下肢的静脉血栓常导致肺动脉栓塞

本节热门考点

1.淤血是器官或局部组织静脉血流回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，是疾病的基本病理过程之一。

2.活体的心血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程称为血栓形成，所形成的固体质块称为血栓。血栓的结局有软化、溶解、吸收、机化、再通、钙化。循环血液中的异常物体沿血流运行阻塞相应血管的现象称为栓塞。

3.梗死是器官或局部组织因血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死。梗死的类型分为贫血性梗死、出血性梗死和败血性梗死。

一、充血和淤血

（一）充血

1.概念　器官或局部组织血管内血液含量增多称为充血。

2.充血的类型

（1）动脉性充血：局部组织或器官由于动脉血输入量过多，使局部含血量增多，称为动脉性充血，简称充血。凡能引起细动脉扩张的任何原因，都可引起局部器官和组织的充血。动脉性充血包括生理性充血及病理性充血，后者如炎症性充血及减压后充血等。

（2）静脉性充血：局部组织或器官由于静脉回流受阻，使静脉回流减少所造成的局部血管内血液含量增多称为静脉性充血，亦称淤血。

（二）淤血

1.概念　指器官或局部组织静脉血流回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，又称静脉性充血。

2.淤血的原因

（1）静脉受压：静脉受压使管腔发生狭窄或闭塞、血液回流受阻导致相应部位的器官和组织发生淤血，如妊娠子宫压迫髂静脉引起的下肢静脉淤血。

（2）静脉管腔阻塞：常见于静脉血栓形成，由于静脉分支多，只有当静脉腔阻塞而血流又不能通过侧支回流时，才发生静脉性充血。

（3）心力衰竭：二尖瓣瓣膜病和原发性高血压引起左心功能不全时，可导致肺淤血，肺源性心脏病导致右心功能不全可造成肝、肾和下肢等器官淤血，引起体循环淤血。

3.淤血的病理变化

（1）肉眼：由于静脉回流受阻，血液淤积在扩张的小静脉和毛细血管内，故淤血的器官和组织体积增大；由于淤血区血液流动缓慢、缺氧，氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白增多，故淤血脏器呈暗红色。

（2）代谢：静脉淤血时，器官和组织得不到充足的氧气和营养物质，使组织代谢率降低，产热减少，使体表淤血处温度降低，淤血的组织相对缺氧，代谢功能减弱。

（3）光镜下：小静脉和毛细血管扩张充盈，可见出血和间质水肿。

4.淤血对机体的影响

（1）可致淤血性出血、组织水肿。

（2）脏器实质细胞的萎缩、变性和坏死。

（3）长期慢性淤血可致脏器硬化。

（4）侧支循环的建立。在肝硬化时门静脉和腔静脉之间侧支循环的吻合支开放，形成胃底食管静脉曲张、腹壁浅静脉曲张及痔静脉曲张。

二、血栓的形成

1.概念　在活体的心脏或血管腔内，血液中某些成分互相黏集，形成固体质块的过程称为血栓形成。所形成的固体质块叫血栓。

2.血栓形成的条件

（1）心血管内膜损伤：完整的内皮细胞具有一定的抗凝功能，血管内皮细胞损伤使基底膜胶原纤维暴露，血小板黏附于胶原纤维。内皮的损伤和血小板释放反应可使ADP和血栓素A2产生增多；凝血系统的激活使凝血酶产生增多，进一步促进血小板黏附和聚集，损伤的内皮细胞产生组织凝血因子，激活外在凝血途径以及内在凝血途径，使纤维蛋白原转变成纤维素。

（2）血流状态的改变：表现为血流变慢及涡流形成，使血小板边集，导致血栓形成。

（3）血液凝固性增高：血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多等均可使血液凝固性增高。常见于严重创伤、大手术或产后大出血患者。在组织严重损伤、晚期肿瘤和内毒素性休克等情况下，血小板数目和黏性增加、凝血因子浓度增加、产生组织凝血因子以及抗凝血因子（如抗凝血酶Ⅲ）浓度减少，使血液处于高凝状态，可表现为动脉、静脉内血栓形成，心瓣膜赘疣性血栓形成，全身弥散性血管内凝血（DIC）。

