本节热门考点
1.感染性心内膜炎的病因：急性主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者大多由草绿色链球菌导致。
2.临床表现：发热、乏力、食欲不振、体重减轻等非特异症状；几乎都有心脏杂音或原有杂音强度和性质的改变、脾大、贫血；周围体征少见（指甲下的线状出血、Roth斑、Osler结节、Janewsys损害）；并发症：心脏组织的破坏、动脉栓塞和脓肿转移、肺栓塞、免疫反应（脾大、肾小球肾炎）等。
3.诊断：①主要标准：血培养2次相同细菌阳性、超声可见赘生物和新的反流；②次要标准：基础心脏病、发热、栓塞、免疫反应（脾大、肾小球肾炎）、血培养1次阳性或2次病原体不同、超声心动图符合感染性心内膜炎的表现但未达到主要标准。要求：2个主要标准，或1个主要标准+3个次要标准，或5个次要标准。
4.治疗：早期用药、杀菌药物、大剂量、长疗程（4～6周）、静脉为主；青霉素+氨基糖苷类；外科手术瓣膜置换。
一、临床分型
感染性心内膜炎系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。
二、自体瓣膜感染性心内膜炎
（一）常见致病微生物
链球菌和葡萄球菌为主。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌。
（二）临床表现
1.症状
（1）几乎均有发热。亚急性者起病隐匿。
（2）可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高，伴寒战和盗汗。
（3）头痛、背痛和肌肉关节痛常见。
（4）急性者呈暴发性败血症过程，有高热、寒战，常诉头、胸、背和四肢肌肉关节疼痛。
（5）突发心力衰竭者较常见。
2.体征
（1）心脏杂音绝大多数可闻及心脏杂音，急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。
（2）周围体征多为非特异性，包括：①瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和结合膜常见；②指（趾）甲下裂片状出血；③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染；④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑，主要见于急性患者；⑥杵状指（趾）。
（3）脾大见于30%的病程＞6周的患者，急性者少见。
（4）贫血较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。
（三）辅助检查
1.血培养 阳性血培养是诊断本病的最直接的证据，而且还可以随访菌血症是否持续。取血时间以寒战或体温骤升时为佳，确诊必须2次以上血培养阳性。一般作静脉血培养，动脉血培养阳性率并不高于静脉血。罕见情况下，血培养阴性患者，骨髓培养可阳性。
2.一般化验检查 红细胞和血红蛋白降低，偶可有溶血现象。白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高，有时可见到左移。红细胞沉降率大多增快。半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿。肠球菌性心内膜炎常可导致肠球菌菌尿，金葡菌性心内膜炎亦然，因此作尿培养也有助于诊断。
3.心电图检查 一般无特异性。在并发栓塞性心肌梗死、心包炎时可显示特征性改变。在伴有室间隔脓肿或瓣环脓肿时可出现不完全性或完全性房室传导阻滞，或束支传导阻滞和室性早搏。颅内菌性动脉瘤破裂，可出现“神经源性”的T波改变。
4.放射影像学检查
（1）胸部X线检查仅对并发症如心力衰竭、肺梗死的诊断有帮助，当置换人造瓣膜患者发现瓣膜有异常摇动或移位时，提示可能合并感染性心内膜炎。
（2）计算机化X线断层显像（CT）或螺旋CT对怀疑有较大的主动脉瓣周脓肿时有一定的诊断作用。
（3）磁共振显像（MRI）因不受人造瓣膜假影的影响，当二维超声心动图不能除外主动脉根部脓肿时，可起辅助作用，然而费用较贵。
5.超声心动图检查 如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据，有助于明确诊断。
（1）经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95%以上，能探测出＜5mm的赘生物。但未发现赘生物时，不能除外感染性心内膜炎。
（2）还可以明确其他异常：如瓣膜病、先心病及心包积液等。赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。
（四）诊断
结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了感染性心内膜炎的诊断标准。
1.主要标准
（1）两次血培养阳性，且病原菌完全一致。
（2）超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。
2.次要标准
（1）基础心脏病或静脉滥用药物史。
（2）发热，体温≥38℃。
（3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janeway损害。
（4）免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。
（5）血培养阳性，但不符合主要标准。
（6）超声心动图有感染性心内膜炎的表现，但不符合主要标准。
凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：符合2项主要标准；或符合1项主要标准加3项次要标准；或符合5项次要标准。
（五）并发症
1.心脏
（1）心力衰竭是最常见的并发症；瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。
（2）心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。
（3）急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。
（4）化脓性心包炎。
（5）心肌炎。
2.细菌性动脉瘤 多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。
3.转移性脓肿 常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
4.神经系统 ①脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及；②脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状；③脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起；④中毒性脑病，可有脑膜刺激征；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎，不常见。
5.肾脏 多数患者有肾损害。包括：
（1）肾栓塞和肾梗死。
（2）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾衰竭，常见于亚急性心内膜炎。
（3）肾脓肿：不多见。
（六）防治原则
1.抗生素治疗 这是最重要的治疗措施。
（1）经验性治疗。在病原微生物尚未培养出时采用：①急性心内膜炎用萘夫西林静注或静滴，加氨苄西林静注或静滴，或加庆大霉素；②亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主，加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验作相应调整。
（2）已知致病菌微生物的治疗：①草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感：首选青霉素，疗程至少4周。小于65岁，无肾衰竭或第八对脑神经损害或严重合并症时，可以青霉素加庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏，可用万古霉素静滴。②对青霉素耐药的链球菌可选用：青霉素+庆大霉素；万古霉素。③肠球菌性心内膜炎：青霉素+庆大霉素、氨苄西林加庆大霉素静滴；效果不佳或不能耐受时，改用万古霉素。疗程4～6周。④金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林静滴，共4～6周；如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者，用头孢唑林钠。仍然无效可用万古霉素4～6周。⑤其他细菌：革兰阴性杆菌感染用氨苄西林、头孢噻肟或头孢他啶；环丙沙星静滴。⑥真菌感染可用两性霉素B。
（3）治疗原则：①早期应用。②剂量要足；疗程宜长；选用杀菌性抗生素。③以静脉给药为主。④当病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素治疗；亚急性者采用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素。⑤已分离出病原体时，应根据致病微生物对药物敏感程度选择抗生素；应测定几种抗生素的药物最小抑菌浓度和最小杀菌浓度，作为选择抗生素的基础。⑥联合用药可起协同杀菌效应，以获得更为有效的治疗效果。
2.外科治疗 采用人工瓣膜置换术。其适应证为：
（1）严重瓣膜反流致心力衰竭。
（2）真菌性心内膜炎。
（3）虽然充分使用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复发作。
（4）虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（≥10mm）。
（5）主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。
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