本节热门考点
1.肾损伤的临床表现：肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被察觉。其主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。
2.肾损伤的诊断：任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰、腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意肾损伤的可能。
3.球部尿道损伤的临床表现：尿道出血、疼痛、排尿困难、局部血肿和尿外渗。
4.后尿道损伤的临床表现：休克、疼痛、排尿困难、尿道出血和尿外渗及血肿。
一、肾损伤
（一）病因
1.开放性损伤 因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其他脏器组织损伤，损伤复杂而严重。
2.闭合性损伤 因直接暴力（如撞击、跌打、挤压等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致。
（二）病理
1.肾挫伤 损伤局限于部分肾实质，肾包膜、肾盂黏膜均完整，可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。
2.肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。可有明显的血尿。通常不需手术治疗即可自行愈合
3.肾全层裂伤 肾实质裂伤，同时累及肾包膜和肾盂黏膜。此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。
4.肾蒂损伤 肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。多见于右肾。
（三）临床表现
1.血尿 血尿的程度并非与损伤程度一致。
2.疼痛 多为肾区或上腹部钝痛。
3.休克 闭合性为40%、开放性达85%。迟发休克与严重感染或继发性出血有关，血尿轻微合并休克者警惕严重肾损伤存在。
4.肿块 肾周筋膜完整→肿块局限，肾周筋膜破裂→肿块弥漫，肿块增大→活动性出血。
5.发热 出血、尿外渗引起继发感染。
6.腹壁肌肉强直 血或尿液外渗刺激所致。
7.合并伤 合并肝脾及大血管损伤以出血为主，合并胃肠道损伤以腹膜炎为主。
（四）诊断
1.实验室检查
（1）尿常规：血尿是诊断肾损伤的重要依据。浅→深：出血加重，深→浅：出血减轻。
（2）血常规：动态检查，应每2小时检查1次。
（3）肾功能：对早期防治肾衰竭有益。
（4）血清碱性磷酸酶：对早期肾损伤的诊断有帮助。
2.影像学检查
（1）超声检查：临床上作为闭合性损伤的首选，检查方法及保守治疗中伤情和疗效的监测；声像图特点：肾周液性暗区，伤肾影扩大，肾实质回声不均匀，集合系统移位，肾被膜中断。
（2）X线腹部平片。
（3）排泄性尿路造影。
（4）动脉造影。
（5）膀胱镜及逆行造影。
（6）CT：伤情不稳定时常作为首选。诊断肾损伤的敏感性和特异性较高，分类准确，诊断符合率达98%～100%。增强扫描可精确估计肾实质伤情、显示肾皮质裂伤、尿外渗、肾周血肿范围及血管损伤，同时可显示其他脏器的损伤。动态CT检查优于常规CT。
（7）磁共振成像检查（MRI）：对血肿的显示比CT更具特征性，对碘过敏或CT分级困难的病例具有更大优越性。
（五）治疗
1.紧急处理 合并休克者伤情复杂、危重，应积极抢救，如建立输血、输液通道补充血容量、复苏镇静止痛、绝对卧床休息等。危重者生命体征不稳定，应立即手术探查。
2.保守治疗 肾挫伤、轻度肾裂伤以及未合并胸腹脏器损伤的病例可采用保守治疗。绝对卧床休息2～4周，密切观察生命体征变化，局部体征变化，血尿变化，定期检测，应用抗生素预防感染，止血、镇静、镇痛治疗，补充血容量和热量，维持水、电解质平衡。保守治疗恢复后2～3个月避免体力劳动。
3.手术治疗 包括探查、处理伤肾及引流。指征为：开放性肾损伤、难以控制的出血、肾粉碎伤、肾盂破裂、肾蒂伤、严重尿外渗以及合并腹腔脏器损伤。
保守治疗期间出现下列指征时亦应手术探查：①积极抗休克治疗后症状未改善。②血尿逐渐加重；腰腹部肿块增大。③疑有腹腔脏器损伤者。
手术方法：
（1）修补术：用于肾裂伤的范围较局限，整个肾脏血液循环无明显障碍者。肾部分切除术：用于肾的一极严重挫伤或一极的肾组织已游离且无血运无保留价值，其余组织无创伤或有裂伤但可以修补者。
（2）肾脏套包术：用于①肾脏严重粉碎伤或有多处裂伤、直接缝合修复有困难，但整个肾脏血运尚正常。②双侧严重肾损伤。③孤肾严重损伤。④一侧肾损伤而对侧肾功能不明需要保留肾脏者。
（3）自体肾移植术：原位修复困难者可采用。
（4）肾血管修补术：应在伤后12小时内进行肾血管重建术。
（5）肾切除术：用于①肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制。②严重肾蒂裂伤、肾血管破裂无法修补或重建。③肾内血管已有广泛血栓形成。④肾创伤后感染、坏死、继发性大出血者。