3.血栓的类型（表5-6）

（1）白色血栓：由血小板和纤维素构成，见于血栓的头及心瓣膜血栓。

（2）混合血栓：呈层状结构，由一层血小板、纤维素和一层纤维素网罗大量红细胞交替排列构成，由血小板小梁和纤维素构成的梁常呈鹿角状，见于血栓的体。

（3）红色血栓：是血液按其组成成分凝固，所见到的是纤维素网罗大量红细胞，见于血栓的尾。

（4）透明血栓：因为只有在显微镜下才能见到，故又称微血栓，由纤维素构成，常见于弥散性血管内凝血（DIC）。发生于微动脉、毛细血管和微静脉内。

表5-6　各类型血栓及其型态类型比较

4.血栓的结局

（1）血栓软化：血栓因纤溶系统激活及中性粒细胞释放蛋白溶解酶而软化。

（2）血栓机化：由血管壁向血栓内长入内皮细胞和成纤维细胞，形成肉芽组织，并取代血栓。血栓机化后，完全阻塞的血管腔可发生再通现象。

（3）血栓钙化：钙盐沉积于血栓，发生在静脉或动脉内，可形成静脉石或动脉石。

（4）血栓脱落：血栓因折断或血栓软化而脱落形成栓子，引起栓塞。

5.血栓对机体的影响　血栓形成能对破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血，对机体有利。如胃或十二指肠慢性溃疡的底部，其血管往往在病变侵蚀时已形成血栓，避免了大出血。但多数情况下，血栓形成对机体可造成严重的甚至致命的危害。

（1）阻塞血管：动脉血栓未完全阻塞管腔时，可引起局部缺血性坏死，如冠状动脉血栓形成引起心肌梗死；若阻塞静脉，未能建立有效的侧支循环，则引起局部淤血、出血甚至坏死，如肠系膜静脉血栓形成可导致肠出血性梗死。

（2）栓塞：血栓脱落后形成栓子，可栓塞相应的血管。

（3）形成瓣膜病：心瓣膜血栓机化后，可引起心瓣膜粘连、变硬和变形等，使瓣膜狭窄或关闭不全。

（4）出血或休克：微循环内广泛的微血栓形成DIC，可引起全身广泛出血甚至休克。

三、栓塞

1.栓子的概念　在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。阻塞血管的异常物质称为栓子。栓子可以是固体、液体、气体。最常见的栓子是脱落的血栓碎片或节段。

2.栓子的运行途径

（1）静脉系统及右心栓子：来自体静脉或右心的栓子阻塞肺动脉及其分支。

（2）主动脉系统及左心栓子：来自主动脉或左心的栓子阻塞体动脉分支，最常见于脑、脾、肾、四肢的趾和指部。

（3）门静脉系统栓子：来自肠系膜等静脉的门静脉栓子可引起肝内门静脉分支栓塞。

（4）交叉性栓塞：交叉性栓塞是指心脏或大血管有异常血流通路时发生的罕见栓塞，如左心房内的血栓脱落，经先天性房间隔缺损处抵达右心，可发生肺动脉及其分支血栓栓塞。

（5）逆行性栓塞：罕见，可出现于下腔静脉内血栓。

3.栓塞的类型及概念

（1）血栓栓塞：由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞。

（2）脂肪栓塞：循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管。

（3）气体栓塞：大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管。

（4）羊水栓塞：在分娩过程中，羊膜破裂、早破或胎盘早期剥离，又逢胎儿阻塞产道时，由于子宫强烈收缩，宫内压增高，可将羊水压入子宫壁破裂的静脉窦内，经血循环进入肺动脉分支、小动脉及毛细血管内引起羊水栓塞。

4.栓塞对机体的影响（表5-7）

（1）血栓栓塞：临床最常见的栓塞类型，是血栓或血栓的一部分脱落所引起的栓塞。

表5-7　各型栓塞的来源及产生后果

①肺动脉栓塞：95%的血栓栓子来自下肢静脉，少数是盆腔静脉，偶尔来自右心。

体积巨大的血栓栓子突然阻塞肺动脉主干及其主要分支，可引起急性右心衰竭，同时引起肺动脉、冠状动脉和支气管动脉痉挛，进一步影响心肺功能而引起猝死；中等大小的血栓栓子常引起肺出血。

