坐骨神经疼痛轻松搞定

本节热门考点

1.狭窄性腱鞘炎临床表现：弹响指和弹响拇起病缓慢。初时，晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。

2.股骨头坏死常表现为髋部不适或疼痛，休息后缓解。自觉症状的轻重与股骨头坏死破坏程度不成正比。检查可见跛行。

3.颈椎病分型分为神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、交感神经型颈椎病、椎动脉型颈椎病四型。

4.颈椎病治疗：①非手术治疗：枕颌带牵引、颈托和围颈、推拿按摩、理疗、自我保健疗法、药疗；②手术治疗。

5.腰椎间盘突出症临床表现：腰痛、坐骨神经痛和马尾神经受压。

6.治疗已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。

一、粘连性肩关节囊炎

（一）临床表现

1.好发于40岁以上的中老年人，女性多于男性。

2.左侧多于右侧，双侧同时发病者少见。

3.以肩关节疼痛、活动受限为主要特征，活动时疼痛加重，可向颈、耳、前臂及手放射，肩关节活动逐渐完全受限，外展、外旋、后伸受限，形成“冻结状态”，可出现肩部三角肌萎缩和斜方肌痉挛。

4.自限性疾病，一般恢复时间需要1年左右。

5.早期X线片无异常，病程长者可见局部骨质疏松。肩关节造影可见关节囊明显缩小，腋窝部的囊腔皱褶部消失。关节镜检查，可见关节滑膜与肱骨头之间有粘连。

（二）诊断与鉴别诊断

1.诊断　X线片见肩关节结构正常，可有不同程度骨质疏松；肩关节腔造影容量＜10ml，多数＜5ml（正常容量15～18m1）；MRI见关节囊增厚，当厚度＞4mm对诊断本病的特异性达95%。

2.鉴别诊断

（1）肩袖损伤：①60岁以上老年人，肩颈痛，肩关节无力；②被动活动范围基本正常；③疼痛弧；④落臂征；⑤B超、MRI有特征性表现。

（2）肩峰撞击综合征：①肩外侧痛（夜间痛）；②外展、上举障碍；③X线片、骨关节位置异常；④B超、MRI排除肩袖损伤。

（3）肩关节不稳：①外伤史（骨折脱位）；②肩周痛、无力；③影像检查可见肱骨头或关节盂部分缺失；④关节镜可见骨或关节囊损伤征。

（4）颈椎病：①有神经根刺激症状；②被动活动大致正常；③X线片，斜位相应椎间孔狭窄；④电生理阳性发现。

（5）其他：①永久起搏器后肩周痛；②肩胛背神经卡压综合征；③锁骨外端骨折，锁骨沟钢板使用后；④胸腔内炎症、肿瘤。

（三）治疗

1.药物治疗。服用非甾体抗炎药物，一般可用布洛芬、双氯芬酸钠（扶他林）等药物。

2.理疗、推拿、针灸、拔火罐等。

3.功能锻炼。应经常、适当，尽最大可能活动肩关节。

二、肱骨外上髁炎

（一）临床表现

1.逐渐出现肘关节外侧局限性疼痛或持续性酸痛，尤其是前臂旋转、腕关节主动背伸时更为明显，可放射至前臂、腕部或上臂。握物无力，严重者细小生活动作如提暖壶倒水、扫地、拧衣等也困难。

2.局限性、敏锐的压痛，压痛点位于肱骨外上髁、环状韧带或肱桡关节间隙处，肘关节无肿胀，活动正常。

3.前臂伸肌腱牵拉试验（Mills试验）阳性。伸肘屈腕握拳，然后前臂旋前，引起肘外侧疼痛。

4.俗称网球肘。

（二）诊断

根据临床表现及伸肌腱牵拉试验阳性作出诊断。

（三）治疗

1.限制腕关节活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。

2.压痛点注射醋酸泼尼松龙或得宝松1ml和利多卡因1～2ml的混合液，效果与能否适当限制腕关节活动关系很大。

3.对于不能间断训练的运动员，应减少运动量，避免反手击球，同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少腱起点处的牵张力。

4.非手术治疗对绝大多数患者有效，偶有早期治疗不当、病程长、症状顽固者需施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。

三、狭窄性腱鞘炎

手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎，好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的人。在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇；在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

