本节热门考点
1.完全性葡萄胎的临床表现：①停经后阴道流血为最常见的症状；②子宫异常增大、变软；③腹痛；④妊娠呕吐；⑤妊娠期高血压疾病征；⑥卵巢黄素化囊肿；⑦甲状腺功能亢进征象。
2.部分性葡萄胎的临床表现：阴道流血，子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，妊娠呕吐较轻，多无子痫前期症状，常无腹痛，不伴卵巢黄素化囊肿。
3.葡萄胎的随访：①hCG定量测定，葡萄胎清宫后每周1次，直至连续3次正常，然后每个月1次持续至少半年。此后可每半年1次，共随访2年。②注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，并行妇科检查，必要时行B型超声、胸部X线摄片或CT检查。随访期间应避孕1年。
4.侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的鉴别诊断：见表15-12。
表15-12 侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的鉴别诊断
妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。
妊娠滋养细胞疾病包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。
一、葡萄胎
胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡并有蒂相连，局限于子宫腔内，为良性病变。
（一）发病相关因素
1.完全性葡萄胎 2倍体，核染色体都来自父系，空卵与23X结合后自身复制为46XX（90%），空卵与一个23X一个23Y同时结合产生46XY（10%）。
2.部分性葡萄胎 90%以上为3倍体，一个正常的卵子和2个正常的精子受精；最常见的核型为69XXY。多余的父源染色体是造成滋养细胞增生的原因。
（二）病理
见表15-13。
表15-13 完全性葡萄胎与部分性葡萄胎比较
（三）临床表现
1.完全性葡萄胎
完全性葡萄胎的典型症状如下。
（1）症状：①停经后阴道流血，最常见的症状，多发生于停经8～12周后，葡萄胎组织从蜕膜剥离母体血管大破裂可导致大出血，有时有水泡样物质排出，可继发贫血、感染；②腹痛，葡萄胎增长迅速导致子宫快速扩张，阵发性下腹痛；③妊娠呕吐，比正常妊娠早、重、久，多见于子宫大、人绒毛膜促性腺素高的患者；④妊高征，妊娠早期就可以出现高血压、水肿、蛋白尿，容易发生先兆子痫，但子痫少见，妊娠早期出现先兆子痫应考虑葡萄胎可能；⑤卵巢黄素囊肿，绒毛膜促性腺素导致卵泡内膜细胞黄素化，多为双侧、表面光滑、活动度好、切面为多房、囊肿壁薄、囊液清澈；无症状，多通过B超发现，清宫后2～4个月可自行消除；⑥甲亢征象，人绒毛膜促性腺素有促进甲状腺分泌的作用。
（2）体征：子宫大于停经月份，质地较软（葡萄胎迅速增长和宫腔内积血导致）。
2.部分性葡萄胎 可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。子宫体积与停经月份相符或小于停经月份，一般无腹痛，妊娠呕吐也轻，常无妊娠期高血压疾病征象，一般不伴卵巢黄素化囊肿。
（四）诊断与鉴别诊断
凡停经后不规则阴道流血、腹痛、妊娠呕吐严重且出现时间早，体格检查时有子宫体积大于停经月份、变软，孕5个月大小不能触及胎心，胎动，应怀疑葡萄胎。常选择下列辅助检查以明确诊断。
1.人绒毛膜促性腺素测定 100kU/L以上，高于正常孕周对应值，12周后不下降。
2.B超 子宫大于停经月份，无妊娠囊和胎心、宫腔内落雪状或蜂窝状，还可以发现卵巢黄素囊肿。
3.多普勒胎心测定 只能听到子宫血流杂音，无胎心音。
（五）治疗及随访
1.清宫术
（1）子宫小于12周一次清宫，＞12周可以于1周后再次清宫。
（2）先吸后刮，大部分葡萄组织排出后可以加用催产素以减少出血，提前使用可能导致滋养细胞进入血窦发生肺栓塞或转移；刮出物送组织病理。
