神经系统疾病护理评估

专科护士在全面收集患者主、客观资料的基础上,对神经系统疾病患者进行护理评估,评估内容包括:患者疾病的发生、发展和变化过程,以及由此产生的身体不适、功能障碍、心理反应,还有既往健康情况、生活习惯、职业和文化背景等,判断患者存在和潜在的健康问题,了解患者的需求。对神经系统疾病患者的护理评估重点内容归纳如下。

一、病史

1.患病经过

(1)起病形式:了解患者是急性、亚急性还是慢性起病,是突发性还是渐进性,是发作性还是持续性(如脑卒中往往为急性、突发性,帕金森病多为慢性、进行性)。

(2)主要症状和体征:出现的起始时间、先后顺序、累及范围、持续时间和严重程度。

(3)病因及诱因:有无明显的致病或发病因素,能否缓解及缓解的因素。

(4)伴随症状:有无头痛、头晕、恶心、呕吐、发热、大汗。

(5)并发症:有无外伤、压疮、感染等。

2.检查及治疗经过　既往检查、治疗经过及效果,是否遵医嘱治疗,目前用药情况,包括药物的名称、剂量、用法和有无不良反应。

3.既往史　了解有无与神经系统疾病相关的疾病,比如高血压病、糖尿病、心脏病、高脂血症、脑炎、肿瘤、肺结核、甲亢、风湿病、血液病等,有无外伤、感染、手术、过敏及中毒病史。应注意分析既往病史特点与现在疾病的关系,某些药物、恶性肿瘤及其治疗措施可导致神经系统损害,如长期服用异烟肼可能引起周围神经疾病,镇静药可造成多种形式运动障碍等。

二、现病史

1.主要不适及病情变化　如体温、脉搏、呼吸、血压和瞳孔等的变化。

2.呼吸形态　中枢性过度呼吸、潮式呼吸、失调性呼吸、长吸气式呼吸和丛集性呼吸,有无痰鸣音。

3.意识状态　意识是否清楚,检查是否合作,应答是否切题,衣着是否整洁,主动和被动接触是否良好,对疾病的自制力是否存在,有无认知、情感和意志行为方面的异常;常用的评分量表是格拉斯哥昏迷量表,又称GCS评分(Glasgow coma scale),是国际上通常采用的昏迷评分表,它对评估伴有意识改变患者早期神经功能损伤的严重性非常有用,特别是对颅内出血引起损伤的患者。GCS评分法从以下三个方面检查患者对外界刺激的反应能力,即睁眼动作、运动反应和语言反应所得到的分数总和,病情越重,得分越低。正常者总分为15分,8分以下为昏迷,3分以下提示脑死亡或预后不良。格拉斯哥昏迷评分法见表1-1。

表1-1　格拉斯哥昏迷评分法

4.皮肤与黏膜　全身皮肤黏膜是否完好,有无发红、皮疹、破损、水肿等。

5.头颅　检查头颅大小、形状,有无畸形、内陷、肿块、压痛等;是否存在脑神经障碍,如抽搐、瘫痪、麻木、复视等。婴幼儿还应检查囟门大小及闭合情况,注意囟门有无隆起,颅缝有无分离。

6.颜面及五官　瞳孔是否等大、等圆,对光反射是否灵敏,额纹和鼻唇沟是否对称或变浅;伸舌是否居中,舌肌是否萎缩;是否出现延髓麻痹症状,如吞咽障碍、进食呛咳、下咽困难、流涎过多、声音嘶哑、构音障碍等;是否出现颅内压增高的症状,如头痛、恶心、呕吐、视盘水肿、瞳孔散大、脉压增大、缓脉、呼吸加快或失调等。

7.颈部　有无头部活动受限、不自主活动及抬头无力;是否出现脑膜刺激征,如颈项强直。

8.四肢及躯干　脊柱有无畸形、压痛及叩击痛,有无活动受限;四肢有无震颤、抽搐、肌阵挛等不自主运动或瘫痪;有无指趾发育畸形、弓形足;肌肉有无萎缩、肥大或压痛;关节运动是否灵活;患者站立和行走时,步态、姿势是否正常;是否癫发作,如全身性和局限性癫发作,持续时间和发作过程。

