本节热门考点
1．肺心病病因：①支气管、肺疾病；②胸廓运动障碍性疾病；③肺血管疾病。肺动脉高压形成是主要原因。
2．肺心病临床表现：肺心功能代偿期（慢阻肺的表现）和失代偿期（呼吸衰竭、心力衰竭等）。
3肺心病并发症：肺性脑病（最常见和死亡最多）、酸碱平衡和电解质紊乱、心律失常、上消化道出血、休克。
4．诊断标准：COPD病史，出现肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全的表现。
5．治疗：急性加重期控制感染（最重要），通畅呼吸道、纠正低氧和酸中毒；利尿（选择作用轻微的，小剂量，注意补钾）；强心（注意强心药的应用指征）；血管扩张药（顽固性心力衰竭患者可以使用）。缓解期家庭氧疗和营养疗法。
一、病因和发病机制
1．病因
（1）支气管、肺疾病：以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最为多见，占80%～90%。
（2）胸廓运动障碍性疾病。
（3）肺血管疾病。
（4）其他：睡眠呼吸暂停低通气综合征等均发展成慢性肺心病。
2．发病机制 其发病机制主要为肺动脉高压的形成。
（1）肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。
（2）肺血管阻力增加的解剖学因素：①长期反复发作的慢性阻塞性肺疾病及支气管周围炎，可累及邻近肺小动脉，引起血管炎，管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压；②随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞；③肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70%时肺循环阻力增大；④肺血管重塑慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高可直接刺激管壁增生。非肌型微动脉肌化，使血管壁增厚硬化，管腔狭窄，血流阻力增大。缺氧可使无肌型微动脉的内皮细胞向平滑肌细胞转化，使动脉管腔狭窄。
（3）血容量增多和血液黏稠度增加。
二、临床表现
1．肺、心功能代偿期体征 P2＞A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。
2．肺、心功能失代偿期
（1）呼吸衰竭：呼吸困难加重，夜间为甚，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视盘水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。
（2）右心衰竭：颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。
三、辅助检查
1．X线检查 右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大征。
2．心电图检查 主要表现有右心室肥大改变出现肺型P波，右束支传导阻滞。
3．超声心动图检查 右心室流出道内径（≥30mm）、右心室内径（≥20mm）、右心室前壁的厚度、左右心室内径比值（＜2）、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大。
4．血气分析 当PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg时，表示有呼吸衰竭。
5．血液检查 红细胞及血红蛋白可升高；合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变。
四、诊断与鉴别诊断
根据1977年我国修订的“慢性肺心病诊断标准”，患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳、下肢水肿及静脉高压等，并有前述的心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。本病须与下列疾病相鉴别。
1．冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。
2．风湿性心瓣膜病 风湿性心脏病三尖瓣疾病应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。
3．原发性心肌病 本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等。
五、治疗
1．急性加重期 积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。
（1）控制感染。
（2）氧疗：通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留。
（3）控制心力衰竭
①利尿药：有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。利尿药应用后出现低钾、低氯性碱中毒，使缺氧加重，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。
②正性肌力药：正性肌力药的剂量宜小，一般约为常规剂量的l/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物。
③血管扩张药：血管扩张药可减轻心脏前、后负荷。降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。
2．缓解期 目的在于提高患者的免疫力，去除诱发因素，尽量避免急性加重期的发生，以使心肺功能得到部分或者完全恢复，因慢性肺心病患者多数有营养不良，故营养疗法有利于增强呼吸肌力，从而改善缺氧。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
