本节热门考点
1.造血特点：胚胎期造血（首先在卵黄囊→肝→骨髓，出生2～5周后骨髓成为唯一的造血场所）和出生后造血（主要是骨髓造血，骨髓外造血主要是肝、脾和淋巴结肿大）。
2.缺铁性贫血病因：6个月以后婴儿单纯母乳喂养易发生铁摄入量不足；4个月内很少发病，从母体获得足够的储存铁。
3.缺铁性贫血临床表现：皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床最明显。乏力、头晕、眼前发黑，耳鸣。髓外造血表现（肝、脾大）、异食癖、精神不集中，记忆力减退，智力低于同龄儿以及反甲。
4.缺铁性贫血治疗原则：去除病因（根治关键），给予铁剂。
5.巨幼细胞贫血临床表现：虚胖、毛发稀疏发黄、皮肤散在出血点，面色发黄、乏力、烦躁不安，易怒，肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、巴宾斯基征阳性。食欲缺乏、腹泻、呕吐、舌炎。
一、小儿造血和血象特点
（一）造血特点
1.胚胎期造血
（1）中胚叶造血期：在胚胎第3周开始出现卵黄囊造血，之后在中胚叶组织中出现广泛的原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞。在胚胎第6周后，中胚叶造血开始减退。
（2）肝脾造血期：在胚胎第6～8周时，肝成为胎儿中期的主要造血部位。胎儿期4～5个月时达高峰，至6个月后，肝造血逐渐减退。肝造血主要产生有核红细胞，也可产生少量粒细胞和巨核细胞。
①胚胎第8周脾脏开始造血，以生成红细胞占优势，稍后粒系造血也相当活跃，至12周时出现淋巴细胞和单核细胞。胎儿5个月之后，脾脏造红细胞和粒细胞的功能逐渐减退，至出生时成为终生造血淋巴器官。
②6～7周人胚胎已出现胸腺，并开始生成淋巴细胞。此外，胚胎期胸腺还有短暂的生成红细胞和粒细胞功能。
③胚胎第11周淋巴结开始生成淋巴细胞，从此，淋巴结成为终生造淋巴细胞和浆细胞的器官。胎儿期淋巴结亦有短暂的红系造血功能。
（3）骨髓造血期：胚胎第6周开始出现骨髓，但至胎儿4个月时才开始造血活动，并迅速成为主要的造血器官，直至出生2～5周后成为唯一的造血场所。
2.生后造血
（1）骨髓造血：出生后主要是骨髓造血。婴幼儿期所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血。5～7岁开始，脂肪组织（黄髓）逐渐代替长骨中的造血组织，因此到了年长儿和成年人期红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨和肩胛骨，但黄髓仍有潜在的造血功能。小儿在出生后头几年缺少黄髓，故造血代偿潜力小，如果需要增加造血，就会出现髓外造血。
（2）骨髓外造血：出生后，尤其在婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等需要增加造血时，肝、脾和淋巴结可随时适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大。同时外周血中可出现有核红细胞和（或）幼稚中性粒细胞，感染及贫血纠正后即恢复正常。
（二）血象特点
1.红细胞数和血红蛋白量 胎儿期红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数为（5.0～7.0）×1012/L，血红蛋白量为150～220g/L。未成熟儿与足月儿基本相等，少数可稍低。生后6～12小时红细胞数和血红蛋白量往往比出生时高些。出生后，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至2～3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.0×1012/L、血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。3个月以后，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加，约于12岁时达成年人水平。
2.白细胞数与分类 ①初生时白细胞总数（15～20）×109/L，生后6～12小时达（21～28）×109/L，然后逐渐下降，1周时平均为12×109/L，婴儿期白细胞数维持在10×109/L左右，8岁以后接近成年人水平。②白细胞分类主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占0.65，淋巴细胞约占0.30。随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例也相应下降，生后4～6天时两者比例约相等；之后淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.35，至4～6岁时两者比例又相等；以后白细胞分类与成年人相似。
3.血小板数 血小板数与成年人相似，为（150～250）×109/L。
4.血红蛋白种类 血红蛋白Gowerl、Gower2和Portland在胚胎12周时消失，并为HbF所代替。胎儿6个月时HbF占0.90，而HbA仅占0.05～0.10；以后HbA合成逐渐增加，至出生时HbF占0.70，HbA约占0.30，HbA2＜0.01。出生后HbF迅速为HbA所代替，1岁时HbF不超过0.05，至2岁时不超过0.02，成年人的HbA约占0.95，HbA2占0.02～0.03，HbF不超过0.02。
