自体脂肪移植面部轮廓整形

自体脂肪颗粒注射移植是将抽吸所得的自体纯化脂肪颗粒注射到软组织缺损部位，从而使受区达到丰满塑形效果的方法。游离脂肪移植是常用的组织移植术之一，用于治疗组织缺损和发育不良，已有较长的历史。早在1889年，Vander Meulen便将大网膜和脂肪游离移植到肝脏与膈肌之间，是首次运用人类自体脂肪组织移植。自Neuber在1893年首次报道了游离脂肪移植在矫正面部缺陷的应用以来，游离脂肪移植开始广泛应用于组织缺陷的填充，如面部凹陷、颞部凹陷、鼻唇沟填充、面部皱纹、隆胸及乳房重建等。作为移植填充材料，自体脂肪具有来源丰富、取材容易、操作简单、无排异反应等优点，但由于术后常出现脂肪细胞成活率低、吸收率高、结节钙化、脂肪瘤形成等问题，在一定程度上限制了其在临床中的应用，到20世纪60年代脂肪移植的应用已经很少。

1977年，Illouz 开创了钝性及湿性吸脂术，此后众多整形外科医师采用并发展了该技术。1987年，Klein首先提出肿胀技术。1986年，Illouz 在湿性技术吸脂术基础上提出了颗粒脂肪移植理论并首先报道用注射器抽吸脂肪，填充于缺损软组织部位。此后，应用湿性技术吸脂并进行单纯自体脂肪颗粒注射填充移植临床实践，再次掀起了游离脂肪移植的热潮，积累了许多新经验和新观点。1998年，Coleman 发明了结构脂肪移植技术，即在脂肪移植的整个过程中保证脂肪细胞具有更多的完整性和活性，也被称为Coleman 技术，使脂肪移植的存活率有了很大的提高，其临床应用又有增多的趋势。

2001年，Zuk 等首次从自体脂肪组织中分离获得具有多向分化潜能的细胞—脂肪来源干细胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）以来，其研究越来越深入，因为其来源丰富，取材方便，且组织中干细胞含量丰富，因而ADSCs 被认为是组织再生和修复的理想细胞来源，可为多种疾病的治疗提供充足的种子细胞。2006年，Matsumoto等提出ADSCs 辅助自体脂肪移植（cell-assisted lipotransfer，CAL）的概念，Yoshimura 等同期应用CAL成功进行了临床隆乳术，为脂肪移植提供了一种更为可靠的方法。该技术是将ADSCs与脂肪细胞混合，联合注射移植。但这些仅仅是做了一个有益探索，目前ADSCs和自体脂肪移植还只确定了一些原则，而临床上具体方法统一，疗效评定准则及ADSCs 提高脂肪移植存活率确切机制等尚有许多关键问题需要解决，仍需更多研究来支持。

自体脂肪移植面部轮廓整形的适应证是凹陷性瘢痕、面部凹陷、痤疮或水痘后瘢痕、小颌畸形、脂肪抽吸术后皮肤的凹凸不平、面部皱纹、鼻唇沟填充、半侧颜面萎缩、泪沟、颧上颌区低平、低鼻、额头低平、颞部凹陷等。

此类手术的吸脂部位采用肿胀麻醉，注射部位采用浸润或者阻滞麻醉，根据需要可采用全身麻醉。

手术方法主要如下。

一、颗粒脂肪的获取

1.供区选择　不同部位的脂肪组织在组织学、生物化学等方面存在差异。研究发现人体不同部位的脂肪组织的脂蛋白脂酶活性存在差异，大腿脂肪组织的脂蛋白脂酶活性高于其他部位，有利于移植后脂肪细胞的存活，其后依次为臀部、下腹部、上腹部递减。根据这项研究以及这些部位的深层脂肪分布，故宜在躯干的下半部首选作脂肪移植的供区。但近期也有研究发现大腿、躯干、膝关节和腹部的脂肪细胞活性相同，移植后的脂肪的量和体积都没有显著的差别，因此在选择脂肪供区时根据患者的要求和相对容易获取的部位来抽取脂肪。一般来讲，最常进行抽脂的部位为大腿、腹部和臀部。

2.颗粒脂肪的获取方式　脂肪移植术中，脂肪细胞活性的高低是确保植入的脂肪颗粒成活的重要前提之一。目前脂肪颗粒的获取方法主要有负压吸引器抽吸、注射器抽吸。不同取材方法对脂肪细胞的损伤程度不同，这与抽吸的压力、抽吸方式有关。电动负压吸脂法损伤最重，负压越大，脂肪细胞的损伤就越大。另外，在单纯抽脂中应用的辅助吸脂方式，如超声、电子、共振吸脂等，都会对脂肪组织造成损伤，使细胞活性降低。

