本节热门考点
1．概念：足月儿（胎龄﹥28周，﹤42周）、早产儿（胎龄﹥28周，﹤37周）、过期产儿（胎龄﹥42周）和新生儿（指出生后到生后28d婴儿）。
2．新生儿神经系统反射：原始反射（觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射）、病理反射（克氏征、巴氏征均阳性）和腹壁反射、提睾反射不稳定。
3．新生儿消化系统的特点：下食管括约肌压力低、胃底发育差，呈水平位、幽门括约肌发达——溢奶、肠壁较薄，通透性高，利于吸收母乳中的免疫球蛋白。
4．新生儿黄疸：生理性黄疸（生后2～5d出现，足月儿14d消退，早产儿3～4周消退）和病理性黄疸（生后24h内出现，持续时间长，足月儿大于2周，早产儿＞4周黄疸退而复现）和母乳性黄疸（生后4～7d出现，胆红素在停止哺乳24～72h后即下降）。
5．新生儿败血症感染途径：产后感染最常见，分为早发型（生后1周尤其3d内发病）和迟发型（出生7d后发病）
一、概述
新生儿可根据胎龄、出生体重、出生体重和胎龄的关系及出生后周龄等，进行不同的分类。
1．根据胎龄分类（表19-3） 胎龄是从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示。
表19-3 新生儿分类（根据胎龄）
2．根据出生体重分类（表19-4） 出生体重指出生1h内的体重。
表19-4 新生儿分类（根据出生体重）
注：VLBW 和VVLBW属于LBW的范畴
3．根据出生体重和胎龄的关系分类（表19-5）
表19-5 新生儿分类（根据出生体重和胎龄的关系）
4．根据出生后周龄分类（表19-6）
表19-6 新生儿分类（根据出生后周龄）
5．高危儿 指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。
二、新生儿特点及护理
（一）正常足月儿和早产儿的外观特点和生理特点
正常足月儿是指胎龄≥37周和＜42周，出生体重≥2500g和≤4000g，无畸形或疾病的活产婴儿。
1．正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿与早产儿在外观上各具特点（表19-7），目前国际上常用Dubowitz评分法和Ballard评分法。
表19-7 足月儿与早产儿外观特点
2．正常足月儿和早产儿生理特点
（1）正常足月儿和早产儿生理特点
①早产儿
呼吸系统：出生后第1小时内呼吸率可达每分钟60～80次，有三凹征、周围发绀、呻吟和肺部啰音；1h后呼吸率降至每分钟40次，除周围青紫可存在数小时外，其余皆应消失。
循环系统：睡眠时平均心率为每分钟120次，醒时可增至每分钟140～160次，且波动较大，范围为每分钟90～160次，血压平均为9.3/6.7kPa（70/50mmHg）。
消化系统：除胰淀粉酶不足外，其余消化酶均已可满足消化蛋白质和脂肪之用，生后24h内排出墨绿色胎便， 2～3d排完。
泌尿系统：肾结构发育已完成，但功能不成熟。肾稀释功能与成年人相似，但肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿或脱水。出生后24h内开始排尿，少数在48h内排尿，一周内每日排尿可达20次。
血液系统：出生后血液浓缩，血红蛋白值上升，生后24h最高，约于第1周末恢复至出生时水平，以后逐渐下降。网织红细胞数初生3d内为0.04～0.06，4～7d迅速降至0.005～0.015，4～6周回升至0.02～0.08。血容量为85～l00ml/kg。白细胞数生后第1天为（15～20）×109/L，3d后明显下降，5d后接近婴儿值；分类中以中性粒细胞为主，4～6d中性粒细胞与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势。血小板数与成年人相似。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性较低。
神经系统：大脑皮质兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为2～3h，大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。出生时已具备多种暂时性原始反射：觅食反射，吸吮反射，握，拥抱反射。
体温调节：新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热。寒冷时无寒战反应而靠棕色脂肪化学产热。生后环境温度显著低于宫内温度，散热增加，如不及时保温，可发生低体温、低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤。
能量及体液代谢：基础热量消耗为209kJ/kg（50kcal/kg），每日总热量需418～502kJ/kg（100～120kcal/kg），钠需要量为1～2mmol/（kg·d）。
免疫系统：非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤黏膜薄嫩易损伤；脐残端未完全闭合，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。
②足月儿
呼吸系统：呼吸常不规则，甚至有呼吸暂停（呼吸停止在20s以上，伴心率减慢，每分钟＜100次，并出现发绀），易发生肺透明膜病，气道和肺泡易遭气压伤和氧中毒，引起支气管肺发育不良。
循环系统：安静时心率较快，平均为每分钟120～140次，血压较足月儿低。
消化系统：各种消化酶均不足，胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差，缺氧或喂养不当可引起坏死性小肠结肠炎。胎粪排出常延迟。生理性黄疸程度较足月儿重，持续时间长，易发生核黄疸。
