根管治疗取牙髓

一、总论

1．治疗原则　牙髓病和根尖周病的治疗原则是保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙。

（1）保存活髓：牙髓组织具有形成牙本质和营养硬组织的功能，对外来刺激能产生一系列防御反应，因此，应注意保存活髓，维护牙髓的功能，尤其是牙髓病变还处于早期阶段的恒牙和根尖孔尚未形成的年轻恒牙。

（2）保存患牙：由于牙髓的增龄性变化和血液循环的特殊性，其修复再生能力有限，牙髓炎症不易治愈。对患有牙髓病而不能保存活髓的牙，应去除病变牙髓，保存患牙，以维持牙列完整，维护咀嚼功能。失去活髓后，牙体硬组织的营养代谢仅由牙周组织供给，牙体硬组织变脆并容易折裂。因此，还应选用不同类型的冠部修复体保护牙体硬组织。

2．无痛术　在传统的局部麻醉方法基础上，无痛技术更加强调无痛观念的建立和无创注射针及抽吸式金属注射器的使用。麻醉方法主要包括：①神经末梢局部浸润麻醉；②神经干阻滞麻醉。

计算机控制的口腔局部麻醉仪由麻醉药套筒、手柄、主机和足控开关组成，可用于传导阻滞麻醉、局部浸润麻醉、牙周闭带注射麻醉及特定部位注射等麻醉。快速产生的无痛麻醉效果可减少患者的恐惧、疼痛和焦虑，减轻医生的压力。

3．无菌术

（1）手机、牙髓治疗器械的清洁、消毒和灭菌处理：

手机：通过手机清洁机或人工清洗手机，采用注油机或注油罐对手机内腔进行注油，用75%酒精等中效化学消毒剂擦拭消毒手机外表面，干燥后包装，预真空压力蒸汽灭菌后贮存。

牙髓治疗器械：器械使用后以多酶溶液浸泡、手工刷洗或超声波加多酶溶液清洗、全自动清洗热消毒干燥机一次性完成消毒干燥，预真空压力蒸汽灭菌。

（2）所有口腔治疗器械使用后必须进行清洁消毒和灭菌处理。

（3）基本防护措施：包括医务人员、患者及工作环境的防护。

4．隔离术　牙体位于口腔唾液环境中，术区隔离可采用棉卷隔离唾液或安置橡皮障等方法，吸唾器一般与棉卷隔湿或橡皮障联合使用。

二、盖髓术

1．直接盖髓术

（1）原理：牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损的牙髓愈合。将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上可以消除感染和|炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康。

（2）盖髓剂：常用盖髓剂有氢氧化钙、氧化锌丁香油粘固剂、MTA。

（3）适应证

①根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。

②根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙。

（4）操作方法：①制备洞形，清除龋坏组织；②放置盖髓剂；③疗效观察。

（5）预后因素：预后取决于年龄、牙髓暴露的类型、牙髓暴露的范围、牙髓暴露的位置、牙髓暴露的时间、边缘渗漏、全身因素。

（6）疗效判断：①机械性、外伤性因素引起的意外露髓，因盖髓治疗前牙髓无明显感染，愈合效果好；直接盖髓后，在露髓孔处形成血凝块，其下方的牙髓组织充血，出现暂时性炎症反应，随后血凝块机化，成牙本质细胞样细胞形成修复性牙本质，封闭穿髓孔，这种修复一般在术后2个月左右完成。②深龋露髓患牙经直接盖髓术后，牙髓组织内残留的毒性产物可引起慢性炎症反应，出现疼痛症状；　或因循环障碍导致牙髓钙化或牙内吸收。

直接盖髓术后，应定期复查（半年复查1次，复查2年），根据临床表现、牙髓活力测验及X线检查等判断疗效，如有异常应立即行根管治疗术。

2．间接盖髓术

（1）原理：通过间接盖髓治疗，去除外层感染牙本质和龋损中大部分细菌，因盖髓剂覆盖并隔绝细菌所需的底物，残留在脱矿区和硬化层中的细菌明显减少。氢氧化钙等盖髓剂作为一种温和刺激物或诱导剂，维持局部的碱性环境，有利于成牙本质细胞样细胞分化并形成修复性牙本质。

