甲状腺功能亢进症激素药

本节热门考点

1．甲状腺功能亢进症的病因包括Graves病、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。分为甲状腺性甲状腺功能亢进症、垂体性甲状腺功能亢进症、伴瘤综合征、医源性甲状腺功能亢进症和暂时性甲状腺功能亢进症等。

2．甲状腺功能亢进症的临床表现：①高代谢症候群，疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热、糖耐量减低等；②精神、神经系统，眼睑震颤，紧张焦虑等；③心血管系统，S1亢进，房性心律失常多见，心脏增大 收缩压上升，舒张压下降；④消化系统，食欲亢进，多食消瘦；⑤肌肉骨骼系统：甲状腺功能亢进症性肌病、肌无力肌萎缩、周期性瘫痪；⑥生殖系统，月经减少或闭经，阳萎；⑦内分泌系统，甲状腺肿；⑧造血系统，淋巴细胞百分数增多，单核细胞增加，白细胞总数偏低，可伴发血小板减少性紫癜。

甲状腺功能亢进症的体征：①血管杂音；②震颤；③眼征，突眼、瞬目减少、上睑挛缩、上睑不随眼球下落、上视前额皮肤不皱起、 看近物辐辏不良。甲状腺功能亢进症性心脏病主要表现为心房颤动和心力衰竭。

一、病因

甲状腺激素水平过多时引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征称为甲状腺毒症，可见于甲状腺腺体自身的功能增强、合成和分泌过多，也可能是甲状腺滤泡遭到破坏而甲状腺滤泡内储存的甲状腺激素进入到血循环中、或服用了过量的甲状腺激素等。

1．甲状腺性甲状腺功能亢进　弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主性功能亢进性腺瘤、碘引起的甲状腺功能亢进、桥本甲状腺毒症、新生儿甲状腺功能亢进症、甲状腺癌、垂体性甲状腺功能亢进症、异源性TSH综合征等。

2．甲状腺自身功能不增高的甲状腺毒症　亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、无症状性甲状腺炎、产后甲状腺炎、放射性甲状腺炎、外源性甲状腺激素、异位甲状腺激素分泌综合征等。

二、临床表现

Graves病的主要临床表现为代谢亢进及多系统兴奋性增高的甲状腺毒症、甲状腺肿大、甲状腺眼征及一些并发症等。

（一）代谢亢进及多系统兴奋性增高

甲状腺激素分泌过多，交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，症状累及神经、循环、消化等全身多个系统。患者出现紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、易饿多食、体重下降、心率增快、心音增强，可有甲状腺功能亢进症性心脏病、收缩压升高并舒张压降低因而脉压增大、大便次数增多或腹泻。

（二）甲状腺肿大

Graves病患者大多数有甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性，肿大程度与甲状腺功能亢进症轻重无明显关系，质软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。

（三）甲状腺眼征

大部分患者存在眼球突出，其突出程度与甲状腺功能亢进症病情轻重无明显关系；瞬目减少；上睑退缩，睑裂增厚、增大，双眼炯炯有神；向下看时上眼睑不能随眼球下落；向上看时前额皮肤不能皱起；看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐凑不良，这些眼征在甲状腺功能亢进症治愈后能自行恢复或好转，为单纯性突眼。约5%的患者发生浸润性突眼，是自身免疫反应引起。眼有异物感、怕光、流泪、刺痛和球后胀痛，视力减退、复视、斜视，眼外肌麻痹、眼球活动受限甚至固定，眼睑水肿、闭合不全，严重角膜溃疡、穿孔造成失明。眼球突出度可达到25～35mm。

（四）其他症状

10%的患者有皮肤色素沉着、变黑，另有约10%的患者有糖尿病，少数患者有胫前黏液性水肿和杵状指等。

（五）甲状腺功能亢进症的特殊类型

1．T3型甲状腺功能亢进症 多发生在结节性甲状腺肿和自主性高功能腺瘤，一般甲状腺功能亢进症的病情较轻。特点是血清TT3与FT3均增高，TT4、FT4正常或偏低、TSH降低。

2．淡漠型甲状腺功能亢进症　多见于老年人，起病隐袭，甲状腺肿、眼征和高代谢症状均不明显，表现为神志淡漠、反应迟缓、软弱乏力、消瘦明显、心悸，有时可出现阵发性或持续性心房纤颤。