5.血容量 小儿血容量相对较成年人多，新生儿血容量约占体重的10%，平均300ml；儿童占体重的8%～10%；成年人血容量占体重的6%～8%。
二、小儿贫血概述
（一）贫血概念
贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或血细胞比容低于正常。血红蛋白的低限值在6个月至6岁者为110g/L，6～14岁为120g/L，低于此值者为贫血。我国小儿血液学组暂定：血红蛋白在新生儿期＜145g/L，1～4个月时＜90g/L，4～6个月时＜100g/L者为贫血。
（二）贫血分类（包括分度、病因分类、形态分类）
1.贫血程度分类 根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为4度：①血红蛋白（Hb）从正常下限至90g/L者为轻度。②60g/L者为中度。③30g/L者为重度。④＜30g/L者为极重度。新生儿Hb为144～120g/L者为轻度，90g/L者为中度，60g/L者为重度，＜60g/L者为极重度。
2.病因分类 根据造成贫血的原因将其分为红细胞或血红蛋白生成不足、溶血性和失血性三类。
（1）红细胞和血红蛋白生成不足。①造血物质缺乏：如缺铁性贫血（铁缺乏）、巨幼细胞贫血（维生素B12、叶酸缺乏）、维生素B6缺乏性贫血、铜缺乏、维生素C缺乏、蛋白质缺乏等；②骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血，单纯红细胞再生障碍性贫血；③其他：感染性及炎症性贫血，慢性肾病所致贫血，铅中毒，癌症性贫血等。
（2）溶血性贫血可由红细胞内在异常或红细胞外在因素引起。
①红细胞内在异常：a.红细胞膜结构缺陷：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多、阵发性睡眠性血红蛋白尿等；b.红细胞酶缺乏：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏、丙酮酸激酶（PK）缺乏症等；c.血红蛋白合成或结构异常：如地中海贫血、血红蛋白病等。
②红细胞外在因素：a.免疫因素：体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血等；b.非免疫因素：如感染、物理化学因素、毒素、脾功能亢进、弥散性血管内凝血等。
（3）失血性贫血包括急性失血和慢性失血引起的贫血。
3.形态分类 这种分类的基础是根据检测红细胞数、血红蛋白量和红细胞压积计算红细胞平均容积（MCV）、红细胞平均血红蛋白（MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）的结果而将贫血分为4类（表21-16）。
表21-16 贫血的细胞形态分类
（三）治疗原则
1.去除病因 治疗贫血的关键。
2.一般治疗 加强护理，预防感染，改善饮食质量和搭配等。
3.药物治疗 铁剂治疗缺铁性贫血，维生素B12和叶酸治疗巨幼红细胞性贫血，“强化”免疫抑制（抗胸腺球蛋白、环孢素A等）治疗再生障碍性贫血等。
4.输红细胞 当贫血引起心功能不全时，输红细胞是抢救措施。
5.造血干细胞移植 是目前根治严重遗传性溶血性贫血和再生障碍性贫血的有效方法。
6.并发症治疗 婴幼儿贫血易合并急、慢性感染，营养不良，消化功能紊乱等，应予积极治疗。
三、缺铁性贫血
（一）病因
1.先天储铁不足 胎儿从母体获得的铁以妊娠最后3个月最多，早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁等均可使胎儿储铁减少。
2.铁摄入量不足 是缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低，如不及时添加含铁较多的辅食，容易发生缺铁性贫血。
3.生长发育因素 婴儿期生长发育较快，随着体重增加，血容量也增加较快，未成熟儿的体重及血红蛋白增加倍数更高；如不及时添加含铁丰富的食物，则易致缺铁。
4.铁的吸收障碍 食物搭配不合理可影响铁的吸收。慢性腹泻时铁的吸收不良，铁的排泄也增加。
5.铁的丢失过多 正常婴儿每天排泄铁量相对比成年人多。长期慢性失血可致缺铁，如肠息肉、梅克尔憩室、膈疝、钩虫病等可致慢性失血，用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可因对牛奶过敏而致肠出血。
（二）临床表现
任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。发病缓慢，其临床表现随病情轻重而有不同。
1.一般表现 皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床较明显。易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。
2.髓外造血表现 肝、脾可轻度肿大；年龄愈小、病程愈久、贫血愈重，肝脾肿大愈明显。
3.非造血系统症状
（1）消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖；可有呕吐、腹泻；可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。