泌尿系统：肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，易出现低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸能力差，易引起晚期代谢性酸中毒。
血液系统：血容量为85～110ml/kg，周围血中有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数第3周末嗜酸性细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早，胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。
神经系统：原始反射较难引出或反射不完全。极低出生体重儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，易发生脑室周围-脑室内出血及脑室周围白质软化。
体温调节：棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温；汗腺发育差，环境温度过高体温亦易升高。
能量及体液代谢：吸吮力弱，消化功能差，在生后数周内常不能达到上述需要量，因此需肠道外营养。＜32周早产儿为3～4mmol/（kg·d）。
免疫系统：非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤黏膜薄嫩易损伤；脐残端未完全闭合，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。
（2）常见的几种特殊生理状态：①生理性黄疸：50%～60%的足月儿和＞80%的早产儿于生后2～3d出现黄疸，4～5d达高峰；足月儿在2周内消退，早产儿可延到3～4周。②“马牙”和“螳螂嘴”，在口腔上腭中线和齿龈部位，有黄白色、米粒大小的小颗粒，俗称“马牙”，数周后可自然消退；两侧颊部各有一隆起的脂肪垫。③乳腺肿大和假月经，男女新生儿生后4～7d均可出现乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，2～3周消退。部分女婴生后5～7d阴道流出少许血性分泌物，或大量非脓性分泌物，可持续1周。④新生儿红斑及粟粒疹，生后1～2d，在头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”，1～2d或以后自然消失。也可在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，称为“新生儿粟粒疹”，脱皮后自然消失。
（二）新生儿护理
1．保暖 生后应立即用预热的毛巾擦干新生儿，并采取各种保暖措施，使婴儿处于中性温度中。
2．喂养 正常足月儿生后半小时即可抱至母亲处哺乳。无母乳者可给配方乳，每3小时1次，每日7～8次。早产儿也应母乳喂养。对吸吮能力差、吞咽功能不协调的小早产儿或有病者可由母亲挤出乳汁经管饲喂养，也可暂行人工喂养。
3．呼吸管理 保持呼吸道通畅，低氧血症时予以吸氧。切忌给早产儿常规吸氧。呼吸暂停者可经弹、拍打足底或托背等恢复呼吸，同时可给予氨茶碱静脉注入。继发性呼吸暂停应病因治疗。
4．预防感染 工作人员接触新生儿前应严格洗手；护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离，防止交叉感染；避免过分拥挤，防止空气污染和杜绝乳制品污染。
5．皮肤黏膜护理 ①勤洗澡；②保持脐带残端清洁和干燥；③口腔黏膜不宜擦洗；④衣服宜宽大，质软，不用纽扣。应选用柔软、吸水性强的尿布。
6．预防接种 ①卡介苗：生后3d接种；②乙肝疫苗：生后第1天、1月龄、6月龄时应各注射重组乙肝病毒疫苗1次。
7．新生儿筛查 应开展先天性甲状腺功能减低症及苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛查。
三、新生儿窒息
（一）临床表现
胎儿宫内窒息：早期有胎动增加，胎心率每分钟≥160次；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率每分钟＜100次；羊水胎粪污染。
（二）诊断
新生儿窒息诊断和分度：Apgar评分内容包括皮肤颜色、心率、对刺激的反的反应、肌张力和呼吸五项指标；每项0～2分，总共10分（表19-8），8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息；分别于生后1min、5min和10min进行，如婴儿需复苏，15min、20min仍需评分。1min评分仅是窒息诊断和分度的依据，5min及10min评分有助于判断复苏效果及预后。Apgar评分易受多种因素影响，评分均较实际的低，近年认为出生时加做脐血血气可增加判断窒息的正确性。
表19-8 新生儿Apgar评分表
（三）治疗
出生后应立即进行复苏及评估。
1．复苏方案 采用国际公认的ABCDE复苏方案。①A（airway）清理呼吸道；②B（breathing）建立呼吸；③C（circulation）维持正常循环；④D（drugs）药物治疗；⑤E（evaluation）评估。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估—决策—措施—再评估—再决策—再措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。
2．复苏步骤和程序
（1）最初复苏步骤：①保暖；②减少散热；③摆好体位；④清理呼吸道；⑤触觉刺激。
（2）建立呼吸：①触觉刺激后如出现正常呼吸，再评估心率；②如无规律呼吸或心率每分钟＜100次，应立即用复苏气囊进行面罩正压通气；③15～30s后，再评估心率；④如无规律性呼吸或心率每分钟＜100次，需进行气管插管正压通气。
（3）维持正常循环：如气管插管正压通气30s后，心率每分钟＜60次或心率在每分钟60～80次不再增加，应同时进行胸外心脏按压。
