高血压太顽固用什么药才能降压

本节热门考点

1.高血压常导致脑、心、肾的继发性病变。

2.临床表现：左心衰竭、心绞痛、心肌梗死；TIA、腔梗、脑血栓形成、脑出血、高血压脑病；蛋白尿、肾功能受损。

3.临床类型：原发性高血压和继发性高血压。

4.并发症：充血性心力衰竭、脑出血、进行性肾硬化、形成主动脉夹层并破裂、眼底病变等。

5.诊断标准：1级高血压（轻度）140～160/90～100mmHg；2级高血压（中度）160～180/100～110mmHg；3级高血压（重度）＞180/＞110mmHg；理想血压120/80mmHg、正常血压130/85mmHg，130～140/85～90正常高值；非药物状态下、非同日≥3次测量的平均值作为依据。

6.鉴别诊断：肾实质病变（急、慢性肾小球肾炎、肾血管狭窄），内分泌疾病（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征）。

7.防治措施：①治疗原则：一般患者控制在140/90mmHg；糖尿病、冠心病患者控制在130/80mmHg；慢性肾小球肾炎患者尿蛋白＜1g/天控制在130/80mmHg；尿蛋白＞1g/天控制在125/75mmHg；一旦开始治疗就要长期用药，停药容易导致血压复升。②非药物治疗：低危组可以单纯非药物治疗；合理膳食（限盐＜6g/天、少食脂肪、限制饮酒）；运动、减肥。③药物治疗：药物联合治疗方案（钙拮抗药+ACEI、ACEI+β受体阻滞药、利尿药+β受体阻滞药、利尿药+ACEI、利尿药+ACEI+β受体阻滞药、硝苯地平类+β受体阻滞药、α受体阻滞药+β受体阻滞药）。

一、概念和分类

1.概念　高血压病是一种以体循环动脉血压持续升高为主的全身性慢性疾病，常可导致机体的重要脏器脑、心、肾的继发性病变。

2.分类

（1）根据病因分类：可分为原发性高血压和继发性高血压。

（2）根据收缩压和舒张压升高的情况分为：收缩期高血压和舒张期高血压。

（3）根据高血压病的发展速度分类：缓进型或良性高血压和急进型或恶性高血压。

二、主要临床表现

早期常无症状，有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，体检时可听到主动脉瓣第二心音亢进、老年人可呈金属音，主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音。长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。

三、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

1.在不同时间测量三次血压，均高于正常。

2.除外症状性高血压。

3.高血压分级、危险分层。

4.重要脏器心、脑、肾功能估计。

5.有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症及慢性呼吸道疾病等。

（二）鉴别诊断

1.慢性肾脏疾病　慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。

2.肾血管疾病　肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。

3.嗜铬细胞瘤　高血压呈阵发性或持续性。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高血糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。

4.原发性醛固酮增多症　典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病的可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。

5.皮质醇增多症　垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17-羟或17-酮类固醇增高，肾上腺超声可有占位性病变。

6.主动脉缩窄　多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。

四、并发症

1.心　左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭。

2.脑　可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血；高血压也促进脑动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病。

3.肾　可致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害。

4.血管　严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂。

5.眼底　病变可反映高血压严重程度。①Ⅰ级，视网膜动脉变细；②Ⅱ级，视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫；③Ⅲ级，眼底出血，棉絮状渗出；④Ⅳ级，出血或渗出物伴视乳头水肿。

五、治疗

（一）改善生活行为

1.减轻体重　尽量使BMI＜25。

2.低钠饮食　每人每日摄入食盐＜6g为宜。

3.补充钾和钙

4.减少脂肪摄入

5.限制饮酒

6.增加运动，减轻精神紧张　有利于减轻体重，改善胰岛素抵抗，稳定血压水平。

（二）药物治疗

目前常用以下五类降压药物，即利尿药、β受体阻滞药、钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）。

（三）治疗方案

1.无并发症的患者可以单独使用或联合使用上述五类降压药物，应从小剂量开始，逐步增加剂量。2级及以上高血压患者开始时即可以采用两种降压药物的联合治疗。

2.联合治疗应该采用不同降压机制的药物。三种降压药物联合治疗时必须包括利尿药（有禁忌证除外）。

3.高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危或极高危患者。当血压平稳控制1～2年后，可以根据需要逐渐减少剂量或药物品种，不宜随意停止治疗或更改治疗方案。

（四）降压药物的选择

1.心力衰竭　可以选择ACEI或ARB、β受体阻滞药和利尿药，从小剂量开始。有心力衰竭症状者应联合用药。

2.脑血管病　合并脑血管病患者不能耐受血压过快、过大的下降，需要缓慢、平稳降压，可选用ARB、长效CCB、ACEI或利尿药。

3.冠心病　合并稳定型心绞痛患者可选用β受体阻滞药、长效CCB；心肌梗死患者选用ACEI和β受体阻滞药。尽可能用长效制剂。

4.肾功能异常　通常需要3种或以上药物联合治疗。在肾功能不全的早、中期，ACEI或ARB对早期糖尿病性肾病伴有高血压可有效地减少蛋白尿，具有肾保护作用。肾功能不全晚期禁用。

