胃癌前期病变的用药经验

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一种，因胃黏膜发生了萎缩性改变故而名之，其诊断依靠胃镜及相应的胃黏膜活组织病理学检查。CAG伴肠上皮化生与不典型增生者，称之为胃癌前期病变，癌变率较高，病情顽固，对患者健康与精神危害亦较大。高老在对该病的研究和治疗中，依据西医的病理学诊断特点及中医辨证理论，总结出其演变规律，临证时尤其注重精详辨治。

（一）CAG演变规律

高老总结30年治疗CAG的临床经验，依据滞-虚-邪的相互关系，提出其演变规律为“因滞致虚，因虚夹邪”的观点。“因滞致虚”，系指气滞、食滞（饮食不节）等为造成脾胃虚损的主要原因；“因虚夹邪”，说明脾胃虚损病证，一般表现为非单纯虚证，因正虚则邪乘，日久必化热伤阴，久痛入络，络瘀则血阻。治以自拟主方参芪丹百汤，健脾活血理气。组成：太子参15～20g，丹参15～20g，生、炙黄芪各15～20g，檀香8g，砂仁6g，百合20g，木香10g，蒲公英10～30g，薏苡仁20～60g。

（二）CAG用药六辨

在上方基础上，高老特别强调根据患者症状及病理结果加减用药，提出CAG用药六辨，以助临床。

1．辨胀痛　CAG患者以上腹胀痛为主，胀与痛相较，以前者更常见。凡诉上腹胀满、痞闷、塞滞者，应详辨其性质，属虚胀，气胀亦或食胀。虚胀痞满属虚证或虚兼寒证，经用甘温、甘缓诸法，重在培补中气。属气胀或食胀者，于行气消食中佐用扶中药，不宜过分破气伤正，慎用大黄等通泻峻剂。辨痛时，除常见症型外，需重视疼痛之新久与窜痛的部位。初病在经，久痛入络，宜分别运用草类通经药与虫类剔络药。如当归、路路通、王不留行、穿山甲（代）、蕲蛇等。根据脘痛攻窜胁肋、胸膺、背部等不同证情，可在行滞和中方中分别加用肝经、肺经或督脉主治药物，为郁金、葶苈子、鹿角胶等。从胀与痛的大致属性看，胀病多虚，痛病多实，所以，由胀转痛者，应祛邪为主，由痛转胀者，应扶正为先。胀痛并见者，祛邪扶正兼施。

2．辨燥湿　目前临床诊治CAG，多脾胃同治。然而胃为燥土，脾为阴土，一恶燥，一恶湿，故宜辨证时细察其病燥盛湿盛、在脾在胃，选用不同方药治疗。病在胃燥盛者，主用润胃和胃药物，如石斛、百合、沙参、麦冬等；病在脾湿盛者，主用辛燥健脾药物，如砂仁、白豆蔻、苍术、黄芪等。辨燥湿亦即辨脾胃，辨证精详方可提高疗效。

3．辨升降　CAG症状的出现常常与升降失司有关。“浊气在上，则生胀”，脾运不及则乏力消瘦，胃气上逆则嗳气呕恶，凡此种种当从斡旋升降中求治。治以半夏泻心汤，以辛开苦降为法。中脘痞塞呕恶食少等证，投用此方效果甚佳。如偏有热郁者，常采用紫苏之辛和公英之苦，合为升降开泻剂疗效亦好。若虑升降之剂力缓，可酌增出入之剂相助，如仿东垣法，理中方中参用羌防等一、二位风药，冀其轻清升阳，常能增强全方效用。柴胡与枳壳，升麻与黄芩为升降法习用药。投之得法，常取捷效。再者，脾胃虚损，肺气易伤，CAG患者津亏气少，懒言，舌燥，易患感冒，为中土不能上奉肺金宜大剂芪术，重在升举脾胃清阳之气。

