糖尿病与低血糖症

本节热门考点

1.糖尿病主要分为4型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠糖尿病。典型表现为三多一少。

2.糖尿病临床表现：①无症状期：常在查体时发现尿糖阳性，空腹血糖正常或高于正常，餐后2小时血糖高于正常，糖耐量试验显示耐量减低；②症状期：典型症状是“三多一少”，多尿、多饮、多食、体重减轻，其他症状为皮肤瘙痒，四肢麻木、腰痛腹泻、月经失调、性功能障碍。

3.糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、高渗昏迷、感染。慢性并发症：①大血管病变：心、脑、肾和肢体外周动脉粥样硬化；②微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病心肌病；③神经病变：感觉神经、运动神经、自主神经；④眼：白内障、青光眼、虹膜睫状体病变；⑤糖尿病足、营养不良性关节炎。

4.口服药物治疗：①磺脲类：适应证为2型糖尿病患者饮食治疗和体育锻炼不能使病情控制者，不适用于1型糖尿病、2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，及合并妊娠；②双胍类；③α-糖苷酶抑制药；④噻唑烷二酮。

5.胰岛素治疗适应证：①1型糖尿病；②酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；④围术期；⑤妊娠、分娩；⑥2型糖尿病经饮食及口服降糖药未获良好控制；⑦全胰切除引起的继发性糖尿病。常见不良反应是低血糖，表现为心悸、出汗、手抖、头晕、饥饿感、软弱，严重者出现精神症状和昏迷。

6.糖尿病急性并发症常见的是糖尿病酮症酸中毒，糖尿病酮症酸中毒产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮）。

7.低血糖症的常见病因：①胰岛素或类似物质过多；②皮质醇、胰升糖素、肾上腺素等不足；③迷走神经过度兴奋；④糖摄入或吸收严重不足；⑤肝糖原储备、分解不足；⑥葡萄糖异生减少；⑦组织消耗能量过多。临床表现：①交感神经过度兴奋症状，可有心慌、心悸、饥饿、软弱、手足颤抖、皮肤苍白、出汗、心率增加、血压轻度升高等；②神经低血糖症状，初期精力不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡，视物不清，步态不稳；病情发展，可出现神志不清，动作幼稚，肌肉震颤及运动障碍，甚至出现癫痫样抽搐，瘫痪，并出现病理反射，昏迷、体温降低、瞳孔对光反射消失。发作时应立即静脉注射50%的葡萄糖溶液。

一、胰岛的解剖与生理

胰岛是胰的内分泌部，为许多大小不等、形状不一的细胞团，散在于胰腺实质内，胰尾最多。胰岛分泌胰岛素与胰高血糖素，调节血糖浓度。

二、糖尿病

1.定义　糖尿病是血中葡萄糖水平长期增高为基本特征的代谢性疾病，因胰岛素分泌和（或）胰岛素作用的缺陷，引起糖类、蛋白质和脂肪等代谢异常，可引起多系统损害。导致血管、心脏、神经、肾脏、眼等组织器官的慢性并发症，病情严重或应激时可发生糖尿病酮症酸中毒和糖尿病非酮症性高渗性昏迷等急性并发症。

2.临床表现　一般症状为多尿、多饮、多食和体重减轻，常伴有软弱、乏力，许多患者有皮肤瘙痒。糖尿病并发症包括慢性并发症和急性并发症。慢性并发症可累及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变，少数患者以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷等急性并发症为首发表现。

3.诊断和分型

（1）糖尿病诊断：糖尿病的诊断标准：糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血浆葡萄糖（FPG）≥2.0mmol/L，或葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血浆葡萄糖（2hPG）≥11.1mmol/L。

（2）糖尿病分型：糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠糖尿病。

4.糖尿病急性并发症　糖尿病急性并发症常见的是糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症性糖尿病昏迷。

（1）糖尿病酮症酸中毒：乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。糖尿病病情加重，脂肪分解加速产生大量酮体，血中酮体升高并从尿中排出，大量消耗体内储备碱，发生代谢性酸中毒称为糖尿病酮症酸中毒。

①诱因：1型糖尿病有发生糖尿病酮症酸中毒倾向，2型糖尿病在一定诱因作用下也会发生糖尿病酮症酸中毒。

②临床表现：早期呈糖尿病症状加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大、呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现明显失水，尿量减少，血压下降，意识模糊，嗜睡以致昏迷。实验室检查尿糖、尿酮体均强阳性。

③治疗：立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液，应用小剂量胰岛素治疗方案［0.lU/（kg·h）］，纠正酸中毒及电解质紊乱，针对诱因和并发症治疗。

