在的风险。二是详细的术前检查。术前均需要拍摄全口曲面断层片和头颅CT三维重建，结合患者面部形态进行术前分析，需要综合考虑下颌骨和软组织两方面的因素，在全口曲面断层片标记需要更改的范围，并与患者明确手术方案和手术能达到的目标。三是手术操作更加细致，手术严格按照术前设计进行。

一、第二下颌角处理

针对这类患者往往需要评估下颌角去除范围，根据患者手术后的下颌骨形态和神经管位置以及效果要求，确定再次手术下颌下缘截除范围（图9-66，图9-67）。

图9-66　下颌角手术后下颌下缘处轻微第二下颌角

图9-67　全口曲面断层片截骨设计和截下的下颌骨片

二、方颏的处理

针对方颏畸形的患者，通常采用颏部两侧截骨的办法，沿原来截骨线末端下颌下缘向前延伸截骨，将宽大的颏部进一步缩窄。针对下颌角及下颌下缘截骨量仍显不足者，可以重新设计整体截骨线，自下颌角至颏部两侧进行截骨（图9-68至图9-73）。

图9-68　下颌角截骨术后不协调，颏部宽大

图9-69　全口曲面断层片手术设计

图9-70　手术设计及术中截骨位置

图9-71　截取的下颌角残余骨块，颏部下缘截骨

图9-72　方颏修整术后全口曲面断层片对比

图9-73　术前、术后对比

三、局部凹陷的处理

对于内外板全层局部去除过多者，可以沿凹陷位置向前后延伸截骨，达到顺畅的截骨线；对于局部外板去除过多者，可以进行外板的重新处理，或者可以进行脂肪的填充，但是脂肪填充存在吸收，可能需要重复注射（图9-74至图9-76）。

图9-74　下颌角术后左侧局部凹陷
注：箭头示凹陷位置

图9-75　全口曲面断层片显示左侧下颌缘缺陷及截骨示意图

图9-76　术中显示截骨至颏部，及截下的下颌骨

四、不　对　称

对于软组织引发的不对称问题，可以进行相应的处理措施，如单侧咬肌肥大注射肉毒素，颊侧脂肪肥厚进行局部吸脂等。如果是因为截骨量不对称引发，一般需要对偏大侧进行再次截骨或者去除外板（图9-77至图9-81）。

图9-77　下颌角术后左侧偏大（左），修整术后改善（右）

图9-78　下颌角截骨术后显示左侧下颌缘较右侧略大

图9-79　截取的下颌下缘、外板和部分咬肌

图9-80　下颌角术后，患者主诉双侧略不对称（左），修改术后（右）

图9-81　X线片设计及截取的骨片

五、过度去除的处理

下颌角手术修复患者大部分属于截骨不足，效果改变不能达到患者的要求，要求再次手术切除，因过度切除进行的再次手术者较少。目前常用的修复材料有自体骨、人工合成材料置入，钛支架置入。目前比较理想的植入材料是medpor假体置入，术前最好制作下颌骨三维重建后复制的1∶1头颅模型，根据局部缺损情况在模型上雕刻假体外形，置入后固定。虽然钛支架材料可以应用快速成型技术进行个性化的定制，精确度很高，但金属材料可能会有局部感觉过敏的问题。