（2）盖髓剂：常用盖髓剂有氢氧化钙、氧化锌丁香油粘固剂、MTA。

（3）适应证：①深龋、外伤等造成近髓的患牙。②深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力正常，X线片显示根尖周组织健康的恒牙。③无明显自发痛，去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。

（4）操作方法

①去龋：局部麻醉下用大球钻低速去龋，再以挖匙去除近髓处的软龋。

②放置盖髓剂：用消毒棉球拭干窝洞后，于近髓处放置氢氧化钙盖髓剂，用氧化锌丁香油粘固剂暂封窝洞，或直接于近髓处放置氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。

③充填：观察1～2周，如无任何症状且牙髓活力正常，保留部分氧化锌丁香油粘固剂垫底，进行永久充填。

三、急症处理

1．开放引流　急性根尖周炎的应急处理是在局部麻醉下开通髓腔引流通道，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流，以缓解根尖部的压力，解除疼痛。应急处理时应注意：①局部浸润麻醉要避开肿胀部位，否则将引起疼痛和感染扩散，麻醉效果较差。最好行阻滞麻醉。②正确开髓并尽量减少钻磨震动，可用手或印模胶固定患牙减轻疼痛。③用过氧化氢溶液（双氧水）和次氯酸钠交替冲洗，所产生的泡沫可带走堵塞根管的分泌物。④避免过多使用器械扩大清理根管，因开髓引流后即做根管预备，往往使症状加重。⑤可在髓室内置一无菌棉球开放髓腔，待急性炎症消退后再做常规治疗。一般在开放引流2～3d后复诊。

2．切开排脓　急性根尖周炎至骨膜下或黏膜下脓肿期应在局部麻醉下切开排脓。黏膜下脓肿切排的时机应该是在急性炎症的第4～5天，局部有较为明确的波动感。可用表面麻醉法。不易判断时，可行穿刺检查，如果回抽有脓，即刻切开。脓肿位置较深，可适当加大切口，放置橡皮引流条，1天更换1次，直至无脓时抽出。通常髓腔开放与切开排脓可同时进行，也可以先髓腔开放，待脓肿成熟后再切开。总之，把握切开时机非常重要，切开过早只能给患者增加痛苦，达不到引流的目的；过迟会延误病情，造成病变范围扩大，引起全身反应。

3．调磨改　由外伤引起的急性根尖周炎，应调磨改使其降低咬合、减轻功能，得以休息，必要时局部封闭或理疗。通过磨改，牙髓及根尖周症状有可能消除。死髓牙治疗也应常规调磨改，除缓解症状外，还可以减少牙纵折的发生。

4．消炎止痛　一般可采用口服或注射的途径给予抗生素类药物或止痛药物，也可以局部封闭、理疗及针灸止痛。局部可使用清热、解毒、消肿、止痛类的中草药，以加速症状的消退。口服镇痛药对牙髓炎和根尖周炎有一定镇痛效果，但在剧烈疼痛的急性牙髓炎和急性根尖脓肿，只有局部麻醉下开髓引流或切开排脓才一能有效地镇痛。镇痛药可以局部使用，如将浸有樟脑酚或丁香油酚一类镇痛药的小棉球放在引起牙髓炎的深龋洞中。

四、根管治疗术

（一）原理

根管治疗是通过机械清创和化学消毒的方法预备根管，将存在于牙髓腔内已发生不可复性损害的牙髓组织和作为根尖周病的病源刺激物全部清除，经过对根管的清理、成形，必要的药物消毒，以及严密充填，达到消除感染源，堵塞、封闭根管空腔，防止再感染的目的。

