肝内门静脉分流术后饮食

本节热门考点

门静脉高压的治疗。①一般治疗：建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征；药物止血首选血管收缩药或与血管扩张药硝酸酯类合用；内镜治疗；三腔管压迫止血；经颈静脉肝内门体分流术。②手术治疗：非选择性门体分流术；选择性门体分流术：贲门周围血管断离术。

一、病因和发病机制

门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。

肝前型门静脉高压症的常见病因是肝外门静脉血栓形成（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。

肝内型门静脉高压症又可分为窦前、窦后和窦型。窦前：血吸虫病。窦后和窦型：肝炎后肝硬化。

肝后型门静脉高压症的常见病因包括巴德-吉亚利综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。

门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化。

1．脾大、脾功能亢进　门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾大。然后出现脾功能亢进的表现。

2．交通支扩张　由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。

3．腹水　门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。

二、治疗

外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。

（一）对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人

对这类病人应尽量采用非手术疗法，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血，非手术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child-PughC级的病人，尽可能采用非手术治疗。

1．建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征。但应避免过量扩容，防止门静脉压力反跳性增加而引起再出血。

2．药物止血。首选血管收缩药或与血管扩张药硝酸酯类合用。

3．内镜治疗。注射硬化药，对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重的并发症。

4．三腔管压迫止血。原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。通常用于对血管加压素或内镜治食管胃底静脉曲张出血无效的病。

（二）对于无黄疸、无明显腹水的病人

发生大出血，应争取即时或经短时间准备后即行手术。应该认识到，食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，就会有很大的死亡可能。

急诊手术的适应证：①病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血；②经过严格的内科治疗48h内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血。

1．门体分流术　可分为非选择性分流、选择性分流两类。

（1）非选择性门体分流术：是将人肝的门静脉血完全转流入体循环，代表术式是门静脉与下腔静脉端侧分流术，非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高达30%～50%，易引起肝衰竭。

（2）选择性门体分流术：旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。代表术式是远端脾-肾静脉分流术，即将脾静脉远端与左肾静脉进行端侧吻合，同时离断门-奇静脉侧支，包括胃冠状静脉和胃网膜静脉。该术式的优点是肝性脑病发生率低。

2．贲门周围血管断离术　是最有效果的断流手术。