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慢性肾衰竭透析指征：当慢性肾衰患者GFR 6～10ml/min（Scr＞707μmol/L）并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前（GFR10～15ml/min）安排透析。
一、分期
见表12-3。
表12-3 CKD的分期
二、肾功能恶化的诱因
血容量不足，感染，尿路梗阻，心力衰竭和严重心律失常，肾毒性药物，急性应激状态，高血压，高钙血症，高磷血症或转移性钙化症。
三、临床表现
（一）水、电解质和酸碱平衡失调
1．水钠平衡失调 常表现为水钠潴留致水肿、高血压和心力衰竭。体液丢失时，易发生血容量不足直立性低血压和残肾功能恶化。
2．钾平衡失调 增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常。高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿药。高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停。如血钾仅 中度升高，应首选治疗引起高血钾的原因和限制从食物中摄入钾。如血钾＞6.5mmol/L，应静推10%葡萄糖酸钙，继之用碳酸氢钠静注。经上述处理后，应即做透析。透析是最佳治疗措施。
3．代谢性酸中毒 ①机制：酸性物质潴留，肾小管分泌氢功能缺陷，肾小管制造NH4+能力下降。②特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降。③表现：呼吸深长、食欲缺乏、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降。
4．钙和磷平衡失调 低钙：活性维生素D3合成障碍；高磷：肾小管排磷减少；后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进，可以用磷结合剂（降低血磷）治疗。
5．高镁血症
（二）心血管和肺症状
1．高血压 钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。
2．心力衰竭 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损，是CRF常见死亡原因之一。
3．尿毒症性心包炎 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心脏压塞，易发生出血。
4．动脉粥样硬化 高脂血症和高血压所致，尤其多见于原发病为糖尿病和高血压的患者，是CRF主要死亡原因之一。
5．呼吸系统 ①尿毒症肺：充血、水肿，肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝶状”分布。②尿毒症性胸膜炎。
（三）血液系统
1．贫血是尿毒症必有的症状，又称“肾性贫血”，为正细胞正常色素性贫血，随肾功能减退而加重。促红细胞生成素（EPO）治疗贫血疗效显著。发生机制：EPO缺乏或相对不足；RBC生长抑制因子；RBC寿命缩短；失血（晚期25%有失血）；铁和叶酸、蛋白的缺乏。
2．出血倾向，白细胞异常（白细胞趋化吞噬和杀菌能力减弱），血小板计数正常。
（四）胃肠道症状
与肾毒素刺激，水、电解质及酸碱平衡紊乱有关。最早、最常见：食欲缺乏、恶心、呕吐，氨臭味，消化道出血等。骨营养不良肾性骨病。
（五）其他
1．精神、神经与肌肉系统症状 失眠、注意力不集中、抑郁、幻觉等。意识障碍、抽搐与扑翼样震颤。肌无力与周围神经病变。“不宁腿综合征”（较常见）、感觉异常-感觉神经受累。
2．皮肤瘙痒和色素沉着 顽固性皮肤瘙痒，与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。
3．代谢紊乱 体温过低；蛋白质代谢（负氮平衡）；糖代谢（糖耐量降低）；脂肪代谢（TG↑）；高尿酸血症。
4．内分泌代谢紊乱 垂体、甲状腺、肾上腺功能通常是相对正常的。肾脏骨化三醇减低，促红细胞生成素降低，血浆肾素可正常或升高。肾是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰高血糖素及甲状旁腺激素等，肾衰竭时其作用时间延长。常有性功能障碍，女性患者雌激素水平降低，性欲差，肾衰竭晚期可闭经不孕。
四、诊断
临床医师应当十分熟悉CRF患者的病史特点，仔细询问病史和查体，并及时做必要的实验室检查，以尽早明确诊断，防止CRF的误诊。要重视肾功能的检查，也要重视血电解质矿物质（K、Na、Cl、Ca、P等）、动脉血液气体分析、影像学等检查。
五、治疗
（一）治疗原则
一体化治疗。
1．三级预防：一级预防：积极预防，防止CRF发生；二级预防：延缓早中期CRF发展；三级预防：防治尿毒症并发症，提高存活率。
2．医院，社会，家庭共同参与。
（二）目的
延缓CRF进展，减少并发症，提高生存率，提高生活质量，促进患者回归社会。主要有积极控制高血压，限制食物中蛋白及钾的摄入量，使用糖皮质激素和细胞毒药物，避免加重肾损害的因素（表12-4）。
表12-4 慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）
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