（4）药物治疗：①肾上腺素，经胸外心脏按压30s后，心率仍每分钟＜80次或心率为0，应立即给予肾上腺素静推或气管内注入，5min后可重复1次。②扩容药，给药30s后，如心率每分钟＜100次，并有血容量不足表现时，给予全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水等静脉输注。③碳酸氢钠，经上述处理效果不明显，可给予5%碳酸氢钠加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注。④多巴胺或多巴酚丁胺，有循环不良者可静脉滴注。使用时应从小剂量开始，根据病情逐渐增加剂量。⑤纳洛酮，吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时，静脉或气管内注入。
3．复苏后监护与转运 复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。
四、新生儿缺氧缺血性脑病
（一）临床表现
根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻、中、重度（表19-9）。
表19-9 新生儿缺氧缺血性脑病临床分度
（二）诊断
由中华医学会儿科学会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准如下：①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心率每分钟＜100次，持续5min以上和（或）羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史。②出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7。③出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上。④排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。
（三）治疗
1．支持疗法 ①维持良好的通气功能是支持疗法的中心，保持PaO2＞7.98～10.64kPa（60～80mmHg）、保持PaCO2和pH在正常范围；②维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施。低血压可用多巴胺或多巴酚丁胺；③维持血糖在正常高值（4.16～5.55mmol/L）。
2．控制惊厥 首选苯巴比妥静脉滴入。肝功能不良者改用苯妥英钠；顽固性抽搐者加用地西泮静脉滴注，或加用水合氯醛。
3．治疗脑水肿 避免输液过量。颅内压增高时，首选利尿药呋塞米静注；严重者可用20%甘露醇静脉注射。
4．其他
五、新生儿黄疸
（一）新生儿胆红素代谢特点
1．胆红素生成过多。
2．联结的胆红素量少。
3．肝细胞处理胆红素能力差。
4．肠肝循环特点。
（二）新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别
1．生理性黄疸 50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸，其特点为：①一般情况良好；②足月儿生后2～3d出现黄疸，4～5d达高峰，5～7d消退，最迟不超过2周，早产儿黄疸多于生后3～5d出现，5～7d达高峰，7～9d消退，最长可延迟到4周；③每日血清胆红素升高＜85μmol/L；④血清胆红素足月儿＜221μmol/L，早产儿＜257μmol/L。
2．病理性黄疸 ①生后24h内出现黄疸；②血清胆红素足月儿＞22lμmol/L，早产儿＞257μmol/L，或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl）；③黄疸持续时间：足月儿＞2周，早产儿＞4周；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素＞34μmol/L。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。
（三）新生儿病理性黄疸的病因分类与疾病
1．胆红素生成过多
（1）红细胞增多症：常见于母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性发绀型心脏病及糖尿病母亲婴儿等。
（2）血管外溶血：较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血。
（3）同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合等。
（4）感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重症感染皆可致溶血，以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌引起的败血症多见。
（5）肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等均可使胆红素吸收增加；母乳性黄疸，见于母乳喂养儿。
（6）血红蛋白病：珠蛋白生成障碍性贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等。
（7）红细胞膜异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性球形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等。
2．肝脏摄取和（或）结合胆红素功能低下
（1）缺氧：如窒息和心力衰竭等。
（2）Crigler-najjar综合征：I型属常染色体隐性遗传；Ⅱ型属常染色体显性遗传。
