颏部填充术

【概述】　填充颏成形术包括自体组织移植和异体材料填充。1950年，converse介绍了自体骨移植，它同软骨移植等，由于吸收量不确定、第二创伤区等都降低了自体骨软骨移植的应用。近年来，在进行方脸畸形矫正时，截下的下颌角骨可移植于颏部进行填充，但是发现骨吸收量较大，而且存在体积有限、不易塑形等问题，因此自体组织移植因效果不确定而较少使用。异体材料有很多种，常用的硅胶、聚乙烯（Medpor）和聚四氟乙烯（e-PTFE），但是目前没有一种符合完美标准的植入材料。硅胶材料应用历史较长，其效果稳定，当植入后，被纤维组织形成的包膜包绕而固定，当需要去除或者更换时，可以容易的打开包膜，取出假体，但是容易发生移位和假体下骨吸收。Medpor和e-PTFE属于多孔的植入体，允许组织长入，固位较好，骨吸收及包膜挛缩较少，难于取出。虽有报道e-PTFE感染率较硅胶高，但在隆颏术中感染率仅为0.62%，仍是一种可靠的植入体。Medpor抗感染能力强，更适用于替换移位或者骨吸收的硅胶植入体，发生骨萎缩或者体积减小的骨表面，以及骨性颏成形术后矫正不足，但拒绝二次颏成形者或者二次颏成形不能达到较好效果者。

填充颏成形术是一个常见的手术，也被认为是一个简单的手术。多数情况下，手术效果能让求美者和医生都满意，但是由于求美者的要求不尽一致，如果不与求美者进行充分的沟通，不注意术前分析，对于假体填充后的效果与假体形状、大小和放置位置之间的关系没有恰当把握的话，可能达不到最佳效果，甚至会出现求美者不满意、要求修改或者去除的情况。

目前隆颏术操作依赖于医生审美判断，假体雕刻也主要靠医生经验，求美者和医生都不能直观看到术后外观，可喜的是计算机技术的发展为假体设计和医患沟通之间提供了一个平台。利用快速成型及曲面重构设计技术已经成功地精确制造出用于小颏畸形修复的个性化植入体是一个临床趋势。还可以在设计过程中模拟术后的效果，让求美者更直观的观察术后形状，提高医患满意率，缺点是价格相对昂贵。

【适应证】　适合于小颏畸形，无咬合关系紊乱，且不愿行截骨前移术者。

【术前准备】

1.假体雕刻　可以填充的假体有硅胶、膨体聚四氟乙烯和多孔聚乙烯（Medpor）。术前根据患者颏部畸形的方向和程度选择合适的假体。

假体选择与雕刻除了关注颏前点的突度和高度，还需考虑两侧颏结节的宽度和突度的影响，下颌体和下颌角的影响。颏唇沟是隆颏术中需要考虑的一个重要因素，如果颏唇沟较深，充填较厚的假体会导致过分前突，加重颏唇沟的不自然外观，因此稍欠的假体填充是必要的。如果颏唇沟位置较高或者不明显，如果采用常规的中间部较宽的解剖性假体时，假体将整个颏垫抬高，颏唇沟提高并变得不明显，颏部区域显得过大。此时，可以降低假体高度，并且放置恰当的位置，使得假体仅仅矫正突出度，而不抬高颏垫上部。假体雕刻包括形状、厚度、宽度、高度和长度，没有雕刻的商品假体极少适合求美者。个人操作步骤如下。

（1）根据填充范围确定假体侧翼长度。

（2）根据求美者颏部高度、颏唇沟位置和深度、颏孔位置与下颌下缘的距离修整假体高度。

（3）根据颏突度确定假体颏正中处的厚度。

（4）根据求美者对颏部宽窄的需求和颏部弧度确定两侧翼延伸。

2.麻醉　单纯行颏部填充者，可行局部麻醉。

【手术方法】

1.在拟充填颏部用美蓝标出颏正中线，颏下缘，并标出两侧充填范围。

2.根据求美者下巴正面与侧面情况定出拟充填增加的高度、长度及宽度，进行假体预备。为预防膨体感染，雕刻完毕后，将假体置于装有庆大霉素的20ml注射器内，进行负压抽吸（图10-1）。