②体循环系统动脉栓塞：栓子大多来自左心，常见有亚急性感染性心内膜炎时心内膜上的赘生物、二尖瓣狭窄时左心房的附壁血栓、心肌梗死区心内膜上的附壁血栓，其余见于动脉粥样硬化溃疡或动脉瘤的附壁血栓，罕见来自腔静脉的栓子。栓塞多见于脑、肾、脾和下肢。

（2）脂肪栓塞：脂肪滴进入血流并阻塞血管称为脂肪栓塞。

①栓子来源：长骨骨折和脂肪组织严重挫伤和烧伤。

②栓塞部位：肺栓塞和脑栓塞。

（3）气体栓塞：大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管称为气体栓塞。

①空气栓塞：常见于锁骨下静脉、颈静脉和胸腔大静脉的手术和损伤；分娩、人工流产和胎盘早剥；意外医疗事故。

②氮气栓塞：又称减压病，从高气压环境急速转入低气压环境时，溶解于血液组织液和脂肪组织中的气体，包括氧气、二氧化碳和氮气等，氮气不易溶解而阻塞血管，引起肺水肿、肺出血、肺不张并导致呼吸困难。

（4）羊水栓塞：羊水进入母体血液造成栓塞，可引起DIC。

（5）其他栓塞：肿瘤细胞侵入血管可形成瘤细胞栓子，引起远处器官的栓塞并形成转移瘤。细菌、寄生虫及虫卵均可成为栓子，形成栓塞。

四、梗死

1.概念　器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而引起的坏死，称为梗死。

2.梗死形成的原因和条件

（1）血栓形成：是梗死最常见的原因。主要见于冠状动脉、脑动脉粥样硬化合并血栓形成时引起的心肌梗死和脑组织梗死。

（2）动脉栓塞：多为血栓栓塞，也可为气体、羊水、脂肪栓塞，常引起脾、肺、肾和脑的梗死。

（3）动脉痉挛：严重的冠状动脉粥样硬化。

（4）血管受压闭塞：多见于血管外的肿瘤压迫血管、肠扭转、肠套叠和嵌顿疝、卵巢囊肿扭转和睾丸扭转。梗死形成条件：供血血管的类型、血流阻断发生的速度、组织缺血缺氧的耐受性、血氧含量。

3.梗死的类型和病理变化及对机体的影响

（1）梗死的类型及病理变化

①贫血性梗死：发生在组织结构较致密侧支循环不充分的实质器官，如脾、肾、心、脑。脑梗死一般为贫血性梗死，梗死区域的组织呈现贫血貌，颜色苍白，故又称白色梗死。a.当梗死灶形成时，从邻近侧支血管进入坏死组织的血量很少；b.因组织质地致密，小静脉发生反射性痉挛，将血液挤出；c.坏死组织引起的炎症反应，炎性充血出血带；d.后期边缘有肉芽组织和瘢痕组织形成。

②出血性梗死：指在梗死区内有严重的出血，因此又称为红色梗死。它常发生在肺、肠等脏器。

出血性梗死的形成，除因动脉阻塞外，尚须下列条件：a.严重的静脉淤血；b.侧支循环丰富：肺有肺动脉和支气管动脉双重血液供应，肠有肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，二者间有丰富的吻合支；c.结构疏松的器官：肺、肠组织疏松，富有弹性，可容纳较多的血液。肉眼梗死灶呈暗红色，形状与血管分布一致。肺出血性梗死呈三角形，肠出血性梗死呈节段状。镜下可见组织坏死，同时有弥漫性出血。

③败血性梗死：由含有细菌的栓子阻塞引起。

（2）梗死的对机体的影响：取决于梗死的器官及梗死灶的部位、大小及有无细菌感染。常见的肾梗死可出现血尿和腰痛，但通常不影响肾功能；肠梗死常出现剧烈的腹痛、血便，甚至发生腹膜炎；心、脑器官的梗死常后果严重，心肌梗死严重者可导致心力衰竭或猝死。