目前大部分学者倾向于注射器低压吸脂（图13-1），可减少对脂肪细胞的损伤。一种可调节负压的卡簧注射器可以方便地调节压力，减轻了对脂肪的损伤，同时操作更方便，不需要助手辅助。吸脂针的直径大小对脂肪活性也有一定影响，一般我们采用20～50ml注射器，配直径为2～3mm的钝头多孔吸脂针管采集脂肪。针对大量的脂肪注射，目前一种新的水动力吸脂机可在抽吸脂肪的同时，进行一定程度的过滤和纯化，其临床存活率尚待验证（图13-2）。

图13-1　注射器低压进行颗粒脂肪抽吸

图13-2　水动力抽脂设备及原理

二、脂肪颗粒的纯化

获得的脂肪颗粒中包含有麻醉肿胀液中的利多卡因、肾上腺素等药物和血液成分、油滴等，均能够明显抑制脂肪颗粒的活性，需要经洗涤去除；并且因含有水分，影响脂肪移植的量，需要对抽吸的脂肪颗粒进行纯化和浓缩。目前，应用较多的是静置法、过滤法（纱布或滤网）和离心法。静置法操作简便，对脂肪细胞损伤最小，但是仍然存在一定量的水分，并且需要一定的时间。虽然离心后可获得更为纯净的脂肪颗粒，但经过离心处理后的脂肪移植物要比未离心的活性降低，并且移植物的活性随着离心速度的增大呈现线性下降的趋势。还有因存在步骤增多，感染增加的风险。所以，目前的研究对离心法尚有争议。临床上，离心转速应控制在1500r/min以内，以免造成脂肪细胞破裂。我们在临床上常用过滤法进行清洗、纯化，可以有效地去除水分、油滴和血液成分（图13-3，图13-4）。

图13-3　颗粒脂肪过滤纯化
A.不锈钢网滤去肿胀液、血液和部分油滴；B.生理盐水冲洗，继续去除油滴及血液成分；C.纱布吸取多余水分；D.可以采用双闭合式过滤网在生理盐水中反复震荡清洗

图13-4　各种脂肪处理方法对比
A—C、分别静置3、5、15分钟后；D.静置15分钟、1500r/分钟离心1分钟和过滤后对比；E.静置15分钟、1500r/分钟离心1分钟，过滤后1500r/分钟离心1分钟对比；F.静置15分钟、过滤后3000r/分钟离心3分钟、1500r/分钟离心1分钟和3000r/分钟离心3分钟对比

三、各种生长因子、药物的应用

移植脂肪颗粒在体内环境下要受到多种生长因子的调控，目前，很多研究集中在植入的脂肪中加入某些生长因子，以探索这些物质是否能够提高脂肪的成活率。一些促进脂肪移植后血管形成的细胞因子，如VEGF、bFGF、HGF，经研究发现可促进移植物的血运重建，提高成活率。目前已经有将FGF混合脂肪应用于移植，但其临床效果还有待继续观察和研究。并且在临床应用中，需要注意生长因子的用量。过量应用生长因子有导致局部增生过度的影响（图13-5）。

富血小板血浆PRP为将自身全血离心后所得的高浓度血小板血浆，其中富含多种血小板衍生生长因子及其他生物活性蛋白，不仅发挥着生理止血作用，还具有促进组织修复的作用。2007年，Azzena 首次将PRP 运用到脂肪移植中，为临床提高脂肪移植成活率提供了一个新方法。此后，Cervelli将PRP 混合于脂肪组织填充面部凹陷，取得了令人满意的临床效果。PRP制备方法有多种，现在有一些公司生产成品化的PRP制备试剂盒，如瑞典Regenlab实验室的RegenKit，建议3500r/分钟离心5分钟，获得的PRP与自体脂肪按1∶9比例混合。但是PRP释放生长因子时间短暂，而新一代全血离心后获得的富血小板的纤维蛋白基质PRF，可以持久的释放生长因子（超过7天），其网格结构称为缓释载体（图13-6）。

图13-5　生长因子过量注射容易引发颏部增生

图13-6　PRP及PRF提取过程
A.PRP试剂盒套装；B.抽血8～16ml至PRP负压管中，离心机3600r/分钟，20分钟；C.离心后的试管，可见分层；D.抽取prp至注射器中；E.加入到纯化的脂肪中；F.将PRP-脂肪混合物转移至注射器中备用；G、H.血液离心后形成的PRF