3.切开　可分为口外途径和口内途径，口内途径优点是没有瘢痕，但是缺点是由于颏肌切断，导致肌肉上提下唇力量减弱、松弛，出现软组织下垂，假体在垂直方向上移位，感染可能；但是口内法最常使用，感染很少，颏肌吻合后下唇功能影响很少。方法为：在下颌前庭沟正中距沟底1.5cm处齿龈侧切一长2～3cm切口，切开黏膜、黏膜下层，颏肌达骨膜下。为了减少对颏肌的损伤，有医生可以采用纵向切口法或者横切纵向分离法，即作2cm横向切口，切开黏膜层，游离至颏肌层，但不切断颏肌，而是在颏肌间纵向分离，保护颏肌不受损伤。

4.精确的腔隙分离　为防止假体移位，精确的腔隙解剖尤其重要，要求两侧分离宽度及长度一致，较假体侧臂略大。腔隙过度分离会使术后植入物容易移位或导致不对称，常见于颏联合两侧分离位置过高或延伸过多。

5.置入充填材料　将已塑形好的骨块或其他移植材料标记正中线，以便观察置入后假体中线是否与颏正中线一致。助手用拉钩拉起一侧植入腔，将假体插入腔隙终端而后拉开另一侧腔隙将假体置入。

图10-1　假体雕刻与处理
A、B.雕刻好的膨体；C.膨体置于20ml负压注射器中；D.Medpor假体

6.假体固定　一般情况下，精确的腔隙解剖后可以不固定假体，如果需要额外固定，可以将假体缝合于下颌骨下缘骨膜或软组织，尤其适合于那些口外切口或者全下颌切开，如颏成形联合下颌角切除的患者，作者的个人经验是即便是口内切口，也可以将假体正中下缘固定于颏正中下缘的骨膜上；或者用钛钉永久固定（多用于Medpor）。固定前一定要检查假体在各方向上有无移位及倾斜后方可固定（图10-2）。

7.软组织缝合与术后包扎　假体放置完毕，颏肌和黏膜分层缝合。术后颏唇沟胶布固定和弹力套加压包扎更进一步限制活动，但需注意由于口内切口时假体有上移位的趋势，因此施加于颏部的弹力套加压方向为后下方，而不是后上方（图10-3）。

图10-2　假体固定
A.硅胶假体，缝线固定；B.Medpor，钛钉固定

图10-3　术后包扎

【典型病例】　如图10-4至图10-6所示。

图10-4　假体隆颏，鼻尖缩小抬高术前、术后对比

图10-5　假体隆颏术后

图10-6　假体隆颏术后

【术后处理】

1.压迫包扎4～5天。

2.口服抗生素5天。

3.可口服泼尼的松，减轻术后水肿。

4.1周内前牙勿咬切食物。

5.1个月内禁止碰撞下颏。

【术后恢复】

1.隆颏术后，会肿胀明显，颏部较正常偏大。

2.肿胀消肿需要2周基本恢复，完全稳定需要3个月左右。

【主要并发症】

1.感染　如出现感染，及时取出假体，并应用抗生素治疗。

2.骨吸收　多数颏部填充假体，尤其是硅胶假体下面存在骨吸收，Friedland 认为，减少骨吸收的最重要因素是植入物的正确放置于密质骨颏前点。有学者提出，放置颏部假体时，正中联合段应放置于骨膜上，而不是骨膜下，颏正中旁纵向切开骨膜，然后向外作骨膜下分离，形成骨膜下腔隙，假体侧臂置于此袋中，可以预防骨吸收，而有些学者则认为关系不大（图10-7）。

图10-7　A.硅胶假体骨吸收显示骨面的假体凸出文字“中”，假体下缘突出的刃状骨缘；B.膨体假体取出后的骨吸收

3.假体偏移　偏移有两种情况：偏离中线和向上偏移。偏离中线通常导致不对称，原因是假体植入时，假体中线与面部中线未对齐，或者术中剥离腔隙较大，术后包扎压迫导致移位。向上偏移比较常见，通常表现为颏部唇向突出明显，颏唇沟偏深，颏部变短，原因是两侧腔隙剥离偏上，或者术后假体受压迫导致（图10-8）。

4.矫正不足或过度

图10-8　假体植入术后发生明显移位