5.糖尿病与胰岛素抵抗　可选用ARB或ACEI、长效CCB和小剂量利尿药。其中ARB、ACEI可增加胰岛素敏感性而改善代谢异常，延缓糖尿病进展。

六、主要降压药物的作用特点及副作用

（一）利尿药

利尿药包括噻嗪类、襻利尿药、保钾利尿药三类。

1.作用特点　噻嗪类利尿药主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果明显。襻利尿药仅用于并发肾衰竭时。

2.不良反应　包括低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。保钾利尿药引起血钾升高，不宜与ACEI合用。

（二）β受体阻滞药

β受体阻滞药分为选择性β1受体阻滞药、非选择性β受体阻滞药以及兼有。

1.作用特点　是作用强，起效迅速，作用持续时间有差异，适用于不同程度的高血压，尤其在静息时心率较快（＞80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛时。降压治疗时宜选用选择性β1受体阻滞药或兼有。

2.不良反应　心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺疾病与周围血管病患者禁用。糖尿病不是β受体阻滞药禁忌证，但患者应慎用。冠心病患者长期应用后不能突然停用，否则可诱发心绞痛。

（三）钙通道阻滞药

又称钙拮抗药。可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。

1.作用特点　作用强，起效迅速，量效成正比关系，对血糖、血脂代谢无影响，长期治疗有抗动脉粥样硬化作用，可用于各种程度的高血压。二氢吡啶类有反射性交感活性增强作用。优先选择使用长效制剂，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片。

2.不良反应　窦房结病变、心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗药。

（四）血管紧张素转化酶抑制药

血管紧张素转化酶抑制药主要有：①抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；②同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而达到降压效果。

1.作用特点　降压作用起效缓慢，逐渐加强。低钠或联合使用利尿药使降压作用增强。适用于高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。

2.不良反应　主要不良反应是干咳和血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄、高钾血症、肾衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl）患者禁用。

（五）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药主要阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更加充分地阻断血管紧张素Ⅱ的血管收缩和组织重构作用。

1.作用特点　降压作用起效缓慢，但平稳而持久。低钠或联合使用利尿药可增强降压作用，不良反应少，不发生干咳。

2.不良反应　血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄、高钾血症、肾衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl）患者禁用。

七、特殊人群的降压问题

（一）青少年高血压

世界卫生组织确定的青少年高血压标准为：13岁以上为140/90mmHg；13岁以下为135/85mmHg。我国发病率为1%～3%。当确定青少年患有高血压时，要特别排除继发性高血压。在治疗上，应以非药物观察治疗为主，限制热量和盐的摄入，多食含钾食物，参加有氧运动，若血压控制不理想，可单用或合用利尿药、β受体阻滞药，一般不用复合制剂。

（二）妊娠高血压

妊娠期出现的轻度高血压不宜应用降压药物，但对中度尤其是重度高血压必须合理使用降压药。

1.常规治疗　经休息和限盐后，血压仍≥160/100mmHg者，要配合药物治疗；当血压≥170/110mmHg时，要积极降压，以防脑卒中及子痫的发生；转化酶抑制药已经证实可引起胎儿生长迟缓，羊水过少，甚至有致畸作用和新生儿窒息；利尿药可使羊水减少，导致胎儿缺氧加重，不能使用；利血平可通过胎盘影响胎儿，也应避免使用。妊娠后期要慎用钙拮抗药，以免抑制子宫平滑肌收缩。硫酸镁有一些降压作用，但一般不用于严重高血压，最广泛用于长期治疗妊娠高血压的是β受体阻滞药，但血压不宜降得过低，以免影响胎盘灌注量。

2.先兆子痫及子痫的治疗　一般主张血压＞160/100mmHg立即给予药物治疗。临产者应选用静脉给药，可应用乌拉地尔或硝酸甘油。

（三）老年人高血压

1.老年人高血压的特点　以单纯收缩压升高者较多见；心、脑、肾等器官常有不同程度损害，易出现血压波动及直立性低血压。

2.老年人高血压的治疗　包括非药物治疗和药物治疗，并且非药物治疗更为重要，如适当减轻体重、限制钠盐、坚持做一些有规律的运动、保持良好的心态等。在药物治疗方面，开始剂量宜小，以后根据血压及反应慢慢增加剂量，不要操之过急。目前认为，老年人降压标准和年轻人一样（＜140/90mmHg）；单纯收缩期高血压应降到＜160mmHg，血压越接近正常越好。老年高血压患者可受益于利尿药、钙拮抗药、受体阻滞药、转化酶抑制药等抗高血压药物的治疗。应避免服用易引起直立性低血压的药物（如α受体阻制药、大剂量利尿药等）和易引起认知功能障碍的药物（如利血平等）。长效钙拮抗药，如硝苯地平缓释或控释剂，对单纯收缩期高血压者有较好疗效。

八、顽固性高血压的概念和主要原因

1.概念　顽固性高血压也称为难治性高血压，是一种特殊的临床类型高血压，指使用包括1种利尿药在内的、足够而合理的3　种抗高血压药物治疗，且所用的3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140/90mmHg以下目标血压者应为顽固性高血压。此外，对于老年单纯性收缩期高血压患者，如果经过足够剂量3种抗高血压药物治疗后，其收缩压仍未降到160mmHg以下者，也称为顽固性高血压。

2.原因　①血压测量错误和假性高血压；②患者对治疗方案依从性不佳；③联合降压治疗方案不合理；④容量超负荷；⑤胰岛素抵抗与肥胖；⑥同时服用干扰降压作用的药物；⑦继发性高血压；⑧不良的生活方式。