（二）适应证和非适应证

1．适应证

（1）牙髓病

①不能保存活髓的各型牙髓炎。

②牙髓钙化，但治疗前提是可去除髓腔内的钙化物，通畅根管达根尖。

③牙内吸收。

④牙髓坏死。

（2）各型根尖周病：急性根尖周炎患牙须在急性症状缓解后再完成根管治疗。

（3）外伤牙：牙根已发育完成，牙冠折断牙髓暴露者；或牙冠折断虽未露髓，但修复设计需进行全冠或桩核冠修复者；或根折患牙断根尚可保留用于修复者。

（4）某些非龋牙体硬组织疾病

①重度的釉质发育不全、氟牙症、四环素牙等牙发育异常患牙需行全冠或桩核冠修复者。

②重度磨损患牙出现严重的牙本质敏感症状又无法用脱敏治疗缓解者。

③隐裂牙需行全冠修复者。

④牙根纵裂患牙需行截根手术的非裂根管。

（5）牙周牙髓联合病变患牙。

（6）因义齿修复需要，如错位、扭转或过长而无其他牙体牙髓病损的牙，或牙冠大面积缺损、残根而需行全冠、桩核冠修复的患牙。

（7）因颌面外科治疗需要，如某些颌骨手术所涉及的牙。

（8）移植牙、再植牙。

2．非适应证

（1）患者患有较严重的全身系统性疾病，一般情况差，无法耐受治疗过程。

（2）患牙可疑为病灶感染源。

（3）患者张口受限，无法实施治疗操作。

（4）患牙根管不通，如：根管钙化，根管内器械分离，完好塑化根管。

（5）患者不接受根管治疗。

（三）治疗步骤和方法

根管治疗术。

1．根管预备

（1）目的：清除根管壁的感染；扩大根管，形成由根尖孔向根管方向、内径逐渐增大，有一定锥度的根管形态；在近根尖孔处形成根充挡，有利于将根充材料在根管内压紧并限制超填。

（2）原则：根管预备必须在准确掌握工作长度的条件下进行；根管预备的操作必须局限在根管之内，应保持预备前根管原来的位置，避免发生根管改道。根管的冠1/3部分应充分扩大，一方面容纳足够的冲洗液，加强冲洗效果；另一方面提供足够的空间完成牙胶的加压充填。根管预备必须在根尖周炎症控制后方可进行。

（3）步骤：髓腔预备、清理根管、确定工作长度和机械预备根管。

①髓腔预备：根据不同的牙位正确开髓，使根管器械能尽可能地循直线方向进入根管。除净髓室顶，不妨碍器械进入根管；洞壁应与根管壁连成一线，注意不能在髓室壁形成台阶。寻找和探查各根管口。

②清理根管：根管预备前用3%过氧化氢液或其他消毒液荡洗，用光滑髓针或细的扩孔钻在根管内轻轻捣动，使不成形的坏死分解牙髓组织混悬在溶液中，通过冲洗清除出根管。如坏死的牙髓组织尚成形，也可用拔髓针拔除。

③工作长度的确定

工作长度：自前牙的切缘或后牙的洞缘到根管的根尖狭窄部，即预定的操作终点之间的距离。

确定工作长度方法：X线片法、根管器械探测法和工作长度电测法。

④根管扩挫方法

根管扩大法：扩大针从小号到大号，每号都要扩至根尖狭窄处。边扩挫边冲洗，先用扩大针扩挫，旋转幅度不超过半圈，依序号扩挫如15号→20号→15号→25号→20号→30号→25号。

逐步后退法：根尖部：选初尖锉（10号），预备顺序为10号→15号→10号→20号→15号→25号→20号，25号为主尖锉。根管段：用2号G钻或3号G钻预备成漏斗形，再用主尖锉使管壁光滑。

