心尖区舒张期杂音说明什么问题

本节热门考点

1．二尖瓣狭窄临床表现：呼吸困难、咳嗽、咯鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰；心尖部S1亢进；心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，常有舒张期震颤；胸骨左缘2肋间可闻及Gram steel杂音，是相对性肺动脉瓣关闭不全产生的。

2．二尖瓣关闭不全临床表现：①急性，轻度反流仅有轻微劳力性呼吸困难；严重反流立即发生左心衰、肺水肿、心源性休克；心尖搏动为高动力型；P2亢进；S4可闻及；心尖部的反流杂音为递减型，非全收缩期。②慢性：心排血量不足导致乏力、心尖搏动为高动力型、可向左下移位；S1减弱、A2提前、S2分裂增宽；心尖部全收缩期吹风样杂音，向腋下和左肩胛部传导。

3．主动脉瓣关闭不全病因：风湿性心脏病是最常见的病因。

4．临床表现：①急性，症状严重者出现左心衰竭和低血压；S1减弱、P2亢进、主动脉瓣听诊区舒张期叹气样杂音。②慢性，与心搏量增加相关的心悸、头部强烈搏动感、体位性头晕；晚期心力衰竭；周围血管征、S1减弱、P2亢进，舒张早期叹气样杂音；Austin-Flint杂音。

5．治疗：①急性，内科治疗是术前的过渡，硝普钠降低前后负荷。②慢性：严重反流伴左心室扩张者可用洋地黄；严重反流左心室功能尚正常者可用硝苯地平；对心房颤动和缓慢心律失常耐受力极差；人工瓣膜置换术（出现症状或左室功能不全手术）。

一、二尖瓣狭窄

（一）临床表现

1．症状　一般二尖瓣口面积＜1.5cm2时始有明显症状。

（1）呼吸困难为常见的早期症状。早期表现为劳力性呼吸困难，晚期表现为夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。

（2）咯血有下面几种表现：①突然咯血，咯血量大，是薄而扩张的支气管静脉破裂所致，常由于左心房压力突然升高引起，当持续性肺静脉高压时，导致肺静脉壁增厚，可使咯血减轻或消失；痰中带血，伴有夜间阵发性呼吸困难。②咳粉红色泡沫痰是急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性表现。③肺梗死，是二尖瓣狭窄伴有心力衰竭的晚期并发症。

（3）咳嗽常见，表现在卧床时干咳，可能因支气管黏膜水肿易引起慢性支气管炎，或左房增大压迫左支气管有关。

（4）声音嘶哑：是由于左心房明显扩张、支气管淋巴结肿大和肺动脉扩张压迫左侧喉返神经所致。

2．体征

（1）二尖瓣面容：中、重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧呈绀红色。

（2）二尖瓣狭窄的心脏体征：①心尖搏动正常或不明显；②心尖区S1亢进，是隔膜型二尖瓣狭窄的特征，若瓣膜增厚粘连严重、发生纤维化和钙盐沉积时，则瓣膜僵硬，活动能力减弱，S1减弱甚或消失；③二尖瓣开瓣音，是二尖瓣狭窄听诊的特征性改变，在心尖区和胸骨左缘3、4肋间最易听到，当二尖瓣叶纤维化或钙质沉积，弹性减弱或消失时，二尖瓣开瓣音消失；④心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减一递增型的舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型的体征。

（3）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征：①肺动脉高压时，胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，P2亢进或分裂；②由于肺动脉扩张，于胸骨左上缘闻及短促的收缩期喷射性杂音和递减型高调哈气性舒张早期杂音（Graham-Steell杂音）；③右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有全收缩期吹风性杂音，于吸气时增强。

（二）治疗原则

1．一般治疗　①预防风湿热复发，用苄星青霉素G；②预防感染性心内膜炎；③避免重体力活动，定期复查；④呼吸困难者应减少体力活动，限盐，口服利尿药，避免可能诱发急性肺水肿的因素（如贫血、急性感染）。