（3）Gilbert综合征：属常染色体显性遗传，预后良好。
（4）Lucey-Driscoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疸，本病有家族史。
（5）药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、维生素K3、消炎痛、毛花苷C等。
（6）其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等。
3．胆汁排泄障碍
（1）新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致。常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。
（2）先天性代谢缺陷病：α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹克病、高雪病）等。
（3）Dubin-Johnson综合征：即先天性非溶血性结合胆红素增高症。
（4）胆管阻塞：先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊肿、胆汁黏稠综合征、肝和胆道的肿瘤等。
六、新生儿败血症
（一）临床表现
1．根据发病时间分早发型和晚发型
（1）早发型：①生后7d内起病；②常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠埃希菌等革兰阴性杆菌为主；③常呈暴发性多器官受累，病死率高。
（2）晚发型：①出生7d后起病；②由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；③常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病死率较早发型低。
2．早期症状、体征常不典型 一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症。①黄疸：表现为黄疸迅速加重、或退而复现；②肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度增大；③出血倾向：皮肤黏膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等；④休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良；⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、发绀；⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。
（二）治疗
1．抗生素治疗
（1）用药原则：①早用药。②静脉、联合给药，病原菌未明确前可根据情况选择两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药。③疗程足，血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5～7d；血培养阳性，疗程至少需10～14d；有并发症者应治疗3周以上。④注意药物不良反应：1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜少。氨基糖苷类抗生素因可能产生耳毒性目前已不主张在新生儿期使用。
（2）病原菌未明前可选择氨苄西林与丁胺卡那霉素联合应用，疑为脑膜炎时剂量加倍，静脉注射，病原菌明确后可根据药敏试验选择用药。
（3）严重感染，或用上述药物无效者，或疑为医院内革兰阴性菌感染者，或合并脑膜炎者，可用第三代头孢菌素，即头孢氨噻肟或头孢三嗪静脉注射；疑为表皮葡萄球菌感染者，可用万古霉素；铜绿假单胞菌则首选头孢他啶；厌氧菌首选甲硝唑。
2．处理严重并发症 ①休克时输新鲜血浆或全血，用多巴胺或多巴酚丁胺；②清除感染灶；③纠正酸中毒和低氧血症；④减轻脑水肿。
3．支持疗法 注意保温，供给足够热量和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。
4．免疫疗法 ①静注免疫球蛋白；②重症患儿可行交换输血；③中性粒细胞明显减少者可输粒细胞；④血小板减低者输血小板。
七、新生儿寒冷损伤综合征
（一）临床表现
主要发生在寒冷季节或重症感染时。多于生后1周内发病。低体温和皮肤硬肿是本病的主要表现。
1．一般表现 反应低下，吮乳差或拒乳、哭声低弱或不哭，活动减少，心率减慢，也可出现呼吸暂停等。
2．低体温 新生儿低体温指体温＜35℃。轻度为30～35℃；重度＜30℃，可出现四肢甚或全身冰冷。
3．皮肤硬肿 硬肿常呈对称分布，其发生顺序依次为：小腿—大腿外侧—整个下肢—臀部—面颊—上肢—全身。严重硬肿可妨碍关节活动，胸部受累可致呼吸困难。
4．多器官功能损害 重症可出现休克、DIC、急性肾衰竭和肺出血等多器官功能衰竭。
（二）治疗
1．复温
（1）若肛温＞30℃，TA-R≥0，可通过减少散热，使体温回升。
（2）当肛温＜30℃时，多数患儿TA-R＜0，易造成多器官功能损害，但只要肛温＜30℃，一般均应将患儿置于箱温比肛温高1～2℃的暖箱中进行外加温。在肛温＞30℃，TA-R＜0时，也应采用外加温使体温回升。
2．热量和液体补充 热量供给从每日210kJ/kg（50kcal/kg）开始逐渐增加。喂养困难者给予部分或完全静脉营养，有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液速度及液体入量。
3．控制感染 根据血培养和药敏结果应用抗生素。
4．纠正器官功能紊乱 对心力衰竭、休克、凝血障碍、弥散性血管内凝血、肾衰竭和肺出血等，应给予相应治疗。
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