心包积液和缩窄性心包炎

时间：2023-04-18 理论教育版权反馈

【摘要】：多种病因可以引起急性心包炎，包括非特异性、感染性、自身免疫性、肿瘤性、代谢疾病、物理因素、邻近器官病变累及等。

本节热门考点

1.急性心包炎临床表现：①纤维蛋白性心包炎（早期）：心前区疼痛（咳嗽、深呼吸、变动体位时加重）；心包摩擦音。②渗出性心包炎：呼吸困难（最突出的症状）、心界扩大、静脉淤血、Ewart征、心包叩击征。③心脏压塞：渗出性心包炎+颈静脉怒张（脉压降低、心动过速）、奇脉（吸停脉）。

2.诊断：病史、临床表现、胸片肺部无明显充血而心影显著增大、心电图ST段弓背向下抬高、超声心动图为确诊的依据、心包穿刺（指征是心脏压塞和病因未明的渗出性心包炎）。

3.鉴别诊断：急性非特异性心包炎、结核性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损伤后综合征、化脓性心包炎等。

4.治疗：针对病因治疗，出现心脏压塞需心包穿刺（缓解症状+明确病因）。

一、病因

多种病因可以引起急性心包炎，包括非特异性、感染性、自身免疫性、肿瘤性、代谢疾病、物理因素、邻近器官病变累及等。常见病因类型有以下5种。

1.急性非特异性心包炎　病毒感染和感染后发生的过敏反应可能是主要病因，很少产生心脏压塞，如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎。

2.结核性心包炎　是我国目前最常见的急性心包炎的病因。常表现为中量或大量心包积液，呈浆液纤维蛋白性或血性，可以转变为缩窄性心包炎。

3.肿瘤性心包炎　较多见于肿瘤的心包转移，易引起心脏压塞症状。心包渗液中寻找肿瘤细胞，可以确诊，预后极差。

4.化脓性心包炎　主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等。常有原发感染灶，伴败血症为多见，心包渗液为浆液纤维蛋白性，然后转为脓性，心包穿刺是诊断本病的主要措施。

5.心脏损伤后综合征　可发生在心脏直视或非直视手术后、急性心肌梗死后、心脏创伤后，症状一般在心脏损伤后2周或数月出现。

二、临床表现

1.症状

（1）心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。

（2）呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。

（3）其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。

2.体征

（1）纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关，位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。

（2）渗出性心包炎：①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；③心音遥远；④Ewart征（心包积液征）：即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音；⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征（+）、下肢水肿、腹水等；⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。

（3）心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有发绀等循环衰竭及休克征象。

三、辅助检查

1.X线检查　对渗出性心包炎诊断有价值。一般可能见到心脏阴影向两侧增大、心脏搏动减弱或消失，一般无肺充血。

2.心电图

（1）常规12个导联中（除aVR外），皆出现ST段弓背向下抬高。

（2）出现T波平坦以至倒置（一般不超过0.4mV）。

（3）QRS波群低电压。大量渗液时，出现电交替。

（4）心动过速。

（5）无病理性Q波，Q-T间期正常。

3.超声心动图　是检查心包渗液的简便可靠的方法，M型超声心动图中在心前壁之前和心后壁之后均见有液性暗区。二维超声心动图更易显示室壁周围的液性暗区。心脏压塞时表现为右心房、右心室在舒张期塌陷；吸气时左心室内径减小而右心室内径增大，室间隔左移。

四、诊断与鉴别诊断

根据临床表现、X线、心电图及超声心动图检查可作出心包炎的诊断，然后需结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活体组织检查等资料对其病因学作出诊断。心包炎诊断确立后，尚需进一步明确其病因，为治疗提供方向，四种常见的急性心包炎的鉴别诊断见表12-3。