四、脂肪干细胞辅助自体脂肪移植术（CAL技术）

通过胶原酶消化、离心等，从脂肪组织中分离的多种细胞混合物形成的细胞团叫作基质血管组分（stromal vascular fraction，SVF），SVF 中含有丰富的间充质干细胞，而脂肪来源干细胞即存在于SVF中。ADSCs 既可以分化成脂肪细胞并促进脂肪再生，又可以分化成血管内皮细胞和壁细胞，促进血管化作用，为脂肪细胞提供营养。2006年，Matsumoto 等提出ADSCs 协同脂肪颗粒移植（cell-assisted lipotransfer，CAL）概念，即将分离的新鲜的自体SVF与纯化后的自体脂肪进行复合自体脂肪颗粒移植。新鲜分离的SVF 含有丰富的脂肪来源干细胞，血管内皮细胞等前体细胞，在CAL 中它与其他细胞相互影响并通过自分泌，分泌多种促血管化的细胞因子，可增加组织的血管化程度，改善移植物的质地，极大地提高了存活脂肪组织的体积和质地。目前在临床已经取得了一定的效果，正成为近年的一个研究热点，在较大量脂肪移植治疗方面有着良好的应用前景。

五、受区处理

移植脂肪的成活取决于受区早期血运的建立，通过组织学观察，在血运丰富的受区移植脂肪可提高脂肪移植的成活率。肌肉表面丰富的血供以及疏松的空间为脂肪的生长提供了更佳条件，所以注射到肌肉表面的脂肪颗粒存活率较高。因此增加受区的血供和降低受区脂肪注射后组织的压力都能在一定程度上提高成活率。如在创伤后瘢痕区域进行脂肪注射时，采用注射器针头、小针刀或者Toledo叉进行瘢痕下分离，松解粘连，可以减轻注射后压力。

受区在进行麻醉时应尽量采用神经阻滞麻醉，而不是浸润麻醉，这样可以减少局部利多卡因对脂肪细胞活性的影响，又不影响局部注射量的判断。

在一些存在肌肉肌张力的区域，如额部或者颏部，可以考虑提前3～7天先进行肉毒素注射，以放松额肌、皱眉肌和颏肌的力量，更有利于脂肪的存活。一般来讲，额部注射5～6点（图13-7），颏部两点，每点2U。

图13-7　额部、颏部肉毒素注射

六、脂肪颗粒注射技术

注射移植时宜采取“3L”和“3M”技术，即“三低”（低压抽吸、低速离心、低容量注射）和“三多”（多隧道、多平面、多点注射）技术提高成活率得到一致的认同。其机制是如果游离的脂肪颗粒过于集中，造成中部脂肪组织得不到营养供应而坏死液化。Coleman认为远离有效血供1～2mm的脂肪组织不能成活。在穿刺后退针的同时注入脂肪颗粒，在形成隧道的同时将脂肪颗粒定位于受植床内部。

对于脂肪容易吸收的区域，一般建议过度矫正约30%，以抵消脂肪移植后的吸收。但在唇部、额头等部位过度矫正对形态影响较大，一般仅过度矫正15%左右。另外对于眼周等部位不建议过度矫正。

对于自体脂肪注射者，选择合适的进针点，一般来说，进针点距离充填区域边缘以外1cm的无毛发皮肤为宜，这样可以避免进针点距离注射脂肪区域较近，发生可能的感染。

器械选择：常规采用1ml或者2ml的螺旋口注射器接1～2mm直径的钝头单孔注射针进行脂肪移植。现在有台湾林才民医师发明了一种脂肪移植注射枪（Maft-Gun），可以对脂肪移植量进行精细调整，但是价格昂贵（图13-8）。

图13-8　脂肪移植注射枪，脂肪转移

1.额部　通常经发际线或者眉毛缘穿刺口进针，一般左右侧各1个，将脂肪扇形交叉注射于不同层次（皮下层、额肌下），根据实际缺陷，一次注射量为20～35ml。而对于自体脂肪注射者，注射点以强生免缝胶贴覆（图13-9至图13-11）。