其他：逐步深入法，化学根管预备，超声根管预备。

2．根管冲洗、消毒

（1）冲洗目的：清除根管内残余组织、碎片和微生物，常需在机械预备的同时用药液冲洗根管。

（2）冲洗剂种类：3%过氧化氢液、2.5%氯亚明、1%～5.25%次氯酸钠液及生理盐水。

（3）冲洗方法：用尖端圆钝的弯针头注射器，冲洗时将针头插入根管深部，然后注入冲洗液，回流的溶液以棉条吸收，借以观察根管内是否已冲洗干净。

（4）消毒目的：经过机械和化学方法处理过的根管，其侧壁牙本质深部，侧支根管和根尖周等处仍留有细菌等病原刺激物，需要用药物方法进行根管消毒。

（5）消毒方法：药物消毒、电解治疗和高频电疗，其中以药物消毒最常用。

3．根管充填

（1）目的：消灭手术后遗留下的死腔，杜绝再感染，是根管充填术的最后一个步骤。

（2）充填的时机：临床标准是髓腔已完全清理、扩大和成形；无自发痛、叩诊无异常反应、根尖部牙龈无红肿、无压痛；根管内封药棉捻无腐败臭味、根管内无炎症渗出物。

（3）根管充填的步骤

①隔湿、取出根管中的棉捻，干燥根管。

②核实工作长度，用标记好工作长度的根管锉（主锉），探查能顺利到达工作长度。

③试主牙胶尖：选择与主锉相同型号的牙胶尖，用酒精棉球消毒，用镊子标记出工作长度，然后置入根管内，检查其是否能顺利按工作长度达到根尖狭窄部。

④调制根管充填糊剂，糊剂的稠度可呈拉丝状黏调刀。

⑤充填根管：糊剂和固体联合充填法。

⑥X线片检查根管充填情况。

（四）常用治疗器械的规格和使用

1．分类　根据器械的用途可分为四类。①探测器械：光滑髓针；②去除器械：拔髓针；③扩大器械：根管钻（根管扩大器），根管锉及扩孔钻；④充填器械：螺旋充填器，根管充填侧压器等。

2．常用的根管治疗器械

（1）光滑髓针：由钢丝压成锥体针形，其横断面圆形、三角形或四边形，表面光滑；用于探查根管口、探测根管，缠棉纤维制成棉捻用于根管干燥和封药。

（2）拔髓针：锥形针，髓针表面做数串倒刺状切口，受压扭曲时易折断；用于拔除牙髓组织或取出遗留在根管内的棉捻或纸捻；在根管内使用遇到阻力时，切勿用力压入或扭转，以免折断。

（3）根管钻和根管锉：由钢丝压成三角锥体坯，然后扭曲成螺旋状。横断面可因生产厂家分别设计为方形、圆形、三角形或菱形；根管钻和根管锉的长度可分为：21mm、25mm、28mm、31mm。型号：15号、20号、25号、30号、35号、40号。细的型号有6号、8号、10号，粗的型号有45～80号等。手柄颜色也有标准化规定：除6（粉）、8（灰）、10（紫）号外，从15号起分别以白、黄、红、蓝、绿、黑6种颜色标记为一组，45～80号和90～140号则为另外两组，分别重复上述六种颜色标记。

（4）扩孔钻：由工作端、颈部和柄部组成。可分为手用和机用两种类型。机用型颈部较细，常用的机用扩孔钻有G型和P型两类；扩孔钻用于修整和扩大根管口，使后继器械及充填材料较易直接放入根管内。

（5）根管工作长度测量尺为：有35～40mm长度的不锈钢尺；用于测量根管工作长度。

（6）根管冲洗器：将注射针头尖端磨钝即可用；或将针头尖端封闭，在其旁侧开若干小孔，使冲洗液自这些小孔喷出而不向根尖孔注射，冲洗效果较好。

（7）根管充填器械：大致有两类，一类是充填牙胶用；另一类是充填糊剂用。充填牙胶用的器械有直压和侧压两种；侧压充填器用于侧压根充法。充填糊剂用的有螺旋充填器：用于导入根管充填封闭剂。操作时根据根管粗细选用大小合适的充填器。使用时顺时针方向旋转；将螺旋部分插入管内再启动手机，停转后方可抽出，否则器械极易折断。