4．辨寒热　中阳日衰，阴寒内生。气郁日久，每易化热。治疗CAG阴寒内盛者，多用肉桂、炮姜、荜茇等振奋中阳。论治郁热内生者，可选黄连、仙鹤草、地榆等苦味清解，厚胃肠诸品。从临床见证分析，热症多于寒证，并有热盛、湿热盛、血分热盛的区别，需用清热，清热化湿，清血分郁热不同药物，如上述治郁热内生诸品，或土茯苓、大豆黄卷，或牡丹皮、赤芍等药。不可拘泥于该病以久病正虚为主而不敢使用各种清热药物。

5．辨病证　诊断和治疗CAG要从中医辨证和病理学改变两个方面入手，诊治效果既要消除症状，又要改善病理，所以，应当重视病与症两个方面。从辨证角度论治，主要方法已为上述。从辨病、病理变化角度论治，一般可健脾疏肝，为属于重度腺体萎缩，或伴有肠上皮化生，不典型增生、息肉者，可在上法中酌入活血化瘀药，根据病情轻重情况，合理施用丹参、赤芍、红花等活血药，三棱、莪术等化瘀药和土鳖虫、水蛭等破血药。由于该病有癌变倾向，伴有大肠肠化，不典型增生的属癌前期病变，可在符合中医辨证用药原则指导下选用白花蛇舌草、龙葵、半枝莲、茜草、藤梨根、女贞子、薏苡仁等具有抗癌作用的药物，其中药性平和的药品，如女贞子、薏苡仁可较长时间应用。

6．辨气血　CAG发病过程中，常现“因滞而虚，因虚夹瘀”的特点。从气与血角度看，初病多气滞，病久多血瘀。对病程较短，病情较轻的患者，应以行气疏化为主法。对病程较长，病情较重的患者，则主用活血化瘀剂。据高老经验，多见气血交病，治需两兼。气滞血瘀者，首选丹参饮合百合乌药汤，气虚血瘀者则黄芪、莪术并同。周学海说：病后调补须兼散气破血，这一治疗观点，对于治疗CAG这种久病难愈、正气被伤的疾病，具有重要指导意义。一味甘温辛燥或一派滋腻呆补，反而倍伤中气。总宜化滞行血参用其间。

上述病证的出现是由于中虚不复，因虚挟邪，热郁化毒，血滞日重所致。自拟扶中清解化瘀方，由生黄芪、太子参、白术、鸡内金、虎杖、黄药子、穿山甲（代）等组成。方中黄药子有小毒，宜连服两周，停服两周间歇用药。全方具有益气健脾、清热解毒、活血剔络作用，其中太子参、白术、虎杖、黄药子还具有在癌变过程中反启动或抗癌作用。在运用该方时，特别要注意辨证化裁和守方，辨证加减以舌象为主要依据，舌红，甚至局部或全舌光剥者气阴两虚，酌入大剂百合、石斛等。对血分郁滞者，宜综合辨证分清热瘀、寒滞、久瘀络阻等不同情况，分别加入凉血行血的赤芍、牡丹皮，温通血脉的肉桂、当归；活血化瘀的莪术、土鳖虫等药物。对热郁湿阻，亦以舌象为主要依据，辨明湿热重，寒湿重，亦或湿滞中焦，分别加入大豆黄卷、泽兰、蚕砂等清化湿热；肉豆蔻、砂仁等温化快脾；佩兰、荷叶、薄荷等芳化醒脾。羌活、防风等散风上行药以其“风能胜湿”，投之常能增强祛湿健胃功效。

CAG病程长，症状顽固，病理变化难以短期好转，所以辨证精确，守方待效十分重要。切忌朝方夕改，轮番用药，以致久治不愈，延误病情。对于经治好转或临床痊愈的患者，评价疗效时宜从症状好转或消失，病理进步和体质改善三者综合评价。而体质改善的主要标志是饮食改善和体重增加，否则病变容易反复。此时可将扶中清解化瘀方化裁制为成药，小剂量坚持服用三个月至半年，直至患者整体功能好转，正气恢复，身体康复并能抵御邪气侵犯。防止病变反复发作，也是提高CAG治疗水平的关键之一。