2．大咯血　应采取坐位，用镇静药，静脉注射利尿药以降低肺静脉压。

3．急性肺水肿　处理原则与急性左室衰竭所致的肺水肿相似。不同点为：①避免使用扩张小动脉为主的扩血管药，应以扩张静脉为主的扩血管药如硝酸异山梨酯类，以降低心脏前负荷；②正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，但当心房颤动伴快心室率时可静脉注射毛花苷C，以减慢心室率。

4．心房颤动　治疗原则为控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。

（1）急性发作伴快速心室率：①血流动力学稳定者，首先静注毛花苷C以降低心室率；②急性发作伴肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，应立即电复律。

（2）慢性心房颤动：①无禁忌证时，行电复律或药物复律，复律成功后，长期口服抗心律失常药物预防复发；②不宜复律或复律失败者，口服地高辛控制心室率；③长期口服华法林预防血栓栓塞。

5．抗凝治疗　除上述适应证外，有栓塞史或超声检查见左心房血栓者，无论有无心房颤动，如无禁忌证，应长期抗凝治疗，或用抗血小板聚集药物预防血栓栓塞。

6．右室衰竭　限制钠盐摄入，应用利尿药和地高辛。

7．介入和手术治疗　为治疗本病的有效措施。当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2，并有症状，特别当症状进行性加重时，应该行介入和手术治疗。经皮球囊二尖瓣成形术是缓解单纯二尖瓣梗阻的首选方法。外科手术如闭式分离术、直式分离术、人工瓣膜置换术等，都可扩大狭窄瓣口面积，缓解梗阻。如肺动脉高压明显，即使症状轻，也应及早治疗。

二、二尖瓣关闭不全

（一）临床表现

1．症状

（1）急性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流迅速出现急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿或心源性休克。

（2）慢性二尖瓣关闭不全：轻度关闭不全者可以终生无症状。严重者出现心排血量减少症状如疲乏无力；晚期出现肺淤血症状如呼吸困难。①风湿性心脏病：无症状期远较二尖瓣狭窄者长。一旦出现明显症状时，多已有不可逆的心功能损害。②二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全程度较轻，多数无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头晕、体位性晕厥和焦虑等，严重二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。

2．体征

（1）急性二尖瓣关闭不全：心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部常有第四心音，心尖区反流性杂音于第二心音前终止而非全收缩期，呈递减型和低调，不如慢性者响。反流严重时心尖部亦可出现第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。

（2）慢性二尖瓣关闭不全：①心尖搏动，呈高动力型，左心室增大时向左下移位。②心音，风湿性心脏病重度关闭不全的第一心音常减弱，第二心音明显分裂，严重反流时心尖部可闻及第三心音。二尖瓣脱垂者有收缩中期喀喇音。③心脏杂音，风湿性心脏病者有全收缩期高调的吹风样一贯型杂音，在心尖区最响，可伴震颤；杂音一般向左腋下和左肩胛下区传导。

（二）治疗原则

1．内科治疗

（1）一般治疗：适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，限制钠盐摄入，保护心功能；对风心病积极预防链球菌感染与风湿活动，以及感染性心内膜炎。

（2）药物治疗：①适当使用利尿药；②血管扩张药，可以减轻后负荷的血管扩张药，通过降低左心室射血阻力，可减少反流量，增加心排血量，从而产生有益的血流动力学作用；③慢性患者可用血管紧张素转化酶抑制药；④急性者可用硝普钠，或硝酸甘油，或酚妥拉明静脉滴注；⑤洋地黄类药物宜用于出现心力衰竭的患者，对伴有心房颤动者更有效；⑥晚期的心力衰竭患者可用抗凝血药物防止血栓栓塞。

2．手术治疗　手术治疗后二尖瓣关闭不全患者心功能的改善明显优于药物治疗；即使在合并心力衰竭或心房颤动的患者中，手术治疗的疗效亦明显优于药物治疗。瓣膜修复术比人工瓣膜置换术的死亡率低，长期存活率较高，血栓栓塞发生率较小。