（五）根管常用药物的使用

常用的根管消毒药物是醛及酚两大类，如：

1．樟脑氯酚薄荷合剂　杀菌力强，不凝固蛋白质，对尖周组织有轻度刺激性。

2．甲醛甲酚制剂　除臭、杀菌力强，常用牙髓坏疽，对尖周组织有一定的刺激性。

3．木榴油　消毒力比甲醛甲酚差，但遇脓液、坏死组织等仍有消毒作用，有镇痛作用，刺激性小。

4．抗生素　用于根管消毒的抗生素有很多种。金霉素、土霉素对化脓性根管有效，可用盐水、丁香油酚或樟脑氯酚合剂调拌成糊剂应用。

5．复方碘剂　杀菌活性与甲醛甲酚相同，其缺点是可使牙齿变色。

（六）根管常用材料的性能

1．根管充填材料的性能要求　①不刺激根尖周组织；②体积不收缩，凝固后与根管壁无间隙；X③线阻射，便于检查充填是否完满；④操作简便，必要时能从根管内取出；⑤不吸收，能长期保存在根管中；⑥不使牙齿变色。

2．根管充填材料的种类　①硬性类根管充填料：牙胶尖、银尖、钴铬合金丝、塑料尖等。②糊剂类根管充填料：氧化锌丁香油根管糊剂，常用；氢氧化钙及其制剂；含三聚甲醛的新三锌糊剂。

（七）治疗中和治疗后的问题及其处理

1．急性根尖周炎　原因是器械穿出根尖孔损伤尖周组织，将感染物质推出根尖孔；封药剂量过多或药物刺激性过强，充填时机不合适或超填，或由于根管内有产黑色素类杆菌等存在。处理同急性根尖周炎的处理。

2．腔壁穿孔　原因是不熟悉髓腔解剖，未掌握好开髓和扩大根管方法而致。凡穿孔处在牙槽骨缘以上的，可用银汞合金充填。髓室底穿孔范围不大的，可用氢氧化钙覆盖；如范围过大，则需拔除。根管壁穿孔可在根管充填时以糊剂充填。

3．器械折断于根管内　在扩大根管时，如使用器械不当，器械原有损伤或质量不佳等，可致器械折断于根管内。发生后应摄X线片，检查折断的情况：折断在根管口的，可用小球钻将根管口稍扩大，再用镊子夹出；折断在根管中部的，可用细根管治疗器械将其推至一侧，再继续进行治疗，或用超声器械取出折断器械，或可采用塑化剂做塑化治疗；如折断在根尖部尚未出根尖孔的，可利用做充填物，以后观察反应；如器械折断已超出根尖孔，则视情况观察、做根尖切除术或拔除。

4．器械误入气管或胃内　极少见，但也极严重。应立即X线片检查。误入消化道：一般经过24～48h便可随大便排出。在排出前应监护观察，进食富含纤维和黏性的食物，如海带、菠菜和香蕉等；若器械滑入呼吸道，应及时让患者平卧，送请五官科急诊，用气管镜取出。若器械已到深部，则需立即开胸取出。

5．皮下气肿　在根管治疗术过程中，由于使用压缩空气吹干根管，或使用过氧化氢溶液时氧气分解逸出根尖孔，进入面颈部皮下疏松结缔组织内，而发生皮下气肿。皮下气肿发病急骤，数分钟内即明显肿胀，患区触诊时有捻发音，病人不感疼痛，但感运动不自如。皮下气肿不需特殊治疗，可给予抗生素以防止感染，如扩展至纵隔障，应住院观察。

（八）根管治疗后牙体缺损的修复原则

牙折的处理应遵循保存的原则，根据牙折的类型，选择不同的处理方法。冠折范围不大者，可用充填材料，以后牙复合树脂为佳；牙冠严重折裂者可通过加钉，嵌体和冠修复等方式进行修复，冠根斜折或牙冠颈1/3横折，断端在龈缘以下，可在根管充填后做龈切手术，必要时用牵引法使牙根断端充分暴露，然后做桩冠修复；牙根纵裂者，发生在单根牙需拔除，若发生在多根牙可行根裂牙根的半切术或截根术；若患牙有隐裂存在，术前应降低咬合，术后做冠保护。

