调和营卫之桂枝汤

桂枝汤治疗外感风寒之营卫不和证，症见头痛、发热、汗出恶风、鼻鸣、干呕、口不渴、苔薄白、脉浮缓或浮弱。桂枝汤基本组成为：桂枝9g、芍药9g、甘草6g、生姜9g、大枣12枚。

伤寒太阳表虚证，乃风寒之邪感于外，营卫不和乱于内所致。邪正相搏于肌表，故头痛发热；卫强则浮越于外，营弱则不能内守，故汗出恶风，脉浮弱；邪气阻滞，肺气不利，里气不和，故鼻鸣干呕。

此证当调和营卫，解肌发汗，方用桂枝汤。解肌不同于解表，解肌是指发肌腠之邪，发营中之汗，即调和营卫法；解表是指发体表之邪，发卫分之汗，即解表发汗法。

柯韵伯曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。”桂枝辛甘温，辛能发散外邪，甘能益气生血，温能驱散寒邪。又为心经药，能助心阳以发汗。伍以姜、枣，辛甘发散，辅桂枝以发卫气；芍药酸寒，益阴和营，为里药，营分药，故内和营气，又能止汗。桂芍合用，一散一收，能和表里。再论三辅药作用，生姜之辛能佐桂枝以解肌；大枣之甘能助芍药以和营；甘草甘平，可调和气血，调和表里，调和诸药。总之，本方诸药合用能调和营卫，使表邪得解，里气得和，阴阳顺畅。从营卫源头分析，桂枝可补中益气，芍药敛营益气，姜枣草补脾健胃，复加啜热粥，从建中气以达营卫，体现了脾胃为营卫之源头的理论。诸药合用，专治风寒表虚证，能解肌以发营中之汗，而不能开皮毛之窍，驱卫分之邪。具有调营卫、助心阳、益脾胃的作用。本方与小柴胡汤比较，一助心阳以发汗，一助胃气以发汗。

桂枝汤全方药治兼食补，有“通治百病”之喻。用该方治疗营卫不和证，如荨麻疹、血痹肢麻、自汗盗汗等；中气虚损证，如妊娠“不得食”、脘腹疼痛、虚利、虚秘等；心阳不振证，如心悸、怔忡、不寐、奔豚、水肿等；阴阳俱虚证，用桂枝汤倍芍药加饴糖而成小建中汤，以桂枝之辛、甘草之甘、倍芍药之酸，以“辛甘化阳、酸甘化阴”，变调和阴阳剂为阴阳双补剂，主治阴阳俱虚之小建中汤八证。再加黄芪为黄芪建中汤，益气调阴阳，为治疗“虚劳里急”脘腹痛的首选方。此外，可用治白细胞减少症，再生障碍性贫血，某些免疫功能低下性疾病以及妇科经前水肿，小儿遗尿等。

高老对此方有四点独到体会：一是对《伤寒论》重阳思想的体会。桂枝汤系由桂枝甘草汤加味而来。桂枝汤为《伤寒论》群方之魁首，而桂枝甘草汤则为《伤寒论》群方之基础。麻黄汤、桂枝汤以及苓桂术甘汤等都是由桂枝甘草汤加味而成。查全部仲景方，由桂、附、乌头等药组成的温阳通阳剂约占1/3以上。伤寒病伤于寒邪，自会重阳以祛寒。由此看来，《伤寒论》一个明显的学术特征是重视阳气。上溯此学术思想本源于《黄帝内经》，《黄帝内经》虽云“阴平阳秘，精神乃治”，但相比较而言，还是对阳气强调的较多。《素问·生气通天论》通篇论阳气功效，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”。而《黄帝内经》重阳思想又源于其同时代的哲学思想：如“阳大阴小”“阳主阴从”“医家尚温”以及儒家推崇乾元而导致中医“贵阳重火”等理论观点。穷本极源，可加深对仲景温阳通阳方剂的深入理解，系统学习，正确应用。二是赞同前贤关于“为医家着想多用寒药，为病家着想多用热药”的告诫。对当代医家每每径用凉药、破药多有警戒。如治疗胸痛绵绵不止，反复发作者，经服活血化瘀、行气破气之剂反而愈治愈重、越治越虚者，或体虚患者长期低热不退者，改桂枝汤为主方，稍事化裁，治病复救偏。三是以黄芪建中汤加参附汤为主方治疗重度感染后，经用多种抗生素热势虽退反而全身衰竭欲亡之“免疫麻痹”者，按急性虚证论治，有一定疗效。“免疫麻痹”一病，为脓毒血症继发性损伤的严重阶段，涉及复杂免疫机制与细胞因子网络失衡，对此进行免疫调节治疗为治疗脓毒血症的有效措施。中药芪参桂附为主要免疫调节剂。此外，SARS患者由大量应用激素引起的免疫紊乱，可试用生、炙黄芪各50g，淫羊藿15g，人参10g治疗。四是桂枝汤加羌活、防风、葛根治疗体虚患者的慢性腹泻，属“逆流挽舟”法的具体应用。五是黄芪建中汤和葛根芩连汤，冲入云南白药、锡类散各0.5g治疗克罗恩病。