三、主动脉瓣狭窄

（一）临床表现

1．症状　呼吸困难、心绞痛和晕厥，为典型主动脉瓣狭窄的三联征。①呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿。②心绞痛：见于60%的有首发症状患者。常为运动诱发，休息则缓解。由于心肌缺血所致。③晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状患者。常发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。

2．体征　①心音：第二心音主动脉瓣成分减弱或消失，常呈单一音，严重狭窄者呈逆分裂。可闻及明显的第四心音。先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动度尚佳者，可在胸骨右、左缘和尖区闻及主动脉瓣喷射音，不随呼吸而改变；如瓣叶钙化则消失。②收缩期喷射性杂音：吹风样、粗糙的、递增-递减型杂音；在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，传向颈动脉，常伴震颤。③其他：脉搏上升慢、细小而持续，颈动脉搏动迟于心尖搏动。收缩压和脉压降低（合并关闭不全者则正常）。心尖搏动相对局限、持续和有力，向左下移位。

（二）治疗原则

1．内科治疗　①预防感染性心内膜炎；②无症状者定期复查；③预防心房颤动；④心绞痛可用硝酸酯类药物；⑤心力衰竭者应限盐；⑥小心使用洋地黄和利尿药；过度利尿可因低血容量致左心室舒张末压降低和心排血量减少，发生直立性低血压，故应小剂量应用利尿药；⑦避免使用作用于小动脉的血管扩张药，以防血压过低；β⑧受体阻滞药也应该避免使用。

2．外科治疗　人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术治疗的主要指征。无症状的重度狭窄患者，如伴进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全时，亦应考虑手术。轻、中度无症状者无需手术。

四、主动脉瓣关闭不全

（一）临床表现

1．症状

（1）急性主动脉瓣关闭不全：轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压。

（2）慢性主动脉瓣关闭不全：最早的主诉为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现。心绞痛较主动脉瓣狭窄者少见。体位性头晕常见，晕厥罕见。

2．体征

（1）急性主动脉瓣关闭不全：心动过速常见。第一心音降低或消失。P2增强。第三心音常见，如出现Austin-Flint杂音，多为舒张中、晚期杂音。

（2）慢性主动脉瓣关闭不全

①心尖搏动：向左下移位，常呈抬举性搏动。

②心音：A2减弱或缺如，但梅毒性主动脉炎者常亢进并呈击鼓音，第二心音多为单一心音。心底部闻及收缩期喷射音，心尖区第三心音。

③心脏杂音：呈高调叹气样、递减型舒张早期杂音，前倾坐位和深呼气时易听及；杂音为乐音性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。老年人的杂音有时在心尖区最响。重度反流者，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）。

④血管：周围血管征常见，包括：随心脏搏动的点头征（DeMusset征）、颈动脉和桡动脉扪及水冲脉或陷落脉、股动脉枪击音（Traube征）、听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征）、毛细血管搏动征等。

（二）治疗原则

1．慢性主动脉瓣关闭不全

（1）内科治疗：①无症状不需内科治疗；②预防感染性心内膜炎和风心病预防风湿活动；③无症状或发现早期心脏扩大者，虽收缩功能正常，应长期应用洋地黄、利尿药或ACEI治疗，以延长其代偿期。有症状严重主动脉瓣反流，因其他心脏疾病或非心脏因素而不能手术，或重度心力衰竭换瓣术前和术后应用ACEI有较好疗效；④心绞痛可试用硝酸酯类药；⑤有症状的心律失常应予治疗。

（2）外科治疗：人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣反流的主要治疗方法。

2．急性主动脉瓣关闭不全　手术治疗（人工瓣膜置换术或主动脉瓣整复术）为根本措施。若为感染性心内膜炎所致者，轻症主动脉瓣反流，可先积极抗生素治疗，感染控制3～6个月再行瓣膜置换术；若严重主动脉瓣反流病情危重者应争取在完成7～10d强有力抗生素治疗后手术，但不应为完成抗生素疗程而延误手术时机。