（2）高渗性非酮症性糖尿病昏迷：起病时有多尿、多饮，逐渐出现神经精神症状，如嗜睡、幻觉、上肢拍击样震颤、癫痫样抽搐，终致昏迷。实验室检查突出表现为血糖明显增高，常在33.3mmol/L以上，血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著增高，一般在350mmol/L以上。与糖尿病酮症酸中毒治疗原则基本相同，注意应积极治疗诱发病和各种并发症。

5.糖尿病慢性并发症　慢性并发症的病理基础为血管病变，分为大血管病变和微血管病变两种类型。大血管病变包括冠心病、脑血管病和外周血管病等；微血管病变包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。

6.综合防治原则　强调早期治疗、长期治疗、综合治疗和治疗措施个体化的原则。治疗措施包括控制饮食，减轻和避免肥胖，适当运动，戒烟，合理应用降糖、降压、调脂、抗凝等药物。

7.降血糖药物治疗　目前常用口服降糖药有磺脲类药物，双胍类药物，α-葡萄糖苷酶抑制药和胰岛素增敏药等。

（1）双胍类药物：尤其适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者，单用双胍类药物不发生低血糖，常用药物为二甲双胍，常见不良反应为胃肠道反应，偶可诱发乳酸性酸中毒，应慎用。

（2）磺脲类药物：磺脲类药物是非肥胖的2型糖尿病的第一线药物，但不适用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾功能不全者。常见不良反应为低血糖等。

（3）格列奈类药物：为非磺脲类促胰岛素分泌剂，常用药物有瑞格列奈和那格列奈，常见不良反应主要是低血糖。

（4）α-葡萄糖苷酶抑制药：适用于餐后高血糖为主要表现的患者，常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，常见不良反应为胃肠反应，单用本药一般不引起低血糖。

（5）噻唑烷二酮类药物：常用药物有罗格列酮、吡格列酮等，又将称为胰岛素增敏药，适用于以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者，常见不良反应主要有水肿、体重增加等。

8.胰岛素治疗和胰岛素类似物

（1）适应证：①1型糖尿病；②2型糖尿病经生活方式调整及口服降糖药治疗未达到控制目标；③无明显原因体重下降或消瘦；④任何类型糖尿病发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症；⑤妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；⑥合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；⑦外科手术期；⑧全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

（2）胰岛素制剂：根据其作用特点分为速效（超短效）胰岛素类似物、短效（常规）胰岛素或胰岛素类似物、中效胰岛素、长效胰岛素或胰岛素类似物以及预混胰岛素或胰岛素类似物。

（3）用法：根据病情选择剂型及注射次数，餐前皮下注射。常用注射部位有上臂、大腿、腹部。经治疗后，有时清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有：①夜间胰岛素作用不足；②Somogyi效应，即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖；③黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致。

（4）不良反应：常见不良反应是低血糖，低血糖表现为心悸、出汗、手抖、头晕、饥饿感、软弱，严重者出现精神症状和昏迷。

9.糖尿病筛查及预防

（1）糖尿病筛查：筛查方法一般采用葡萄糖耐量试验。

（2）糖尿病预防：2型糖尿病预防采取的是三级预防策略。

三、低血糖症

低血糖症是血葡萄糖（简称血糖）浓度低于2.8mmol/L的一种临床现象。

（一）病因

常见病因有胰岛素瘤，腺垂体、肾上腺皮质功能减退症，严重肝病（肝癌、肝硬化），胃大部切除胃空肠吻合术后，部分2型糖尿病可表现为餐后低血糖。

（二）临床表现

低血糖症呈发作性，发作时的症状可分2类。

1.交感神经过度兴奋症状可表现为心慌、软弱、饥饿、脉快、苍白、出冷汗、手足震颤。

2.神经低糖症状引起的各种脑功能障碍表现，如精神不集中、言语迟钝、头晕、黑矇、步态不稳、狂躁、行为怪异，严重者瘫痪、昏迷、抽搐。

（三）诊断与鉴别诊断

1.诊断

（1）低血糖症的确立：根据低血糖典型表现（Whipple三联征）可确定：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。

（2）评价低血糖症的实验室检查：血浆胰岛素测定、胰岛素释放指数、血浆胰岛素原和C肽测定、48～72小时饥饿试验、延长（5小时）口服葡萄糖耐量试验。

2.鉴别诊断　主要应与精神病、神经疾患（癫痫、短暂脑缺血发作）或脑血管意外等做鉴别诊断。

（四）治疗

低血糖发作时应立即供糖，口服或静脉注射补充。低血糖症纠正后，应进一步检查低血糖发生的原因并处理。