心肌缺血心电图改变类型取决于

1.“缺血型”T波改变　冠状动脉血流中断之初,T波逐渐呈现缺血改变,特点是:①升支与降支对称,失去正常形态;②顶端变为尖耸箭头状;③T波由直立(与QRS主波方向相同)变成倒置(与QRS主波方向相反)。心肌缺血时T向量是自缺血区指向非缺血区。若缺血首先发生在心内膜,T波向量指向心外膜,同时心内膜复极也较心外膜晚,复极方向与正常顺序相同,仍然是从心外膜指向心内膜,这样复极到心内膜时已无与之平衡的电力了,因而形成了较晚出现的较大的T向量环,在心电图上表现出高大的正向T波。此种变化持续时间甚短,临床实际工作中不易得到,属于心肌梗死早期或“超急性期”。如缺血区贯穿心室达心外膜时,则T波向量背离心外膜,同时心肌复极方向也与正常顺序相反,从心内膜指向心外膜,T向量环与QRS向量环方向相反,心电图出现了倒置的T波,即所谓“冠状T波”。心肌从缺血到损伤的电生理改变,是一个从量变到质变的过程,一旦进入损伤期,则又出现与T波向量方向相反的S-T向量。

2.“损伤型”S-T段改变　缺血时间进一步延长,缺血程度进一步严重,则会出现“损伤型”图形,主要表现为S-T段的移位。心肌细胞严重受损,在未受激动时不能保持极化状态,以至于正常心肌与受损心肌间存在电位差,即产生“损伤电流”,心肌除极时此电流消失。当心肌激动或除极时,受损的心肌不能除极或不能完全除极,导致“除极受阻”。正常心肌除极完毕后,受损心肌未除极完毕,正常心肌与受损心肌间又产生电位差,待整个心肌除极完毕,此电位差方能消失。无论损伤电流的存在和消失或心肌除极受阻,其结果均为在心室除极后与除极前相比发生了明显的电位差,因而产生S-T向量。其方向是自正常心肌指向损伤心肌。与此相应,在心电图上引起S-T段的相应改变:心内膜下心肌损伤时在面对损伤区导联上S-T段压低,心外膜心肌损伤时在面对损伤区导联上S-T段抬高。

3.“坏死型”Q波改变　损伤进一步加重导致细胞变性、坏死和一系列修复过程。由于坏死的细胞不能恢复为极化状态,也不能产生动作电位,无电流产生,致使心电的综合向量方向背离坏死区,故在心电图相应的导联上表现为异常的Q波或QS波。

心肌内膜非透壁性坏死没有病理性Q波,心肌外膜坏死有病理性Q波。