图13-9　额部自体脂肪填充过程

图13-10　额部填充术前、术后对比
A、B、C.术前、术后5天、术后半年正面对比；D、E、F.术前、术后5天、术后半年侧面对比

图13-11　额部、颧部（苹果肌）自体脂肪注射术前（左），术后3天（右）

2.颞部　进针点通常选在眉尾，颞部上方发际缘，注射层次为皮下和颞深筋膜。针头在颞深筋膜浅层下前进，推至填充区颞浅脂肪垫内，即针刺到颧弓上缘骨质感即是颞浅脂肪垫的层次，进行注射；然后抽回再进入皮下层注射，不要注射到肌肉内。无论是皮下还是颞浅脂肪垫层次都是扇形注射，不要聚集于一处，使之均匀，注射可以超量少许。注射完毕用手轻轻按揉均匀。单侧5～15ml，一般情况下，颞部凹陷的患者，发际内部分也会凹陷，注射时需要向发际内部分区域进行注射（图13-12至图13-14）。

图13-12　颞部填充手术

图13-13　额、颞部填充术前、术后对比
A.术前设计；B.颞部注射；C.额部注射；D.术前；E.术后1周；F.术后半年

图13-14　颞部填充术前、术后对比

3.颧部　又称苹果肌注射，适用于颧部低平，欠缺立体感，或者老态外观者。进针点可选口内黏膜，或者颧部外下方皮肤，注射层次为骨膜上、肌肉间和皮下，单侧3～6ml（图13-15）。

4.面颊部　适用于面颊部凹陷，相对颧骨颧弓和下颌角突出的患者。根据凹陷部位，进针点可选在颧弓上缘、颊部或者口角，填充层次为皮下，单侧3～10ml（图13-16）。

图13-15　颞部、颧部（苹果肌）填充术前、术后7d

图13-16　颊部凹陷自体脂肪填充术后（于波医生提供图片）
上.面颊凹陷；下.颊部双侧不对称

5.颏部　适用于颏部平钝或者略后缩的患者。进针点为口内黏膜或者颏唇沟皮肤，注射层次为骨膜上、肌肉间和皮下，根据需要可加长或加翘下巴，注射量为2～6ml（图13-17，图13-18）。

图13-17　颏部自体脂肪填充术后即刻

图13-18　颊部、颏部自体脂肪填充术前（A、D）；术后两周（B、E）、4个月（C、F）

【术后处理】

1.保证手术部位清洁，勿沾水，防止感染。

2.术后至拆线前每天使用乙醇棉球清洁创口，擦去创口表面血痂，保持干燥。

3.填充后酌情用抗生素3～5天。

4.脂肪注射受区不用加压或者轻加压包扎3天，术后5～7天拆线。

5.术后1个月内受区避免挤压和按摩，表情动作适当减少。

【术后恢复】

1.当天伤口轻微疼痛。

2.采用钝针注射，术后一般不出现淤青、发黄等现象，也没有明显的肿胀。如果出现，一般1～2周消退。

3.术后出现轻度的肿胀，恢复期大约是1周。

4.由于自体脂肪在存在一部分水分，术后1周由于水分吸收，肿胀减退，注射后体积减小；2～4周，部分脂肪细胞坏死，体积进一步减少，3个月后基本稳定。

【主要并发症】

1.感染　出现感染时，应对感染灶进行引流处理，清除移植组织，并使用抗生素。

2.脂肪液化　在进行大容量脂肪游离移植时，尤其是将大量脂肪注射至同一部位时，容易出现脂肪液化，尽早进行引流，并使用抗生素和局部加压包扎等治疗。

3.硬结和钙化　脂肪移植术后常出现继发性的钙化和脂肪坏死并最终形成硬结或包囊，多在术后3～6个月出现，可进行手术切除。

4.吸收　脂肪注射术后都会发生吸收，可重复注射，一般第二次注射后吸收量减少。特殊患者会发生吸收量过大的情况，应调整操作技术进行重复注射。

5.过量　当超量注射，求美者吸收较少，或者注射于眼周等局部存活率较高的部位时，可能发生过量的情况，可根据需要进行抽吸。

6.移植位置偏移　术后可能会出现移植脂肪偏离目标受区的现象，主要发生在皮下瘢痕组织过多、组织弹性差的受区，如痤疮瘢痕和韧带分布区，故术前需对受区仔细检查，或者对受区皮下的瘢痕、纤维条索进行预处理。

7.脂肪栓塞　据相关文献报道，自脂肪移植以来，曾有多例面部脂肪移植术后的脂肪栓塞并发症。其中有死亡、脑梗死、失明（图13-19）等，多发生在鼻唇沟和眶周注射，是自体脂肪移植最严重的并发症。因此在注射时考虑使用钝性针头，注射过程中避免压力过大。

图13-19　注射填充术后导致失明的可能原因