颧骨颧弓降低术的面中部软组织下垂和面容老化是临床最常见的并发症，也是患者经常畏惧和关心的问题，主要临床表现为：鼻翼旁和上唇外侧区域臃肿，鼻唇沟加深和面部突点的下移，伴有泪沟和（或）睑颊沟明显（图11-23）。
图11-23 颧骨颧弓内推术后软组织下垂表现（1.睑颊沟；2.下垂的颧部软组织；3.加深的鼻唇沟）
一、原因分析及预防措施
颧骨颧弓降低术后软组织下垂的原因很多，不同的患者可能不同，包含以下一种或几种。为尽量减轻下垂的可能性，需要对手术方法，术中操作和术后处理都要采取恰当的措施，进行全程预防下垂。
1.手术剥离引起软组织附着点下移 手术中行颧骨表面骨膜下剥离，附着于颧骨及颧上颌缝的软组织，包括肌肉（颧大肌、颧小肌）、韧带的附着点被剥离，在重力作用下，包括其间的脂肪垫向下移位，导致低位愈合。剥离范围越大，软组织下移的可能性越大。
预防措施：仅剥离截骨范围，颧弓、眶下区软组织尽量少剥离（图11-24）。
2.空间体积缩小 颧骨颧弓内推术后，面中部骨骼空间体积缩小，同样的软组织量会出现相对松弛和剩余。
预防措施：通过颧骨颧弓复合体上提，和软组织提升，来增大空间体积，增大组织张力（图11-25）。
3.固定不良导致骨块下移位 咬肌起于颧骨颧弓复合体，向后、下、内方止于下颌角和下颌升支。咬肌的咀嚼运动对颧弓颧骨产生持续的力量，颧骨颧弓内推术后，颧骨复合体游离，承受咬肌向下向后的拉力，产生远离眶外下壁的趋势；另一方面，由于下颌角与颧骨颧弓不在同一平面上，游离的颧骨颧弓复合体会受到一定的旋转力（图11-26）。因此，颧骨颧弓内推术后需要有效的固定措施，而钛钉钛板或钢丝固定是比较理想的固定方式，可以防止因附着于颧骨颧弓复合体部的咬肌的牵拉而移位。
图11-24
A.颧骨表面附着的肌肉及韧带结构；B.尽量减少剥离
图11-25 内推时将颧骨颧弓适当上提，可减轻下垂
A.水平内推致软组织下垂；B.上损颧弓可同步提升软组织
图11-26 咬肌牵拉力是使得颧骨颧弓复合体产生远离骨折线的趋势
常见的固定不良原因如下。
（1）目前一些医生采用的不固定或者缝线固定的方式是不可取的，很难抵抗咬肌的强大牵拉力量（图11-27）。
图11-27 不固定或者缝线固定，不能抵抗咬肌力量而下移位
（2）固定位置不合理仍然会发生移位的问题。恰当的钛板放置位置应该是垂直于L形长边放置钛板，用以对抗咬肌的牵拉力，但是因为口腔视野和工具的原因，在较高的位置上很难将钛钉垂直于骨面固定钛板。常见的一种错误放置是将单块钛板固定于颧牙槽嵴上，不能对抗咬肌的牵拉力，也不能对抗旋转力。尽管颧骨外伤后发生无移位骨折时，有时可以在颧牙槽嵴进行单钛板固定，但是骨折缝之间的粗糙的接触面有助于防止颧骨移位，而颧骨颧弓降低术形成的切面光滑，更容易发生移位（图11-28）。
图11-28 钛板放置垂直于咬肌的牵拉力量方向，难以抵抗咬肌的拉力
预防措施：改变钛板的位置，将钛板放置于垂直于截骨方向。
（3）单钛板固定于菲薄的上颌窦前壁，容易导致钛钉滑脱。上颌窦前壁很薄，固定力量薄弱，难以与钛钉紧密结合。虽然方向上具有对抗咬肌牵拉力，但是力量较弱，且不能对抗咬肌强大的旋转力（图11-29）。
预防措施：采用可靠的固定材料和方式，固定设计需要考虑到对抗拉力和旋转力。从颌面创伤外科的角度讲，双端均截断后，固定一般为颧牙槽嵴，眶颧转折处，颧弓三处。至少2部位固定较为合适。
我们建议采用双点位固定方式或者颧骨体的面固定方式。双点位固定方式，如颧骨体和颧弓根双端固定，或者颧骨体两处固定，但口内切口很难在不同位置放置两个钛板，颧弓根的固定也因切口小而操作麻烦。一般来讲，颧弓截骨断端内推后会卡在颧弓根内侧，不会发生下移位和外移位，因此，无需固定。颧骨体建议采用楔形嵌入式辅助固位或者采用面固定方式（图11-30）。
4.不恰当的截骨方式 目前，颧骨颧弓降低术方法多样，截骨后颧骨颧弓复合体移位可能存在水平内移、下移和上移几种，如图11-31所示。由于术前设计不当，导致颧骨颧弓内推时骨块发生下移位。
图11-29 上颌窦前壁菲薄，钛板固定牢固度较差
图11-30 最佳的固定方式（A）难以实现，建议辅助固位（C）或面固定方式（B、D）
图11-31 不同截骨方式产生的骨块移位方向
预防措施：因为颧骨降低术后会发生一定程度的松弛，因此，将颧骨复合体稍上移，可以减轻下移的可能性。理想的移动方向为：向内、向上、向后（图11-32）。
图11-32 理想的骨块移动方向，向上、内、后
5.术前存在的面部松弛 部分患者术前即存在面部皮肤松弛，术中没有针对性处理，而加重了术后的下垂。
预防措施：可以考虑术中同时行软组织筋膜提升，改善面部松弛的状态。
6.其他原因 包扎位置、重力和肿胀原因导致下垂的可能。
预防措施：包扎时给予软组织向上一定的压力，在高位置愈合。面罩加压减轻水肿，降低重力作用的下移。同时3个月内限制咀嚼时的力量，尽量避免咀嚼较硬的食物。
二、处 理
软组织下垂主要表现为“两深一突”，即睑颊沟和鼻唇沟加深，鼻唇沟外侧组织突出。
1.鼻翼旁和上唇外侧区域臃肿，鼻唇沟加深：考虑鼻旁区吸脂，将鼻唇沟变浅（图11-33）。
2.泪沟和（或）睑颊沟：针对泪沟、睑颊沟加深者，可以考虑行面中部的填充。
3.面部松弛明显者：除以上方案考虑外，还采用颞面部软组织提升术。
图11-33 鼻唇沟外侧脂肪抽吸，减轻下垂的外观
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