9.神经反射　有无深浅感觉、腱反射的异常;有无病理反射、脑膜刺激征。如脑出血、脑肿瘤时锥体束受损出现巴宾斯基征阳性;蛛网膜下腔出血和脑膜炎时出现脑膜刺激征阳性。

10.其他　是否有睡眠异常、营养失调及括约肌功能障碍等。

三、神经系统疾病进展情况

1.认知、精神障碍　有无意识障碍、记忆力、定向力、思考能力、焦虑、忧郁、行为失常。

2.语言障碍　有无构音障碍、失语症等。

3.眼球异常　有无瞳孔大小不等、偏位、眼震、对光反射异常。

4.疼痛性质　疼痛部位、性质、规律、程度、伴发症状和有无先兆。

5.视觉障碍　有无弱视、偏盲、视野狭窄和复视。

6.听觉障碍　有无耳鸣、听力下降。

7.感觉障碍　有无浅感觉、深感觉、皮质感觉异常,异常的部位、范围。

8.运动障碍　有无面瘫、偏瘫、交叉瘫、全身瘫痪,以及瘫痪的部位、程度。

9.不随意运动　部位、种类、症状、持续时间、程度、伴随症状、有无先兆、发病规律、过去的治疗经过及疗效等。

10.肌肉变化　有无肌力下降、肌萎缩。检查肌力主要采用以下两种方法。

(1)嘱患者随意活动各关节,观察活动的速度、幅度和耐久度,并施以阻力与其对抗。

(2)让患者维持某种姿势,检查者施力使其改变。肌力的评估采用0～5的6级肌力记录法,具体分级见表1-2。

11.日常生活活动　能否行走、移动、穿衣、进食、清洁及需要提供辅助的状况和辅助的性质。

12.其他　有无伴随腹痛、呕吐、大小便失禁、尿潴留、便秘等其他症状。

表1-2　肌力的分级

四、合并症的识别

1.急性心功能不全　呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、嗜睡、烦躁不安、大汗淋漓。

2.心律失常　心悸、胸痛、乏力、血压下降、呼吸困难,心电图显示窦性心律失常。

3.休克　神智淡漠、反应迟钝、口唇和肢端发绀、皮肤出现花斑纹、四肢厥冷、出冷汗、脉搏细速、血压下降。

4.急性肺水肿　血压极度升高、脉速、呼吸急促、鼻翼扇动、口唇发紫、肺部水泡音、泡沫样痰。

5.肺部感染　意识障碍、发热、心率加快、呼吸急促、咳嗽、咯血、咳痰、肺部湿啰音和白细胞数量增多。

6.肺栓塞　呼吸困难或急促、胸痛、晕厥、烦躁不安、咳嗽、咯血、心悸,心动过速、血压下降、发热、发绀、肺部湿啰音和哮鸣音。

7.急性肾衰竭　厌食、恶心、呕吐、乏力、头痛、头晕、嗜睡、高血压、脱水和水肿。

8.颅内压增高　头痛、呕吐、视力障碍、复视、瞳孔变化、意识障碍、库欣征和癫发作。

9.颅内压降低　体位性头痛、呕吐、呕吐后头痛加重,其他,如耳鸣、疲乏无力等。

10.消化道出血　上腹胀感、频繁呃逆、烦躁、呕血、黑粪、血红蛋白降低、体温升高、心率加快、血压下降。

11.深静脉血栓　患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着,行走易感疲劳,也有些患者无临床症状和体征。

五、危重患者的评估

急性生理及慢性健康状况评估的危重病评价(acute physiology and chronic health revaluation,APACHEⅡ)评分,以其简便、可靠的特性成为危重患者最为普遍采纳的评分系统,它运用客观的评分标准定量地对患者的病情、治疗措施、医疗护理质量进行客观评估。APACHEⅡ评分包括3项内容,总分值为0～71分。

