本节热门考点
1．感染性心内膜炎的临床表现：发热、乏力、食欲缺乏、体重减轻等非特异症状；几乎都有心脏杂音或原有杂音强度和性质的改变、脾大、贫血；周围体征少见（指甲下的线状出血、Roth斑、Osler结节、Janewsys损害）；并发症为心脏组织的破坏、动脉栓塞和脓肿转移、肺栓塞、免疫反应（脾大、肾小球肾炎）等。
2．诊断：①主要标准，血培养2次相同细菌阳性、超声可见赘生物和新的反流；②次要标准，基础心脏病、发热、栓塞、免疫反应（脾大、肾小球肾炎）、血培养1次阳性或2次病原体不同、超声心动符合IE但未达到主要标准。要求2个主要标准，或1个主要标准+3个次要标准，或5个次要标准。
一、常见致病微生物
链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。
二、临床表现
1．症状 ①几乎均有发热。亚急性者起病隐匿；②可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高，伴寒战和盗汗；③头痛、背痛和肌肉关节痛常见；④急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战，常诉头、胸、背和四肢肌肉关节疼痛；⑤突发心力衰竭者较常见。
2．体征
（1）心脏杂音：绝大多数可闻及心脏杂音，急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。
（2）周围体征：多为非特异性，包括①瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和结合膜常见；②指（趾）甲下裂片状出血；③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染；④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑，主要见于急性患者；⑥杵状指和趾。
（3）脾大：见于30%的病程＞6周的患者，急性者少见。
（4）贫血：较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。
三、诊断
结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了感染性心内膜炎的诊断标准。
1．主要标准 ①两次血培养阳性，且病原菌完全一致；②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。
2．次要标准 ①基础心脏病或静脉滥用药物史。②发热，体温≥38℃。③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。⑤血培养阳性，但不符合主要标准。⑥超声心动图有感染性心内膜炎的表现，但不符合主要标准。
凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：符合2项主要标准；或符合1项主要标准加3项次要标准；或符合5项次要标准。
四、防治原则
1．抗生素治疗 这是最重要的治疗措施。
（1）经验性治疗：在病原微生物尚未培养出时采用①急性心内膜炎用萘夫西林静脉注射或静脉滴注，加氨苄西林静脉注射或静脉滴注，或加庆大霉；②亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主，加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验做相应调整。
（2）已知致病菌微生物的治疗：①草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感，首选青霉素，疗程至少4周。小于65岁，无肾衰竭或第Ⅸ对脑神经损害或严重合并症时，可以青霉素加庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏，可用万古霉素静脉滴注。②对青霉素耐药的链球菌可选用青霉素加庆大霉素、万古霉素。③肠球菌性心内膜炎，青霉素加庆大霉素或氨苄西林加庆大霉素静脉滴注；效果不佳或不能耐受时，改用万古霉素。疗程4～6周。④金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，萘夫西林或苯唑西林静脉滴注，共4～6周；如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者，用头孢唑林钠。仍然无效可用万古霉素4～6周。⑤其他细菌，革兰阴性杆菌感染用氨苄西林，或头孢噻肟，或头孢他啶；环丙沙星静脉滴注。⑥真菌感染可用两性霉素B。
（3）治疗原则：①早期应用。②剂量要足；疗程宜长；选用杀菌性抗生素。③以静脉给药为主。④当病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素治疗；亚急性者采用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素。⑤已分离出病原体时，应根据致病微生物对药物敏感程度选择抗生素；应测定几种抗生素的药物最小抑菌浓度和最小杀菌浓度，作为选择抗生素的基础。⑥联合用药可起协同杀菌效应，以获得更为有效的治疗效果。
2．外科治疗 采用人工瓣膜置换术。其适应证为：① 严重瓣膜反流致心力衰竭；②真菌性心内膜炎；③虽然充分使用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复发作；④虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（≥10mm）；⑤主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。
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