慢性支气管炎例

案例1

李某，女，70岁，1983年11月14日诊。慢性支气管炎多年，咳嗽反复发作，秋冬为重，每年持续数月不愈。今年入秋则咳嗽频发，痰稠难出，伴有短气喘促，动则加重，腰膝酸软，口干咽燥，舌红少苔，脉细数无力，老年肺肾两虚。

治法：滋补肺肾，化痰止咳。

处方：款冬花10克，紫菀6克，前胡6克，甜杏仁10克，白前3克，炙枇杷叶10克，五味子6克，熟地黄15克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

【按语】中医学认为慢性支气管炎相当于内伤咳嗽，病位主要在肺、脾和肾，临床上主要分虚寒、痰湿、痰热、肺燥等证型进行治疗。本案患者年老体弱，咳嗽多年，秋冬为重，每年持续数月不愈，为慢性支气管炎无疑。虽伴喘促，但与支气管哮喘不同。支气管哮喘发作多因外邪袭肺诱发，起则喘憋较甚，呼吸气粗，多为实证；慢性支气管炎而喘促者，多因肺病及肾，肺肾两虚所致，往往伴有气短乏力，腰膝酸软等症，且具劳累则发或动则加重的特点。而肺肾两虚又有肺肾阴虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等证候的不同。肺肾阴虚咳嗽者，多兼潮热盗汗，五心烦热，口干咽燥等症；肺肾气虚咳嗽者，多兼气短乏力，自汗肢冷等症。本例咳嗽患者，既兼口干咽燥，又兼气短乏力，且舌红少苔，脉细数无力，显然不是单纯的肺肾阴虚，也非单纯的肺肾气虚，而是肺肾气阴两虚之证，故赵老治之，用五味子和熟地黄相配，既可补肺肾之气，又可养肺肾之阴，可谓肺肾气阴双补。肺肾气阴充足，则既有利于祛痰止咳，又有利于纳气、敛气平喘，实为治本之法。然肺肾气阴两虚，并非一朝一夕形成，故补益肺肾气阴也非短期内可以收功，毕竟患者现在的痛苦是咳嗽有痰，且痰稠难出，故治疗急需祛痰止咳而治标。赵老方中虽用五味子和熟地黄以补益肺肾气阴，但纵观全方，其并非方中主药，而大队宣肺化痰之药，才是方中主药。可见，赵老此方的特点，实为标本兼治，而又以治标为主，治本为辅，这也是慢性支气管炎发作期治疗最常用的方法。

另外，无论是慢性支气管炎，还是急性支气管炎，见咳嗽有痰，总需宣肺化痰止咳，这是其共性，但在用药方面却不尽相同。因急性支气管炎多为实证，病势较急，病程较短，治疗以祛邪为主，故宜速战速决，用药多较峻猛；慢性支气管炎多为虚实夹杂之症，病势较缓，病程较长，治疗既要祛邪，又要扶正，难以速战速决，故用药以平和为上，不宜峻猛，以免邪气未去而先伤人体正气。赵老治疗本例患者，不用麻黄、紫苏子、苦杏仁等药止咳化痰平喘，而用款冬花、紫菀、甜杏仁等，正是体现了中医治疗体虚而久咳的用药特点。麻黄、紫苏叶、紫苏子、苦杏仁等药，虽然宣肺、化痰、止咳力强，但其药性峻猛，辛散燥烈，久用则易耗散津气，故对于肺肾阴虚而久咳久喘者，不宜使用。而款冬花、紫菀、甜杏仁等药，虽辛散宣肺、化痰止咳之力不及麻黄、紫苏叶、紫苏子、苦杏仁等药，但其药性较为平和，辛散宣肺而不耗气，化痰止咳而不伤阴，故对于体虚而久咳久喘患者，最为合适。

案例2

李某，女，45岁，1984年10月29日诊。平素喜食甘甜、辛辣及寒凉食物，近几年支气管炎常发，每年持续三个月有余。今年发作，病程也已超过三个月，西药抗菌消炎，中药宣肺化痰止咳、补益肺肾，皆效果不佳。左脉弦滑且数，右脉濡软且滑，舌红，苔白腻，咳嗽痰黏，或黄或白，胸闷，心烦急躁。

治法：清泄肝肺，宣肃化痰。忌甘甜、辛辣及寒凉食物。

处方：生紫菀3克，嫩前胡6克，川贝母3克，杏仁10克，枇杷叶10克，半夏10克，陈皮6克，远志10克，黛蛤散（包）10克，焦麦芽10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

【按语】在中医临床上，很多医生一见到慢性支气管炎的患者，就很自然地想到久病多虚，久病及肾，治疗时不管是否真的有肺肾两虚的情况，都用补益肺肾之药，结果往往效果不佳，使病程迁延，本例患者久治不愈，就与此有关。一般而言，慢性支气管炎确实多见虚证，很多患者临床表现除长期咳嗽咳痰外，多兼有动则气喘、腰膝酸软、潮热盗汗或肢冷畏寒等肺肾两虚的症状，但多见虚证并不等于每个患者的证候都是虚证，也有不少患者的病情表现为实证，故临床诊断必须认真辨证，不可凭概率多少而轻率定论。本例患者病程虽长，咳嗽数月不愈，但并未见肺肾两虚之症，恰恰相反，从其脉舌和所见症状来看，皆为实证表现。如舌红，左脉弦滑且数，心烦急躁等症，说明肝经郁热内扰；右脉濡软且滑，苔白腻，咳嗽痰黏，或黄或白，胸闷等症，说明肺有痰热壅阻。肝在五行属木，肺在五行属金，木火最易刑金，即肝火最易伤肺。肝火灼肺，炼液为痰，痰热阻肺，肺失清肃宣降之常，而生咳嗽咳痰诸症，治疗本应清泄肝肺，化痰止咳，肝肺同治。若不清肝热，只是单纯宣肺化痰止咳，则肺难清肃；补益肺肾更是南辕北辙，岂能收功？故赵老治之，方中除用紫菀、前胡、川贝母、杏仁、半夏、陈皮、远志等大队宣肺化痰止咳药外，又用黛蛤散（青黛、蛤壳）清泄肝火以利肺。木火得清，不再刑金，肺热自然易退；肺热消退，不再炼液为痰，痰热自然易除。肝肺调和，痰热祛除，诸症自愈。