（九）疗效评定方法和标准

在X线片上判断根管充填的下列情况：

1．恰填　根管内充填物恰好严密填满根尖狭窄部以上的空间，充填物距根尖端0.5～2mm，根尖部根管内无任何X线透射影像。

2．差填　根管内充填物距根尖端2mm以上，或根尖部根管内仍遗留有X线透射影像。

3．超填　根管内充填物不仅填满根管，而且超出了根尖孔，填入了根尖牙周膜间隙或根尖周病损区。

五、根管再治疗

（一）适应证和非适应证

1．适应证

（1）根管治疗后出现临床症状和体征的患牙，包括根管感染引起的疼痛，牙龈肿胀，龈叩痛和压痛。

（2）由根管感染所引起的根尖周病损未愈合并扩大的根管治疗牙。

（3）由根管感染所引起的根尖周新病损的根管治疗牙。

（4）根管治疗后4～5年根尖周病损仍持续存在的根管治疗牙。

（5）旧的修复体出现破损和裂隙，唾液进入根管系统超过30d，尽管原根充质量好，但在重新进行冠修复前需要根管再治疗。

（6）根管欠填的患牙，尽管无临床症状和体征，在做新的修复体前应考虑根管再治疗。

（7）根管再治疗4年后需重新进行根管桩和冠修复的患牙，即使根管充填恰填、根尖无病损、临床无症状，患牙需进行根管再治疗作为预防根管治疗后疾病发生的措施。

2．非适应证

（1）患牙无保存价值

（2）患有较严重的全身系统性疾病，一般情况差，无法耐受治疗过程。

（3）开口受限，无法实施操作

（4）患牙病因复杂，难以进行根管再治疗。如①根管填充材料无法取出；②不能进行彻底的根管预备；③X线片根尖透射影达到根长的1/3；④根管内的根充材料、分离器械可能会进入根尖周病变区内；⑤髓室底有大的穿孔；⑥牙根中份到根尖部管壁穿孔；⑦根周牙槽骨吸收达根长的1/2；⑧牙齿松动度2度以上；⑨牙周袋与根尖周病变已连通。

（二）方法

包括建立进入髓室的通道（开髓）、进入根管的通道（髓室预备）、进入根管根尖部的通道（疏通根管），根管再预备、根管消毒以及根管再充填。

六、根尖手术

（一）适应证和非适应证

1．适应证

（1）根管治疗或再治疗失败。

（2）严重的根管解剖变异：牙根重度弯曲、根管重度钙化和根管分叉等解剖因素使根管治疗器械和充填材料无法到达根尖区。

（3）需要通过探查手术明确诊断。

2．非适应证

（1）患者有严重的全身疾病，如严重高血压、白血病、血友病、重度贫血、心内膜炎、风湿性心脏病、肾炎、有出血倾向疾病等。

（2）根尖周炎的急性期。

（3）严重的牙周病变，如牙周支持组织过少，牙周袋深或牙齿松动明显。

（4）患牙附近有重要的解剖结构，如上颌窦、下牙槽神经等，有损伤危险或可能带来严重后果者。

（二）基本操作步骤

1．切口和瓣膜设计：瓣膜类型：龈沟内全厚瓣、扇形瓣和半月形瓣。

2．翻瓣：用骨膜分离器循切口进入，翻起黏膜骨膜瓣。

3．去骨：可选用高速球钻切割骨组织，生理盐水连续冲洗术区。在显微镜及显微器械的帮助下，只需切除4～5mm的骨质。

4．刮出根尖周病变组织。

5．根尖切除。

6．根尖倒预备：目的是彻底清理和成形根管尖端3mm。

7．根尖倒充填：目前MTA是根尖倒充填的首选材料。

8．瓣的复位与缝合：垂直松弛切口用间断缝合，沟内切口和邻牙间切口用连续缝合。

（三）疗效评价标准和方法

术后6个月、12个月和24个月进行复查。复查包括临床表现和X线片检查。如果患牙无临床症状和体征，X线片示骨缺损开始修复和牙周膜形成，可视为成功；若患牙出现咬合痛、牙松动、瘘管或X线片示骨缺损范围扩大、则视为失败；若患牙未出现临床症状，X线片的骨缺损较治疗前无明显变化，则可再继续观察一段时间。