1.A项　急性生理学评分(APS)由12个最常用的生命指征、血常规、血生化和血气指标构成,各指标按偏离正常值的程度给予0～+4分,偏离越多计分越高。此外,GCS也被列入该项计分。计分标准见表1-3。

2.B项　年龄评分,44-75岁共分5个评分阶段,分值为0～6分。计分方法见表1-4。

3.C项　慢性健康状况(CPS)指有严重器官功能不全或免疫抑制者,既往健康者除外,分值为2～5分。非手术或急诊手术者5分,选择性手术者2分。

(1)器官系统功能不全的标准

表1-4　年龄计分法

①肝:活检证实有肝硬化和门静脉高压,有门静脉高压所致的上消化道出血史;曾有肝衰竭、肝性脑病等。

②心血管:纽约心脏协会的心功能Ⅳ级。

③呼吸系统:慢性限制性、阻塞性和血管性疾病所至患者活动受限、不能上楼和操持家务;慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压(>5.3k Pa)或依赖呼吸机者。

④肾:接受慢性透析者。

(2)免疫抑制状态:患者接受免疫抑制药、化疗、放疗、长期大量激素治疗或患有白血病、淋巴瘤、艾滋病等免疫力低下的疾病。

以上A、B、C三项评分之和为APACHEⅡ得分,即APACHEⅡ总分=A项+B项+C项,其中A项=APS+(15-GCS评分)。

六、相关辅助检查

1.实验室检查

(1)血液检查:血常规检查对神经系统多种疾病如颅内感染、脑血管疾病、脑寄生虫病等的原因追查有一定价值;血脂、血糖检测有助于脑血管疾病的病因诊断;乙酰胆碱受体抗体测定对重症肌无力的诊断有重要价值;血清激酶学检测如肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶等对肌肉疾病的诊断有重要意义;血钾检查对周期性麻痹,血清铜蓝蛋白测定对肝豆状核变性有诊断价值。

(2)脑脊液检查

①脑脊液压力测定:可了解颅内压力情况,一般采用腰椎穿刺测量法,正常值为:0.8～1.8k Pa(80～180mm H2O)。

②压颈测试(Queckenstedt试验):可了解椎管内有无阻塞(有颅内高压时不可做此试验,以免发生脑疝)。

③脑脊液常规、生化、细胞学及免疫等检查:对神经系统疾病,尤其是中枢神经系统感染性疾病的诊断和预后判断具有重要意义。

2.活组织检查

(1)肌肉活组织检查:可鉴别神经源性肌萎缩和肌源性损害,适用于多发性肌炎、进行性营养不良症、重症肌无力以及某些结缔组织疾病并发肌炎的定性诊断。肌肉活组织检查时慢性疾病应选择轻、中度受累的肌肉;急性病变则应选择受累较重的肌肉,但是切忌在做肌电图的部位附近取材进行肌肉活组织检查。

(2)神经活组织检查:对周围神经疾病的定性诊断有一定帮助,对某些遗传性疾病的诊断也有很大价值。神经、肌肉活组织检查后应保持伤口敷料干燥,观察伤口有无红肿及皮下出血,指导患者3d内尽量减少活动,抬高患肢,3d后伤口换药,10～14d拆线。

(3)脑活组织检查:目前主要适用于亚急性或慢性进行性加重的弥漫性脑部病变和进行性加重的脑部局灶性病变的诊断。

无论肌肉、神经还是脑活组织检查,均应掌握其适应证,注意无菌操作,观察局部有无肿胀、疼痛、渗血等,预防并发症,活组织标本按不同检查的目的在相应固定液或培养液中保存并及时送检。

3.电生理检查

(1)脑电图检查(electroencephalograpy,EEG):脑电图是脑组织生物电活动通过脑电图仪放大约100万倍记录下来的曲线,由不同的脑电波组成。主要了解大脑功能有无障碍。脑电图检查包括:普通脑电图、动态脑电图和视频脑电图,对癫、颅内占位病变、中枢神经系统感染性疾病的诊断有重要的价值。EEG检查前24h需要停服镇静药、兴奋药及其他作用于神经系统的特殊药物;检查前1d洗头,忌用头油;检查前不能空腹,宜在饭后3h内进行。