这里值得强调的是，赵老临床判断病证虚实，不仅注重病程长短和患者的主观症状，更注重脉诊舌诊等客观指标。赵老常说，辨证虚实，一定要以舌诊、脉诊等客观指标为准，而患者的主观感觉和病程长短只作参考，不可一见患者说乏力，或一见病程较长，就都认为是虚证。赵老此言，很有价值，愿中医临证者能谨遵而行。

另外，赵老临床治病之所以疗效卓著，除了与其辨证准确、用药精当有关外，还与其忌口严格关系密切。因为很多疾病的发生与加重，都与饮食密切相关。本例患者病情反复发作且久治不愈，就与其平素喜食甘甜、辛辣及寒凉食物有很大关系。中医学认为，多食甘甜之物，易生湿生痰，痰湿蕴结日久，又可化为痰热；多食辛辣之物，易生热化火，导致心肝或肺胃热盛；多食寒凉之物，易遏阻气机，使痰热内火难以透泄。这些致病的不良饮食因素不去除，恐怕该患者的慢性咳嗽永远难于治愈。故赵老特别嘱咐其忌甘甜、辛辣及寒凉食物，可以说是保证药物治疗效果的关键一环，千万不可轻视。

案例3

吴某，女，12岁，1980年9月17日诊。近两年咳嗽反复发作，今年咳嗽已半年未愈，中西药物治之，不是清肺，就是补益，但皆收效甚微。喜唾涎，纳差食少，脉象濡软，沉取弦细且数，舌苔白。寒食冷饮，肺胃受伤，热郁于内。

治法：宣肺和胃止咳。饮食当忌寒凉。

处方：生紫菀6克，前胡6克，白前10克，杏仁10克，焦三仙各10克，钩藤（后下）10克。10剂，每日1剂，水煎，早、午、晚分3次，空腹服用。药后未来再诊。患者家属告知，诊后遵照医嘱，忌食寒冷，胃纳改善，咳嗽已愈。

【按语】现在提到支气管炎咳嗽的原因，很多医生只考虑肺受外邪的侵袭，很少想到饮食的影响。然中医学最早的经典巨著《黄帝内经》就不仅重视风寒之邪对肺的直接侵袭，也非常重视饮食对肺的间接影响。如《黄帝内经素问·咳论》所说：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”由此可见，过度寒凉饮食，不仅容易直接伤胃，而且还可以间接伤肺。肺气受伤，则又易招致风寒等外邪侵袭，内外合邪，则咳嗽频作。若平时不忌寒冷饮食，则咳嗽很难治愈。该幼女咳嗽反复发作，半年不愈，就是例证。

面对这样久咳不愈的患者，多数医生不是重用寒凉药物以清肺热，就是多用补益药物以扶正气，但皆收效甚微。赵老治之，只是用很普通的药物宣肺和胃止咳，看似非常简单，却收到了非常好的效果，原因何在呢？诀窍首先在于嘱其“饮食当忌寒凉”。当然，能开出对证的处方也功不可没。赵老开出此方，看似简单，却非常不简单。因为面对如此久治不愈的病证，能开出如此平淡之方，非有真知灼见的名医则很难做到。赵老常说，临床治疗用药的关键，不在于药味多，也不在于药量重，而在于用药切合病证性质，用量符合病情轻重。他还常以开锁来比喻治病用药。说治病用药就像用钥匙开锁一样，若钥匙用对了，轻轻一拨，锁就开了，并不需要用多大力量；若钥匙不对，则越用力越不行，不仅打不开锁，还容易把锁弄坏。老师这一比喻非常生动而贴切，学生常记不忘，受益匪浅。

案例4

葛某，女，66岁，1984年3月5日诊。患慢性支气管炎十余年，近来咳嗽痰黄，胸闷，夜寐不安。另有下肢青紫瘀斑时常发作，六年未愈。舌苔白而浮黄，根厚糙老，脉象细滑而数。老年阴血不足，肺失肃降。

治法：凉血育阴，清肺止咳。

处方：银柴胡6克，杭白芍10克，当归10克，墨旱莲10克，女贞子10克，生地黄10克，白头翁10克，阿胶（烊化）10克，黄芩10克，焦三仙各10克，川贝母粉（冲）3克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

【按语】从该患者临床表现来看，咳嗽痰黄胸闷等症，为痰热壅肺，肺失肃降之征；下肢瘀斑，夜寐不安等症，为阴虚血热之象。气分实热，血分阴虚，二者互为影响。气分肺热不清，则易伤血分之阴；血分阴伤，则气分肺热难清。故赵老治之，用黄芩、川贝母等药清化痰热，肃降肺气以止咳；用银柴胡、白芍、墨旱莲、女贞子、白头翁、阿胶等药凉血育阴以化斑。气血同病而气血同治，则可相辅相成。