本节热门考点
1．水钠代谢紊乱中补液原则及液体选择。
2．低钾的原因、临床表现及补钾原则。
3．酸碱代谢失衡的临床表现及诊断。
一、水和钠的代谢紊乱
（一）等渗性缺水
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。
1．病因
（1）消化液的急性丧失 肠外瘘、大量呕吐等。
（2）体液丧失在感染区或软组织内 腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。
2．临床表现
（1）恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。
（2）若在短期内体液丧失量达到体重的5%（相当于细胞外液的25%），病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。
（3）当体液继续丧失达体重的6%～7%时，则有更严重的休克表现，常伴发代酸。如果丧失的体液主要为胃液，则可伴发代碱。
3．诊断
（1）病史，临床表现。
（2）实验室检查 血液浓缩现象（红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高）。血清Na+、C1-无明显降低。尿比重增高。
4．治疗
（1）积极治疗原发病。
（2）静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。临床有血容量不足症状，快速滴注3000ml（按体重60kg计算），血容量不足表现不明显者，可给上述用量的1/2～2/3。此外，还应补给日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。
（3）常用平衡盐溶液有两种：乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠和复方氯化钠之比为1∶2）与碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠和等渗盐水之比为1∶2）。
（4）单用等渗盐水，易引起高氯性酸中毒。尿量达40ml/h后，开始补钾。
（二）低渗性缺水
又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。
1．病因
（1）胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻。
（2）大创面的慢性渗液。
（3）应用排钠利尿药（氯噻酮、依他尼酸）时，未注意补给适量的钠盐。
（4）等渗性缺水治疗时补水过多。
2．临床表现 一般均无口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视物模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。甚至出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。
（1）轻度缺钠：血钠浓度在135 mmol/L以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木。尿Na+减少。
（2）中度缺钠：血钠浓度在130mmol/L以下，病人上述症状+恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视物模糊，直立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。
（3）重度缺钠：血钠浓度在120mmoL/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。
3．诊断
（1）病史和临床表现。
（2）尿比重在1.010以下，尿Na+和Cl-明显减少。
（3）血钠低于135mmol/L。
（4）红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。
4．治疗
（1）积极处理病因。
（2）静脉输注含盐溶液或高渗盐水。输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。定时检测，随时调整输液计划。
（3）重度缺钠出现休克者，应先补足血容量。补充血容量和钠盐后，酸中毒仍未完全纠正，可静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐溶液200ml。
（4）尿量达到40ml/h后，补充钾盐。
（三）高渗性缺水
又称原发性缺水。缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压升高。
1．病因
（1）摄入水分不够：食管癌致吞咽困难，重危病人的给水不足，经鼻胃管或空肠造口管给予高浓度肠内营养溶液等。
（2）水分丧失过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。
2．临床表现
（1）轻度缺水：除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2%～4%。
（2）中度缺水：极度口渴，乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安，缺水量为体重的4%～6%。
（3）重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。缺水量超过体重的6%。
3．诊断
（1）病史和临床表现。
（2）尿比重高。
（3）红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。
（4）血钠在150mmol/L以上。
4．治疗
（1）祛除病因。
（2）无法口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液。每丧失体重的1%补液400～500ml，一般可分在2d内补给，另补充每天正常需要量2000ml。
（3）补水也要补钠，尿量超过40ml/h后补钾，如有酸中毒，用碳酸氢钠。
（四）水中毒