（2）神经系统症状：表现为烦躁不安或萎靡不振，精神不集中、记忆力减退，智力多数低于同龄儿。
（3）心血管系统症状：明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大甚至发生心力衰竭。
（4）其他：因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲。
（三）辅助检查
1.外周血象 血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积（MCV）＜80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）＜26pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜0.31。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变，个别极严重者可有血小板减少。
2.骨髓象 呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞质少，染色偏蓝，显示胞质成熟程度落后于胞核。粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。
3.有关铁代谢的检查
（1）血清蛋白（SF）：可较敏感地反映体内储存铁情况，在缺铁的ID期即已降低，IDE和IDA期降低更明显，因而是诊断缺铁ID期的敏感指标。由于感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF明显升高，故当缺铁合并这些疾病时其SF值可不降低，此时测定红细胞内碱性铁蛋白（不受以上因素影响）有助诊断。
（2）红细胞游离原卟啉（FEP）：SF值降低、FEP升高而未出现贫血，这是缺铁IDE期的典型表现。FEP增高还见于铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症。
（3）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：这三项检查是反映血浆中铁含量，通常在IDA期才出现异常：即SI和TS降低，TIBC升高。
4.骨髓可染铁骨髓涂片 可直接了解骨髓造血细胞生成的质和量的变化，对某些贫血的诊断具有决定性意义，如同时做骨髓活检，对白血病、转移瘤等骨髓病变更具有诊断价值。
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断 根据病史特别是喂养史、临床表现和血象特点，一般可作出初步诊断。进一步作有关铁代谢的生化检查有确诊意义。必要时可作骨髓检查。用铁剂治疗有效可证实诊断。
2.鉴别诊断 地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞性贫血等。
（五）治疗与预防
1.治疗 主要原则为去除病因和补充铁剂。
（1）一般治疗：加强护理，保证充足睡眠；避免感染，如伴有感染者应积极控制感染；重度贫血者注意保护心脏功能。根据患儿消化能力，适当增加含铁质丰富的食物，注意饮食的合理搭配，以增加铁的吸收。
（2）去除病因：纠正不合理的饮食习惯和食物组成。如有慢性失血性疾病，应予及时治疗。
（3）铁剂治疗
①口服铁剂：铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，若无特殊原因，应采用口服法给药。常用的口服铁剂有硫酸亚铁（含元素20%）、富马酸铁（含元素铁33%）、葡萄糖酸亚铁（含元素铁12%）、琥珀酸亚铁（含元素铁35%），力蜚能（含元素铁46%）等。以两餐之间口服为宜，同时服用维生素C，可增加铁的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服可影响铁的吸收。
②注射铁剂：注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏性反应致死，故应慎用。其适应证是：a.诊断肯定但口服铁剂后无治疗反应者。b.口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者。c.由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。常用注射铁剂有：山梨醇枸橼酸铁复合物，肌内注射用；右旋糖酐铁复合物，肌内注射或静脉注射；葡萄糖氧化铁，静脉注射。
③铁剂治疗后反应：口服铁剂12～24小时后，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药2～3天后开始上升，5～7日达高峰，2～3周后下降至正常。治疗1～2周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3～4周达到正常。如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6～8周，以增加铁储存。
（4）输红细胞：一般不必输红细胞，输注红细胞的适应证是：①贫血严重，尤其是发生心力衰竭者。②合并感染者。③急需外科手术者。贫血愈严重，每次输注量应愈少。Hb在30g/L以下者，应采用等量换血方法；Hb在30～60g/L者，每次可输注浓缩红细胞4～6ml/kg；Hb在60g/L以上者，不必输红细胞。