（一）临床表现

1.弹响指和弹响拇

（1）起病缓慢，初时，晨起患指发僵，疼痛，缓慢活动后即消失；随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。各手指发病的频度依次为中指、环指最多，示指、拇指次之，小指最少。患者自述疼痛常在近侧指间关节。可在远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。

（2）小儿拇长屈肌腱鞘炎常为双侧性，表现为拇指屈伸时发生弹响，或指间关节交锁于屈曲位，掌指关节皮下可扪及痛性结节。

2.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎　腕关节桡侧疼痛，逐渐加重、无力提物。检查时皮肤无炎症，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛。有时可扪及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性。

（二）诊断

据上述的症状及手指伸屈的弹响声，诊断并不困难。X线摄片检查常常无异常发现。

（三）治疗

1.局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙。

2.如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术，以达到彻底解除狭窄。

3.小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动，疼痛常在近侧指间关节处。

四、股骨头坏死

（一）病因

尚不清楚，但多数学者认为慢性损伤是重要因素，常见病因归为以下几类。

1.外伤性　主要有股骨颈骨折、股骨头骨折、髋臼骨折、髋关节骨折及髋部严重损伤等，造成股骨头局部及周围动脉供血障碍，静脉回流受阻，而发生坏死。

2.激素性　长期服用或大量注射激素类药物，使体内脂肪代谢紊乱，形成高脂血症，同时易使病人凝血增加，血液流通性降低，致股骨头内脂肪细胞栓塞或变性而致缺血坏死。

3.酒精中毒性　临床上有1/3左右的股骨头坏死是由长期大量饮酒而引起，乙醇易造成人体内脂肪酸的合成增加，使血液胆固醇、甘油三酯及磷脂升高，导致凝血时间和凝血块收缩时间减少，血液循环障碍而致缺血坏死。

（二）临床表现

1.最常见的临床症状为髋部不适或疼痛，劳累后或久行后疼痛明显，休息后缓解；伴有不同程度的功能受限。

2.最突出特点是自觉症状的轻重与股骨头坏死破坏程度不成正比。

3.检查可见跛行，患肢肌萎缩，内收肌痉挛；随着跛行及疼痛加重，髋关节功能逐渐受限，晚期可使髋关节僵直而致残。

4.X线见股骨头密度增高。

（三）影像学检查

1.普通X线片用于了解骨坏死的病情进展。一旦在X线片上出现骨坏死的表现，说明至少已经进展到Ⅱ期。

2.CT检查多用于了解骨坏死的病情进展，根据其影像表现帮助选择合适的治疗方法。

3.磁共振检查（MRI）是当前诊断早期股骨头坏死的最好办法。出现“线样征”及“滴水征”时，可确立骨坏死的诊断。

4.骨扫描早期发现骨坏死高度敏感，但对骨坏死的诊断仍缺乏特异性。

（四）诊断

1.主要标准　①临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主的关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史；②X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）；③核素扫描示股骨头内热区中有冷区；④股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型）或T2加权相有双线征；⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。

2.次要标准　①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁；②核素骨扫描示冷区或热区；③MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。

符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。

（五）治疗

1.保守治疗　①首先应查找原因，去除那些长期作用的发病因素；②减轻或避免负重，增加股骨头的血运；③电刺激。

2.手术　①保留股骨头的治疗：钻孔减压、植骨术、截骨术；②人工关节置换术。

五、颈椎病

（一）分型

包括神经根型、脊髓根型、交感神经型、椎动脉型。

（二）临床表现

1.神经根型　发病率最高，开始为颈肩痛，短期内加重，向上肢放射；皮肤可有麻木、过敏等感觉异常；上肢肌张力下降，手指动作不灵活；患侧颈部肌痉挛，头偏向患侧，肩部上耸；局部压痛；患肢上举、外展和后伸受限；上肢牵拉试验阳性；压头试验阳性；X线片颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体骨质增生等退行性病变。

2.脊髓根型　脊髓受压，以侧束、锥体束表现突出，以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状；自上而下的上运动神经元瘫痪，脊髓损伤。

3.交感神经型　交感神经兴奋或抑制症状。

4.椎动脉型　眩晕为主要症状，头痛、视觉障碍及猝倒。

（三）诊断与鉴别诊断

1.诊断　中年以上患者，根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及X线摄片（正位、侧位、斜位、过伸及过屈位）一般能作出诊断，必要时可辅以椎动脉造影、CT、MRI及核医学等特殊检查。

