本节热门考点
1．术前准备的目的围手术期处理就是为病人手术做准备和促进术后康复。
2．一般准备：心理准备和生理准备（为手术后变化的适应性锻炼、输血和补液、预防感染、热量、蛋白质和维生素和胃肠道准备）。
3．切口分类：甲级愈合、乙级愈合和丙级愈合。
4．术后不适的处理：需注意疼痛和呃逆。
5．术后主要并发症：术后出血、术后发热与低体温、切口裂开、肺不张和尿路感染。
一、手术前准备
（一）手术限时分类
按照手术的时限性，外科手术可分为三种。
1．急症手术 例如外伤性肠破裂，在最短时间内进行必要的准备后立即手术。在胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术。
2．限期手术 例如各种恶性肿瘤根治术，手术时间虽可选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备。
3．择期手术 例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。
（二）一般准备
1．心理方面准备（含医务人员）
2．生理方面准备 病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。
（1）术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，术前2周开始停止吸烟。
（2）备血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血。
（3）预防感染：不与有感染的病人接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室；预防性使用抗菌药物：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥心血管手术；⑦人工制品植入术；⑧脏器移植术。
（4）胃肠道准备。①非胃肠手术病人，术前12h禁食，术前4h禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。②胃肠道（尤其是结肠）手术，术前1～2d进流质饮食，如果行左半结肠或直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前2～3d开始服用肠道制菌药物，减少术后感染机会。
（5）热量、蛋白质和维生素：术前1周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人的静息能量消耗值（REE）约增加10%。
（6）其他：术前1d或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5℃）或女病人月经来潮，应延迟手术；术前夜给镇静药，保证病人充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动义齿。
（三）特殊准备
1．营养不良 营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起组织水肿，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，达到氮正平衡状态。
2．高血压 病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，故应在手术前应用降压药。但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，故可将血压降到略高于正常血压的程度。若有轻度或中度高血压（BP≤160/100mmHg）的病人，术前要求血压维持原水平，术前不用降压药。
3．心脏病 心脏病人的手术死亡率较一般病人高2.8倍，故应做好充分准备。心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同。手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。心脏病人手术前准备的注意事项。
（1）长期低盐饮食和使用利尿药物、水和电解质失调的病人，术前需纠正。
（2）贫血病人携氧能力差，术前应少量多次输血。
（3）心律失常者，根据不同原因区别对待。对偶发室性早搏，一般无需特别处理，如有房颤伴心室率增快达每分钟100次以上者，可给予毛花苷C静注或口服普萘洛尔。老年人有冠心病者，如出现心动过缓、心室率在每分钟50次以下者，手术前可给阿托品注射。
（4）急性心肌梗死病人，6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手术。
4．呼吸功能障碍 呼吸功能不全主要指稍微活动就发生呼吸困难者。哮喘和肺气肿最常见。换气功能不足者，应做血气分析和肺功能检查，对严重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必须得到控制方可手术。呼吸功能不全术前准备如下。
（1）戒烟2周，鼓励深呼吸和咳嗽。
（2）麻黄碱、氨茶碱或异丙肾雾化吸入。
（3）痰液黏稠，可蒸气吸入、口服化痰药物。咯脓痰的病人，术前3～5d应用抗菌药物，并做体位引流。
（4）经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松。
（5）麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸，造成排痰困难，例如不用吗啡。
5．肝脏疾病 最常见的是肝炎和肝硬化。
（1）肝轻度损害，不影响手术耐受力。
（2）肝功损害较严重或濒于失代偿者，长时间严格准备，方可施行择期手术。
（3）肝功能严重损害，营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术。
（4）急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。
（5）肝病病人，均应行保肝治疗后方可考虑手术。
6．肾脏疾病 凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度详见表21-1。
表21-1 肾功能损害程度
轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。
7．肾上腺皮质功能不足 除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，可在手术前2d开始改为氢化可的松静脉滴注，每日100mg，手术当日给予300mg，手术后每日100～200mg，直至手术应激过去后，便可停用。
8．糖尿病 病人手术耐受力差，手术前应适当控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态，应使用抗菌药物。重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋。
如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为短效胰岛素。手术后胰岛素用量可据每4～6小时尿糖测定结果给予（每1单位胰岛素大约消耗5g葡萄糖）。
二、手术后处理
（一）术后常规处理与监测
术后常规处理包括书写术后医嘱，应包含施行手术名称，护理级别，伤口护理及各种管道、插管、引流管的护理，常规给予吸氧、镇痛、抗生素治疗、心电监护等，需要监护的病人可送至外科重症监护室，常规监测体温、血压、脉搏、呼吸频率、血氧饱和度、每小时尿量和引流管引流液的性质及量。有心肺疾病的病人可予监测中心静脉压和肺毛细血管锲压。
（二）术后不适及处理
1．疼痛 手术后最常见的症状。麻醉消失后，即有切口疼痛，24h内最剧烈，2～3d后疼痛明显减轻。小手术后，口服镇痛片或可待因片；大手术后1～2d内，常需用哌替啶肌内或皮下注射镇痛（婴儿禁用），必要时间隔4～6h重复（镇痛与伤口愈合）。
2．发热
（1）术后24h内发热，常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。
（2）术后3～6d发热，要警惕感染的可能，静脉炎、尿路感染、切口感染和肺部感染是常见的原因。胃肠道手术后出现的发热常见于革兰染色阴性杆菌感染。
（3）如果发热持续不退或体温恢复正常后又升高者，则要注意更严重的并发症发生，如腹腔内手术后的残余脓肿等。
3．恶心、呕吐 常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有颅内压增高、糖尿病酸中毒、低钾、低钠及尿毒症等。腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻。如一时原因不明，可以给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等治疗。
4．腹胀 胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多所致。胃肠道功能恢复后可自行缓解。术后数日仍有腹胀不排气、无肠鸣音或减弱，可能是肠麻痹所致；如腹胀伴有阵发性绞痛、肠鸣音亢进，或闻及气过水声，多是肠粘连或其他原因所致的机械性肠梗阻。
处理：持续性胃肠减压、肛管排气、高渗盐水灌肠等。有时需手术治疗。如为非胃肠道手术者，可给予新斯的明肌内注射。
5．呃逆 多是暂时性的，有时可为顽固性的，因神经中枢或膈肌受刺激引起。
6．尿潴留 较多见。麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。
处理：安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷、用镇痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。必要时可行导尿术，如导出的尿液量500ml以上，应留导尿管1～2d，有利于膀胱功能的恢复。
（三）术后并发症的治疗与预防
1．术后出血 术中止血不完善、创面渗血未控制、痉挛小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血障碍等均可造成术后出血，可发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。体腔内术后出血位置隐蔽，出血量不大时临床表现不明显，特别是未放置引流者。术后早期出现休克临床表现者，应警惕内出血可能。术中严格止血、规范结扎血管是预防术后出血的关键。
2．术后发热与低体温
（1）发热：是术后最常见的症状，不一定表示伴发感染，术后早期发热多为非感染性发热。术后24h后出现高热（＞39℃），如能排除输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染、吸入性肺炎、或原已存在的感染。
（2）低体温：多因麻醉阻断体温调节，手术中热量散失，输注冷的液体和库存血液引起。术中应监测体温，术后注意保暖。
3．术后感染
（1）伤口感染：较常见，表现为伤口局部红、肿、热、痛，有分泌物，伴或不伴发热和白细胞增加。处理原则为充分引流，抗生素治疗和对症支持治疗。
（2）肺部感染：常发生于胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟或有急慢性呼吸道感染者。临床表现为术后早期发热，呼吸和心跳增快。可有肺部感染体征。保持顺畅的呼吸活动是预防的主要措施。
（3）腹腔脓肿和腹膜炎：表现为发热、腹痛、腹部触痛和白细胞增加。腹膜炎局限形成腹腔脓肿后，可在B超定位下行穿刺置管引流，必要时开腹引流。应用针对肠道细菌和厌氧细菌抗生素治疗。
（4）尿路感染：尿潴留是术后并发尿路感染的主要原因。急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛，伴或不伴排尿困难。急性肾盂肾炎多见于女性，表现为发冷、发热，肾区疼痛。治疗包括应用有效抗生素，维持充分尿量及保持排尿通畅。
（5）真菌感染：常发生于长期应用广谱抗生素病人，如有持续发热，又未找到确凿病原菌，应考虑真菌感染，可选用两性霉素B或氟康唑治疗。
4．切口裂开 多见于腹部及邻近关节部位，常发生于术后1周内，分为部分裂开和完全裂开。处理包括良好麻醉后重新缝合，同时予减张缝线。
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