2.预防
（1）提倡母乳喂养，因母乳中铁的吸收利用率较高。
（2）做好喂养指导，无论是母乳或人工喂养的婴儿，均应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅助食品，并注意膳食合理搭配，婴儿如以鲜牛乳喂养，必须加热处理以减少牛奶过敏所致肠道失血。
（3）婴幼儿食品应加入适量铁剂加以强化。
（4）对早产儿，尤其是非常低体重的早产儿应自2个月左右给予铁剂预防。
四、营养性巨幼细胞性贫血
（一）病因
1.维生素B12缺乏的原因
（1）摄入量不足：孕妇缺乏维生素B12，可致婴儿维生素B12储存不足。单纯母乳喂养而未及时添加辅食的婴儿，尤其是乳母长期素食或患有维生素吸收障碍疾病者，可致维生素B12摄入不足。食物中以动物性食物含维生素B12丰富，而植物性食物一般不含维生素B12，偏食或仅进食植物性食物也可出现维生素B12不足。
（2）吸收和运输障碍：食物中维生素B12的吸收是先与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白结合成维生素B12-糖蛋白复合物后，由末端回肠黏膜吸收，进入血循环后需与转钴蛋白结合，再运送到肝脏储存，此过程任何一个环节异常均可致维生素B12缺乏。
（3）需要量增加：婴儿生长发育较快，对维生素B12的需要量也增加，严重感染者维生素B12的消耗量增加，如维生素B12摄入量不敷所需即可致缺乏。
2.叶酸缺乏的原因
（1）摄入量不足：羊乳含叶酸量很低，牛乳中的叶酸如经加热也遭破坏，单纯用这类乳品喂养而未及时添加辅食的婴儿可致叶酸缺乏。
（2）药物作用：长期应用广谱抗生素，可使正常结肠内部分含叶酸的细菌被清除而减少叶酸的供应。抗叶酸代谢药物（如甲氨蝶呤、巯嘌呤等）抑制叶酸代谢而致病。长期服用抗癫痫药（如苯妥英钠、扑痫酮等）也可导致叶酸缺乏。
（3）吸收不良：慢性腹泻、小肠病变、小肠切除等可致叶酸肠吸障碍。
（4）需要增加：早产儿、慢性溶血等对叶酸的需要增加。
（5）代谢障碍：遗传性叶酸代谢障碍、某些参与叶酸代谢的酶缺陷可致叶酸缺乏。
（二）临床表现
以6个月至2岁多见，起病缓慢。
1.一般表现多呈虚胖或颜面轻度水肿，毛发纤细稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑。
2.贫血表现皮肤常呈现蜡黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力，常伴有肝、脾肿大。
3.精神神经症状可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，少哭不笑，智力、动作发育落后甚至退步。重症病例可出现不规则性震颤，手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和Barbinski征阳性等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。
4.消化系统症状常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。
（三）辅助检查
1.外周血象 呈大细胞性贫血，MCV＞94fl，MCH＞32pg。血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。
2.骨髓象 增生明显活跃，以红细胞系增生为主，粒、红系统均出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗而松、副染色质明显。中性粒细胞的胞浆空泡形成，核分叶过多。巨核细胞的核有过度分叶现象。
3.血清维生素B12和叶酸测定 血清维生素B12正常值为200～800ng/L，＜100ng/L为缺乏。血清叶酸水平正常值为5～6μg/L，＜3μg/L为缺乏。
4.其他 血清乳酸脱氧酶（LDH）水平明显升高。维生素B12缺乏者血清胆红素水平中等程度升高，尿甲基丙二酸含量增高。
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断 根据临床表现、血象和骨髓象可诊断为巨幼红细胞性贫血。在此基础上，如精神神经症状明显，则考虑为维生素B12缺乏所致。有条件时测定血清维生素B12或叶酸水平可进一步协助确诊。
2.鉴别诊断
（1）全血细胞减少：再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、脾功能亢进等。
（2）病态造血：骨髓增生异常综合征、红白血病（M6）等。
（3）神经系统疾病：婴儿期应与脑发育不全及其他有神经系统表现的遗传代谢病鉴别。较大儿童应与神经脱髓鞘疾病相鉴别。
（五）治疗与预防
1.治疗
（1）一般治疗：注意营养，及时添加辅食；加强护理，防止感染；震颤明显而不能进食者可用鼻饲数天。
（2）去除病因：对引起维生素B12和叶酸缺乏的原因应予去除。
（3）维生素B12和叶酸治疗：有精神神经症状者，应以维生素B12治疗为主，如单用叶酸反而有加重症状的可能。维生素B12肌内注射。叶酸口服。
2.预防 改善哺乳母亲的营养，婴儿应及时添加辅食，注意饮食均衡，及时治疗肠道疾病，注意合理应用抗叶酸代谢药物。
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