(2)肌电图检查(electromyography,EMG):肌电图是记录神经肌肉的生物电活动,借以判定神经肌肉所处的功能状态。常用于检测脊髓、神经根病变和肌源性疾病。由于该检查过程中需针刺局部皮肤,可能会引起疼痛,应告知患者配合检查。

(3)脑诱发电位检查(cerebral evoked potential,CEP):是指外加特定的刺激作用于机体,引起中枢神经系统产生可检测的电位变化,可选择性观察特异性传入神经通路的功能状态。常用的有脑干诱发电位、视觉诱发电位和体感诱发电位。可用于视觉、听觉的客观检查以及某些疾病如视神经炎、多发性硬化、脑干及脊髓病变的诊断,对意识障碍以及癔症者也是一种有用的客观检查手段。

4.影像学检查

(1)经颅多普勒检查(transcranial doppler,TCD):TCD是利用超声反射的视频信号组成的灰阶频谱,提供脑血管系统血流动力学的技术。主要应用于探测脑血管有无狭窄、闭塞、畸形、痉挛;评价Willis环侧支循环功能及脑血管舒缩反应储备能力。此检查应避免空腹进行,并需当天停用扩血管药物,以免低血糖或血管扩张而影响结果准确性。

(2)X线片检查:①头颅平片:可观察头颅大小、形状、颅骨厚度、密度及结构,颅缝有无裂开,蝶鞍、颅底等重要部位有无扩大、变形及破坏,有无颅内钙化斑等。②脊椎平片:可观察脊柱的生理曲度,椎体有无发育异常,骨质破坏、骨折、脱位、变形或骨质增生,椎间孔有无扩大,椎间隙有无变窄等。

(3)数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA):通过导管或穿刺针将含碘显影剂注入选定的动脉或静脉,把需要检查的部位的影像数据分别输入电子计算机的两个存储器中,经减法指令和模-数转换系统成为只显影血管影像的减影片图像。

(4)电子计算机X线断层扫描摄影(CT):可在图像上显示不同平面脑室、脑池和脑实质的形态与位置。目前主要用于颅内肿瘤、脑血管病、脊柱和脊髓病变的诊断。

(5)磁共振显像(MRI):能从多方位、多层面提供解剖学和生物化学信息。由于磁共振成像不出现颅骨伪影,且对大脑皮质和髓质可以产生明显对比度,故能清楚显示CT不易检出的脑干和后颅窝病变,常用于诊断脱髓鞘疾病、脑变性病、脑肿瘤、脑血管疾病、颅脑外伤和颅内感染等;对脊髓肿瘤、脊髓空洞症、椎间盘脱出等脊髓疾病能清晰显示。

MRI检查是在一个几乎密闭的环境中进行,且检查时间相对较长,震动声响很大,务必告之患者检查的经过,使其全身放松,安静平卧,减少恐惧。要指导患者摘除身上可移去的所有金属物和易受磁化的物品,如发卡、首饰、钥匙、手表、眼镜、信用卡、移动电话等,以保证图像质量。

(6)放射性核素检查

①单光子发射计算机断层扫描(SPECT):在神经系统疾病的诊断及预后判断方面主要用于脑血管疾病,也可用于各种阿尔茨海默病、癫及脑瘤的研究,尤其是对脑膜瘤和血管丰富或恶性程度高的脑瘤具有重要的诊断意义。

②正电子发射断层扫描(PET):是一种非损伤性探索人脑生化过程的技术,可以客观地描绘人脑生理和病理代谢活动的图像。临床应用于鉴别脑部病灶的良、恶性,进行阿尔茨海默病的早期诊断和鉴别诊断,癫的定位诊断以及帕金森病的病情评价。指导患者检查前禁食6h以上,禁食期间可饮用不含糖的水;检查前2h禁做剧烈运动,显像前需完全休息30min;头部检查前要停用神经兴奋药或抑制药2d。