3．妊娠期甲状腺功能亢进症　患者情绪兴奋、易激动，休息后心率仍在每分钟100次以上，有甲状腺区血管杂音及震颤、甲状腺眼征等，血中FT3、FT4升高、TSH降低。

4．甲状腺炎与甲状腺功能亢进症　亚急性甲状腺炎可有甲状腺功能亢进症高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高和TSH降低。该病起病快，起病前有上感史、发热，甲状腺吸131I率很低，甲状腺功能亢进症症状轻。甲状腺功能亢进症病情呈自限性、不经抗甲状腺治疗数周后甲状腺功能亢进症症状可减轻。血中检测到高浓度的甲状腺自身抗体TPOAb和TgAb。

5．亚临床甲状腺功能亢进症　临床常有血清TSH降低而FT3、FT4水平在正常范围内，没有明确的甲状腺功能亢进症症状，称为亚临床甲状腺功能亢进症。

三、实验室检查

主要有3个大类：甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。

1．血清总甲状腺素（TT4） T4全部由甲状腺产生，80%～90%的T4与甲状腺激素结合球蛋白结合（TBG），妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可引起TBG降低，均可导致TT4改变，影响测定结果。

2．血清总三碘甲腺原氨酸（TT3） T3仅有20%由甲状腺产生，大部分（80%）在外周组织由T4转变而来。T3同样也受TBG的影响。

3．血清游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲腺原氨酸（FT3）　FT4和FT3是实现该激素生物效应的主要部分，所以是诊断临床甲状腺功能亢进症的首选指标。

4．促甲状腺激素（TSH）测定　根据下丘脑-垂体-甲状腺轴的生理反馈机制，血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感的指标。现普遍应用的免疫化学发光法属于第三代TSH测定法。TSH也是诊断亚临床甲状腺功能亢进症和亚临床甲状腺功能减退症的主要指标。

5．促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验　分别测定注射TRH前、注射后15min、30min、60min、90min、120min血清TSH，如TSH较注射前升高3～5倍，且高峰出现在30min，可持续2～3h为正常人；如注射TRH后TRH无改变或反应减低为甲状腺功能亢进症。

6．131I摄取率 131I摄取率正常为3h 5%～25%，24h 20%～45%，高峰在24h出现。甲状腺功能亢进症时131I摄取率表现为总摄取量增加，摄取高峰前移。

7．三碘甲腺原氨酸（T3）抑制试验 主要用于单纯性甲状腺肿与甲状腺功能亢进症的鉴别诊断，测定服用L-T3前后的131I摄取率。对照前后结构，正常人和单纯性甲状腺肿患者的131I摄取率经抑制后下降50%以上，而甲状腺功能亢进症不能被抑制。伴有冠心病、甲状腺功能亢进症性心脏病或严重甲状腺功能亢进症患者禁用此试验。

8．促甲状腺激素（TSH）受体抗体（TRAb）　是鉴别甲状腺功能亢进症病因、诊断Graves病的重要指标之一。新诊断的Graves病患者75%～96%TRAb阳性，但这类抗体中包括刺激性（TRAb）和抑制性（TRAb）两种抗体，故监测到TRAb只能表明患者体内有针对TSH受体的自身抗体存在，不能反映这种抗体的功能。

9．甲状腺刺激性抗体（TSAb）　是诊断Graves病的重要指标之一。TSAb反应了抗体不仅与TSH受体结合，而且产生了对甲状腺细胞的刺激功能。85%～100%新诊断为Graves病的患者TSAb阳性。

四、诊断

Graves病大多数有典型的甲状腺功能亢进的症状和体征，临床即可做出初步判断。甲状腺功能检查有助于确诊。血清FT3、FT4（或TT3、TT4）增高并TSH降低符合甲状腺功能亢进症；仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常为T3型甲状腺功能亢进症。甲状腺功能亢进症时TSH受抑制。

甲状腺功能及其他辅助检查如下。

1．血清甲状腺激素水平

（1）血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：血清中的T4全部是甲状腺分泌的、T380%是由血液中的T4在外周组织转化来的。测得的TT4和TT3就是结合型的T4及T3，是甲状腺功能检查中常用的指标之一。

（2）血清游离甲状腺素（FT4）与血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：FT4及FT3是循环血液中甲状腺激素有活性的部分、不受TBG影响，真实反映甲状腺功能状态，敏感性与特异性都超过TT4及TT3。

（3）血清反T3（rT3）：无生物活性，是T4在外周组织的降解产物。低T3综合征时，TT3明显降低而rT3明显增高，是诊断低T3综合征的重要指标。

2．血清TSH水平　TSH水平变化较TT4、TT3、FT4及FT3更敏感，Graves病及各种甲状腺功能亢进症时TSH降低先于以上甲状腺激素指标，因此广泛用于甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症的诊断和治疗监测。甲状腺功能亢进症时TSH水平一般都在0.1mU/L以下。

