本节热门考点
1．脑血栓临床表现：①大脑中动脉闭塞：优势半球受累可出现失语；②椎-基底动脉闭塞：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪症状。
2．脑出血：基底核区出血：最常见，多见于壳核出血。
一、脑血栓形成
1．常见病因 动脉粥样硬化，常伴高血压。
2．临床类型
（1）按症状体征进程分：完全性卒中、进展性卒中、可逆性缺血性神经功能缺失。
（2）按临床表现及神经影像学检查分：大面积脑梗死、分水岭梗死、出血型梗死、多发性梗死。
3．临床表现
（1）大脑中动脉闭塞：优势半球受累可出现失语。
①主干闭塞：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，梗死面积较大严重者颅内压增高、意识障碍、死亡。
②皮质支闭塞：偏瘫及偏身感觉障碍，面部及上肢为重。
③深穿支闭塞：内囊部分软化，出现对侧偏瘫，无感觉障碍及偏盲。
（2）椎-基底动脉闭塞：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪症状。
①主干闭塞：四肢瘫痪、球麻痹、意识障碍，常迅速死亡。
②脑桥基底部梗死：闭锁综合征（意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、球麻痹等，不能言语，不能进食，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿）。
4．诊断标准
（1）安静状态下发病，大多无明显头痛和呕吐。
（2）发病较缓慢，逐渐或呈阶梯性进行。
（3）发病后1～2d意识清楚或轻度障碍。
（4）颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征。
（5）首选CT或MRI：CT①，6h内正常，24～48h后梗死区出现低密度灶；MRI②，脑梗死数小时内、梗死区的信号异常；③脑血管造影，显示血栓形成部位。
5．急性期治疗方法 早期治疗、个体化处理，注意各脏器整体调节，预防性干预脑卒中危险因素。
（1）血液稀释法：低分子右旋糖酐。
（2）早期溶栓治疗
①溶栓适应证：进行性卒中无意识障碍者＜75岁，发病＜6h，CT排除颅内出血，本次病程低密灶未出现，无出血性疾病及出血素质。
②溶栓药物：尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、链激酶等。
（3）抗凝治疗：适用于进展性卒中。
（4）脑保护治疗。①钙拮抗药：尼莫地平、尼卡地平和氟桂利嗪等；②维生素E和维生素C；③胞磷胆碱等脑代谢活化剂；④降纤治疗；⑤一般处理；⑥调整血压。
二、脑出血
1．常见病因 最常见病因为高血压合并动脉硬化。
2．临床表现 高血压病人，体力活动或情绪激动时发病；发病时血压明显升高；意识障碍程度是判断病情的主要指标。
（1）基底核区出血：最常见，多见于壳核出血。
①轻型：多数壳核出血（数毫升至30ml）或丘脑（丘脑内囊后支）少量出血。表现为突然头痛、头晕、恶心呕吐、意识清楚或轻度障碍，出血灶对侧出现偏瘫或“三偏征”，双眼向病灶侧凝视，优势半球出血可有失语。
②重型：壳核大量出血（30～160ml）或系丘脑大量出血。发病突然，意识障碍重，鼾声明显，频繁呕吐，两眼向病灶侧凝视或固定于中央位，瞳孔出血侧散大，出血对侧偏瘫，肌张力下降，病理反射（＋），平卧时患侧下肢外旋位。血液大量破入脑或损伤丘脑下部及脑干昏迷加深→去脑强直或四肢弛缓，鼾声大作，中枢性高热或体温过低→肺水肿→枕骨大孔疝死亡。
（2）小脑出血：发病突然、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤，同侧周围性面瘫，颈项强直等。病情加重→颅内压明显升高，昏迷加深→枕骨大孔疝死亡。
3．诊断和鉴别诊断
（1）诊断要点
①高血压病史。
②体力活动或情绪激动时发病。
③发作时反复呕吐、头痛和血压升高。
④病情进展迅速，出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。
⑤首选CT或MRI检查。急性期：CT于脑高密度血肿，周围有少许占位效应和（或）脑组织移位。MRI示小脑和脑干T1加权和T2加权像有出血的高信号区。
⑥腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。
（2）鉴别诊断
①小量脑出血与脑梗死相似，CT确诊。
②重症脑梗死：明显高颅压症状甚至脑疝，CT诊断排除脑出血。
③意识障碍而局限性神经系统体征不明显，需鉴别于可引起意识障碍的全身性疾病。
4．急性期治疗方法 保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿；减低颅内压，调整血压改善循环，加强护理，防治并发症。
（1）对症治疗：①尽可能就近治疗。②保持气道通畅。③高血压处理，一般主张不使用降血压药物（利血平等）。收缩压＞200mmHg，适当温和降压药（呋塞米及硫酸镁等）。急性期后（约2周），血压仍持续过高，系统应用降压药。急性期血压急骤下降，病情严重，予升压药物保证足够脑供血量。④脱水降颅压治疗。⑤合并症处理。
（2）外科手术治疗。
试题精选
1．晚期肿瘤患者出现多发性静脉血栓及脑梗死，其原因可能是
A．肿瘤脑转移
B．伴发广泛静脉炎
C．合并风湿病
D．亚急性细菌性心内膜灸
E．血液处于高凝状态
2．微血栓的主要成分是
A．血小板
B．纤维素
C．白细胞
D．红细胞
E．血小板和白细胞
3．溶栓疗法最有效的药物是
A．阿司匹林
B．肝素
C．噻氯匹定（抵克立得）
D．尿激酶
E．双嘧达莫
（4－5题共用备选答案）
A．基底动脉环（Willis动脉环）
B．壳核豆纹动脉
C．大脑中动脉
D．大脑后动脉
E．椎动脉
4．脑血栓形成常见病损血管在
5．高血压性脑出血常见病损血管在
答案：1．E 2．B 3．D 4．B 5．B
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