2.子宫切除 只能预防侵入子宫肌层，不能预防远处转移，不是常规方法，＞40岁、有高危因素的、无生育要求可以切除子宫。
3.预防性化疗 有高危因素、随访有困难的完全性葡萄胎患者才进行化疗（甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放线菌D单一药物1个疗程）。
4.卵巢黄素囊肿 一般不需处理可自行吸收，发生扭转后可穿刺吸液。
随访包括以下内容：①HCG定量测定：葡萄胎排空后每周1次，直到HCG正常，随后3个月内每周1次，此后3个月每2周1次，然后每月一次至半年；如第2年未孕，可每半年一次，共随访2年。②注意月经是否规则，有无阴道流血，行妇科检查，选择一定间隔行B超检查。
二、妊娠滋养细胞肿瘤
（一）病理
侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫壁内有大小不等、深浅不一的水泡组织，宫腔内可有（无）原发灶；镜下可见绒毛结构。
绒癌绝大多数原发于子宫，位于肌层内，病灶与周围组织分界清、质地软而脆、海绵样、暗红色、伴出血坏死；滋养细胞不形成绒毛或水泡样结构，自身无血管，依靠侵蚀母体血管获得营养物质。
（二）临床表现
多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后6个月内；继发于葡萄胎的绒癌多在1年以上发病，继发于流产和足月妊娠的绒癌50%在1年内发病。
（1）未转移性滋养细胞肿瘤：多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。①不规则阴道流血，清宫后、流产后、分娩后；有持续的阴道不规则流血，量多少不定；②子宫复旧不全或不均匀性增大，质地软，形态不规则、有时可触及卵巢黄素囊肿；③假孕现象，肿瘤分泌人绒毛膜促性腺素、雌激素、孕激素所致；④腹痛，一般无，但当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。
（2）转移性绒毛细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。最常见的转移部位为肺，转移灶的共同特点是局部出血。①肺，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难；②阴道，位于阴道前壁，呈蓝紫色结节，破溃可导致不规则阴道出血；③肝，肝区疼痛，肝包膜破裂可以导致腹腔内大出血；④脑，致死的主要原因，瘤栓期（一过性脑缺血表现）、脑瘤期（头痛、喷射性呕吐、偏瘫、抽搐）、脑疝期（压迫生命中枢）。
（三）诊断与鉴别诊断
1.诊断
（1）临床诊断：根据典型的临床表现做出初步诊断，再结合辅助检查，常见有：①人绒毛膜促性腺素测定，清宫后9周；流产、足月产后4周人绒毛膜促性腺素仍高于正常，排除残留的可能，结合临床可诊断为滋养细胞肿瘤；②B超，肌层内高回声团块；③X线胸片，对诊断肺转移有价值，典型表现是棉絮样团块位于右肺中下部；④CT/MRI，排除肝内、脑内转移。
（2）组织学检查：只有成片的滋养细胞浸润和坏死出血，未见绒毛结构者。
2.鉴别诊断
（1）异位妊娠：异位妊娠未见存活的妊娠物，hCG又异常升高，需除外妊娠滋养细胞肿瘤。
（2）不全流产：经刮宫处理后阴道出血可停止，hCG递降，清宫后3周基本降至正常。而GTN经多次刮宫后出血可能仍不止，hCG可能一度下降或恢复正常，但随后会再次升高，且呈上升趋势。
（3）其他疾病：子宫动-静脉瘘畸形、子宫肌瘤或子宫肉瘤时hCG正常，应结合临床资料，必要时行腹腔镜或开腹手术来明确诊断。胎盘部位滋养细胞肿瘤，鉴别诊断主要依赖病理学检查。上皮样滋养细胞肿瘤主要依赖病理检查和免疫组织化学方法诊断。
（四）治疗及随访
化疗为主，手术和放疗为辅。
随访包括：治疗结束后1年每月1次；2～3年3个月1次；4～5年每年1次；随访期间严格避孕。
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