3．甲状腺自身抗体

（1）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病，自身免疫性甲状腺炎、Graves病等该抗体升高。

（2）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：用于诊断自身免疫性甲状腺疾病，其意义与TPOAb相似。

（3）TSH受体抗体（TRAb）：是诊断Graves病的指标之一。被检测的TRAb实际包含有刺激性抗体（TSAb）和抑制性抗体（TSBAb）两种成分，检测到TRAb阳性表示有针对TSH受体的抗体存在，不能反映其是刺激性抗体还是抑制性抗体。

4．促甲状腺素释放激素（TRH）刺激试验　主要用于鉴别中枢性甲状腺功能减退症病变的部位是在垂体还是丘脑。

5．甲状腺超声检查　用于测定甲状腺的大小和组织回声性质，确定结节的数量、大小和部位，了解结节是囊性或实性、有无完整包膜。

6．甲状腺核素检查

（1）甲状腺摄131I功能试验：甲状腺摄取131I的量和速度间接反映甲状腺功能状态，主要用于帮助判断甲状腺毒症的原因及计算131I治疗甲亢时核素的剂量。

（2）甲状腺核素静态显像：常用于鉴别甲状腺结节的功能。根据结节摄取核素能力的不同可分为热结节、温结节和冷结节，辅助临床判断甲状腺结节的性质；了解甲状腺手术后剩余甲状腺组织的多少和形态，诊断和查找异位甲状腺；根据甲状腺形态和大小估算甲状腺的重量；用于诊断甲状腺后方隐藏的甲状旁腺肿瘤；检查肿瘤复发和转移灶。

7．CT和MRI检查

（1）甲状腺CT和MRI检查可显示甲状腺和周围组织器官的关系，了解病变的范围、对气管和邻近组织的侵犯情况及有无淋巴结转移。

（2）了解胸内、纵隔内甲状腺的情况。

（3）Graves眼病可显示球后组织、眶内有无占位病变、眼外肌有无肿胀。

五、抗甲状腺药物治疗

1．常用药物　甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑及卡比马唑，通过抑制甲状腺激素合成过程中的酶活性从而抑制甲状腺激素的合成。适用于甲状腺较小，病情中度以下，甲状腺功能亢进症初治者；年龄较小，不宜手术者和孕期甲状腺功能亢进症；用于甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲状腺功能亢进症复发者；突眼较严重者等。药物的不良反应主要是粒细胞减少，需定期查血象。

2．β肾上腺素能阻滞药　普萘洛尔不能减少甲状腺激素合成和释放，用于甲状腺功能亢进症确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗。

3．复方碘溶液（Lugol液）　仅用于甲状腺术前准备及甲状腺功能亢进症危象时，减少甲状腺充血，阻止甲状腺激素释放和合成。

六、放射性碘治疗

适用于年龄30岁以上、甲状腺中度以下大小的Graves病，白细胞低、难以长期药物治疗者，药物或手术治疗复发者，甲状腺功能亢进症合并周期性麻痹，有心脏病等不宜手术又需要根除甲状腺功能亢进症者，中小自主高功能性甲状腺腺瘤等。

七、手术治疗及术前准备

1．甲状腺大部分切除术对中度以上的甲状腺功能亢进症仍是目前最常用的有效疗法，能使90%～95%的患者获得痊愈，手术病死率低于1%。

（1）手术治疗指征

①继发性甲状腺功能亢进或高功能腺瘤。

②中度以上的原发性甲状腺功能亢进症。

③腺体较大、伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲状腺功能亢进症。

④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或长期用药有困难者。

⑤妊娠早、中期的甲状腺功能亢进症具有上述指征者。

（2）手术禁忌证

①青少年患者。

②症状较轻者。

③老年人或有严重器质性病变者不能耐受手术者。

2．术前准备

（1）一般准备：可适当应用镇静和催眠药。心率过快者，可口服普萘洛尔；发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。

（2）术前检查：全面体格检查、化验检查外、颈胸部摄片、心电图检查、喉镜检查等。

（3）药物准备：是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。①抗甲状腺药＋碘剂法，先用硫脲类药物控制甲状腺功能亢进症症状，再服2周碘剂，才能进行手术。②单用碘剂法，开始即用碘剂，2～3周后甲状腺功能亢进症症状得到基本控制，脉率每分钟＜90次或以下，血清T3、T4水平正常，便可进行手术。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放。碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少、语颤消失、腺体缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；第1日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。