二、前尿道损伤
（一）病因
男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部，骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。会阴部直接钝性打击也可伤及。
（二）病理
尿道挫伤时仅有水肿和出血，可以自愈。尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。尿道完全断裂使断端退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，排尿时会有尿外渗。尿外渗：尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊或阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。因为会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿液不会外渗到两侧股部。
尿道阴茎部损伤时，如阴茎筋膜完整、血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀。如阴茎筋膜亦破裂，尿外渗范围扩大，与尿道球部损伤相同。尿道损伤合并尿外渗，若不及时处理或处理不当，会发生广泛皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒症。
（三）临床表现
1.尿道出血 外伤后，即使不排尿时也可见尿道外口滴血。
2.疼痛 受损伤处疼痛，有时可放射到尿道外口，尤以排尿时为剧烈。
3.排尿困难 尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。
4.局部血肿 尿道骑跨伤常于发生会阴部，会阴处蝶形血肿。
5.尿外渗 尿道断裂后，用力排尿时，尿液可从裂口处渗入周围组织，形成尿外渗。
（四）诊断
1.病史与体检
2.导尿 可以检查尿道是否连续、完整。
3.X线检查 尿道造影可显示尿道损伤部位及程度，尿道断裂可有造影剂外渗，尿道挫伤无尿外渗。
（五）治疗
1.紧急处理 采取抗休克措施，尽早施行手术治疗。
2.尿道挫伤及轻度裂伤 症状较轻，尿道连续性存在，一般不需特殊治疗。
3.尿道裂伤 插入导尿管引流1周。如导尿失败，应即行经会阴尿道修补，并留置导尿管2～3周。病情严重者，应施行耻骨上膀胱造瘘术。
4.尿道断裂 经会阴尿道修补术或断端吻合术，尿道断裂严重者，可行膀胱造瘘术。
三、后尿道损伤
1.病因与病理 膜部尿道穿过尿生殖膈。当骨盆骨折时，附着于耻骨下的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。耻骨前列腺韧带断裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。
2.临床表现
（1）休克：骨盆骨折所致后尿道损伤，常因合并大出血引起损伤和失血性休克。
（2）疼痛：下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，会出现腹胀及肠鸣音减弱。
（3）排尿困难：伤后不能排尿，发生急性尿潴留。
（4）尿道出血：尿道口无流血或仅少量血液流出。
（5）尿外渗及血肿：尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。
3.诊断
（1）病史和体检：骨盆挤压伤病人出现尿潴留应考虑后尿道损伤。直肠指诊可触及直肠前方有柔软压痛的血肿，前列腺尖端可动。若指套染有血液，提示合并直肠损伤。
（2）X线检查：骨盆前后位片显示骨盆骨折。
尿道逆行造影：尿道膜部断裂，造影剂漏出呈不规则的斑片状，膀胱内有血块形成的充盈缺损。
4.治疗
（1）紧急处理：骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克。一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。
（2）手术治疗
早期处理：病情稳定，局麻下做耻骨上膀胱造瘘。为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，一部分病人用尿道会师复位术；而休克严重者不宜做此手术，只做膀胱造瘘。
尿道会师术：做下腹部切口，清除血肿，切开膀胱，用一对凹凸探子操作，先将一凹形探子置于后尿道，再从尿道外口插入另一凸形探子，一对探子相嵌合后，凸形探子可引进膀胱。其尖部套上一根普通导尿管，拔出探子，将导尿管引出尿道外口。如无凹凸形探子，可以用示指从膀胱颈伸入后尿道，将从尿道外口插入的尿道探子引入膀胱。尿道会师复位术后留置导尿管3～4周，若经过顺利，病人排尿通畅，则可避免第二期尿道吻合术。
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