2.鉴别诊断

（1）神经根型颈椎病的鉴别诊断：①粘连性肩关节囊炎和腕管综合征。②胸廓出口综合征包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征等。③肌萎缩型侧索硬化症。④颈神经根肿瘤。

（2）脊髓型颈椎病的鉴别诊断：①颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊髓压迫症。②后纵韧带骨化症。

（3）椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断：①能引起眩晕的疾病包括梅尼埃病、链霉素致内耳前庭损害、眼肌麻痹或屈光不正、头部外伤所致眩晕、神经官能症性眩晕。②冠状动脉供血不足。③锁骨下动脉缺血综合征。

（四）治疗

1.非手术治疗　①枕颌带牵引：适用于脊髓型外的各型；②颈托和围颈；③推拿按摩；④理疗；⑤自我保健疗法；⑥药疗。

2.手术治疗　用于非手术治疗无效，反复发作者或脊髓型颈椎病。①前路及前外侧手术；②后路手术。

六、腰椎间盘突出症

（一）临床表现

1.发病特点　①常见20～50岁患者，男女之比为4～6∶1；②多有弯腰劳动或长期坐位工作史，最常见的部位是L4～5和L5～S1椎间隙，首次发病常是半弯腰持重或突然做扭腰动作过程中。

2.症状　①腰痛：最先出现，可影响到臀部。②坐骨神经痛：绝大多数患者是L4～5，L5～S1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97%左右。从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60%的患者在喷嚏或咳嗽时疼痛加剧。③马尾神经受压：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。

3.体征

（1）腰椎侧凸：为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。

（2）腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最明显。

（3）压痛及骶棘肌痉挛：89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。

（4）直腿抬高试验及加强试验阳性：前者的检查方法是，患者仰卧、伸膝，被动抬高患肢，抬高在60°以内即出现坐骨神经痛，阳性率是90%。后者是缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，又出现放射痛。

（5）神经系统表现：①感觉异常：见于80%患者，可有触觉减退；②肌力下降：见于70%～75%患者，L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；S1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱；③反射异常：见于约71%患者，踝反射减弱或消失提示L5神经根受累，如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。

4.特殊检查

（1）X线平片：可见脊柱退行性病变等。

（2）CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等；MRI可全面观察各腰椎间盘是否病变。这两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度的椎间盘突出时，难以确认是哪一处引起症状。

（3）B超：简单无损失的方法，但定位诊断困难。

（4）其他：电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）、实验室检查。

（二）诊断标准与鉴别诊断

1.诊断标准　据病史、症状、体征、X线表现可作出初步诊断；结合CT、MRI等，能准确诊断；如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。

2.鉴别诊断

（1）与腰痛为主要表现的疾病：①腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：一类最常见的腰痛原因；②第3腰椎横突综合征：疼痛主要在腰部，可见骶棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象；③椎弓根峡部不连与脊椎骨滑脱症：腰骶部X线斜片可证实椎弓根骨折，侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度；④腰椎结核或肿瘤：必要时做核素骨现象。

（2）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病：①神经根及马尾肿瘤：神经肿瘤发病缓慢，呈进行性损害，通常无因动作而诱发的病史；脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别依据；②椎管狭窄症：以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点；主要依靠X线摄片、CT、MRI鉴别。

（3）与坐骨神经痛为主要表现的疾病：①梨状肌综合征：髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状，此点在腰椎间盘突出少见；②盆腔疾病：常规进行直肠、阴道检查及骨盆平片、B超检查。

（三）治疗

1.非手术治疗　多数病人可经非手术治疗缓解或治愈，目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。主要适用于：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄。

①绝对卧床休息；②持续牵引；③理疗、推拿、按摩；④皮质激素硬膜外注射；⑤髓核化学溶解法。

2.经皮髓核切吸术　通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出；主要适合膨出或轻度突出型患者。

3.手术治疗　严格手术治疗无效，或马尾神经受压者，病情逐年加重、已严重影响生活及工作，病史较长，反复发作者可考虑髓核摘除术。

4.其他　近年来采用微创外科技术使手术损伤减小，取得良好效果。