水中毒又称稀释性低血钠，机体的摄入水总量超过了排出水量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。病因包括各种原因所致的抗利尿激素分泌过多，肾功能不全，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液等。急性水中毒的发病急骤，颅内压增高可引起一系列神经、精神症状。慢性水中毒的有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。实验室检查可发现：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。提示细胞内、外液量均增加。水中毒一经诊断，应立即停止水分摄入，还需用利尿药以促进水分的排出。
二、低钾血症
（一）低钾血症的病因
血钾低于3.5 mmol/L。
1．长期进食不足。
2．应用呋塞米、依他尼酸等利尿药，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素（醛固酮）过多等，使钾从肾排出过多。
3．补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足。
4．呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失。
5．钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒时。
（二）低钾血症的临床表现和治疗
1．临床表现
（1）最早的临床表现是肌无力，四肢软弱无力，可延及躯干和呼吸肌（呼吸困难或窒息），软瘫、腱反射减退或消失。
（2）肠麻痹表现：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等。
（3）心脏受累表现：传导阻滞和节律异常。
（4）典型的心电图改变：早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、Q-T间期延长和U波。
（5）可出现低钾性碱中毒，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。
2．治疗
（1）积极处理病因。
（2）分次补钾，边治疗边观察。无法口服者，静脉补给。
（3）静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3g），溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol/h以下。
（4）如伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量。待尿量超过40ml/h后，再静脉补钾。
三、代谢性酸中毒
临床最常见的酸碱失衡。酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3−丢失过多
（一）临床表现和诊断
1．临床表现 轻度代酸可无明显症状。重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌收缩明显。呼吸频率有时可高达每分钟40～50次。呼出气带有酮味。病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。可出现腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。病人常可伴有缺水的症状。代酸可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，病人容易发生心律失常、急性肾功能不全和休克。
2．诊断
（1）病人有严重腹泻、肠瘘或休克等的病史，又有深而快的呼吸——怀疑。
（2）血气分析——明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度。
（二）治疗
1．病因治疗+补充液体，轻症可纠正，不必应用碱性药物。
2．血浆HCO3−低于15 mmol/L，输液同时用酌量碱剂（碳酸氢钠溶液）治疗，边治疗边观察，逐步纠正酸中毒。
3．酸中毒纠正后，注意防治低钙血症、低钾血症。
试题精选
1．治疗等渗性脱水理想的液体是
A．5%碳酸氢钠
B．等渗盐水
C．平衡盐溶液
D．5%葡萄糖
E．小分子右旋糖酐
2．补钾速度一般每小时不宜超过
A．10mmol
B．20mmol
C．30mmol
D．40mmol
E．50mmol
3．低钾血症少见于
A．长期进食不足
B．持续胃肠减压
C．碱中毒
D．急性肾衰竭
E．大量输入葡萄糖和胰岛素
4．成人血清钠检测值为125mmol/L，估计每千克体重缺氯化钠的量为
A．0.25～0.45g
B．0.50～0.75g
C．0.80～1.00g
D．1.05～1.25g
E．1.30～1.50g
5．外科病人最易发生的缺水种类是
A．水过多
B．高渗性缺水
C．低渗性缺水
D．等渗性缺水
E．中度缺水
6．严重水中毒或稀释性低血钠的患者可用
A．生理盐水
B．5%葡萄糖注射液
C．强心药
D．利尿药
E．以上都不是
7．等渗性缺水的临床表现正确的是
A．短期内体液的丧失达体重3%时有休克
B．休克常伴有代谢性酸中毒
C．明显口渴
D．化验检查见血清Na+减低
E．化验检查见尿比重在1.01以下
8．低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量
A．正常
B．略高
C．时高时低
D．逐渐升高
E．减少
9．对于急腹症合并腹膜炎患者，如出现呼吸深而快，神志恍惚，血压下降，测定血浆碳酸氢为7mmol/L，应首先考虑的诊断是
A．呼吸性碱中毒
B．呼吸性酸中毒
C．中度代谢性酸中毒
D．重度代谢性碱中毒
E．重度代谢性酸中毒
10．病人血钠136.0mmol/L，血钾6.8mmol/L，血pH 7.3。应诊断为
A．低渗性脱水
B．高渗性脱水
C．低钾血症
D．高钾血症
E．低钾合并等渗性脱水
答案：1．C 2．B 3．D 4．B 5．D 6．D 7．B 8．E 9．E 10．D
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