治疗牙周脓肿的有效方法

本节热门考点

1．根分叉病变的分度：I度：能探到根分叉，但不能水平探入；Ⅱ度：探针可水平探入但颊舌侧未贯通；Ⅲ度：颊舌侧贯通，但根分叉由于牙龈覆盖未暴露于口腔内；Ⅳ度：根分叉暴露于口腔内。

2．牙槽脓肿和牙周脓肿的鉴别诊断。

3．牙髓与牙周组织的交通途径；牙周-牙髓联合病变的治疗原则。

一、根分叉病变

1．定义　牙周炎病变波及多根牙的根分叉区，在该处出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨破坏。以下颌第一磨牙的患病率最高，上颌前磨牙最低。

2．发病因素

（1）本病是牙周炎向深部发展的一个阶段，其主要病因仍是菌斑微生物。只是由于根分叉区一旦暴露，该处的菌斑控制和牙石的清除十分困难，使病变加速或加重发展，不易控制。

（2）创伤是本病的一个促进因素。因为根分叉区是对力敏感的部位，一旦牙龈的炎症进入该区，组织的破坏会加速进行，常造成凹坑状或垂直骨吸收。尤其是病变局限于一个牙齿或单一牙根时，更应考虑创伤的因素。

（3）牙根的解剖形态

①根柱的长度：多根牙的牙根由根柱和根锥体两部分构成。根柱是指牙根尚未分叉的部分，其长度为从釉牙骨质界至两根分开处的距离。在同一个牙齿上，各个牙面的根柱长度不同，也就是说分叉的位置可以在不同高度。以上颌第一磨牙为例，近中面的根柱约长3mm，颊侧为3.5mm，而远中面则约为5mm　。下颌第一磨牙的颊侧根柱比舌侧短。根柱较短的牙，根分叉的开口离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变；而根柱长者（例如40%的上颌第一前磨牙可有颊舌二根，其根分叉可以在近根尖1/3处）则不易发生根分叉病变，但一旦发生则治疗较困难。

②根分叉开口处的宽度及分叉角度：牙根分叉的角度由第一磨牙向第二和第三磨牙依次减小。分叉开口处的宽度差异较大，Bower　报道有58%的第一磨牙根分叉开口处的宽度＜0.75mm，尤以颊侧为著，一般龈下刮治器的宽度为0.75mm，难以进入分叉区内。

③根面的外形：上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根均为扁根，其颊舌径明显地大于近远中径，它们向着根分叉的一面常有沿冠根方向的犁沟状的凹陷，牙根的横断面呈“沙漏状”其他牙根也可有程度不同的凹陷。一旦发生根分叉病变，牙根上的沟状凹陷处较难清洁。

（4）牙颈部的釉质突起约有40%的多根牙在牙颈部有釉质突起（也称釉突），多见于磨牙的颊面，约13%的牙齿釉突较长，伸进分叉区甚至到达根分叉顶部，该处无牙周膜附着，仅有结合上皮，故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋。有报道患根分叉病变的磨牙中，59.2%有釉突，而健康的对照牙中仅9.8%有釉突。

（5）磨牙牙髓的感染和炎症可通过髓室底处的副根管扩散蔓延到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋。

3．临床表现　正常情况下，根分叉区充满着牙槽骨间隔，从眼沟内是探不到分叉区的，一旦牙周袋和骨吸收波及根分叉区，便可从临床上探查到。主要根据探诊和X线片来判断病变的程度。Glickman　将其分为四度，此种分类法有利于指导治疗和判断预后。

Ⅰ度：属于病变早期，从牙周袋内已能探到根分叉的外形，但尚不能水平探入，X线片上看不到分叉区牙槽骨的吸收。

Ⅱ度：分叉区骨吸收仅限于颊侧或舌侧，或颊舌侧均有吸收但尚未与对侧相通，根分叉区内尚有部分牙槽骨和牙周膜存在。探针可从水平方向部分地进入分叉区内，但与对侧不相通，X线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽，或骨质密度有小范围的降低。

Ⅲ度：根分叉区的牙槽骨全部吸收，形成“贯通性”病变，探针能水平通过，但被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔。下颌磨牙的Ⅲ度病变在X线片上可见完全的透影区。

Ⅳ度：根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉区完全暴露于口腔。X线片所见与Ⅲ度病变相似。

根分叉区易于存积菌斑，故该处的牙周袋常有明显的炎症或溢脓，但也有时表面似乎正常，而袋内壁却有炎症，探诊后出血常能提示深部存在炎症。当治疗不彻底或其他原因使袋内引流不畅时，可能发生急性牙周脓肿。当病变使牙根暴露或发生根面龋、或牙髓受累时，患牙常可出现对温度敏感直至自发痛等症状。早期牙齿尚不松动，晚期可出现牙齿松动。

4．治疗原则　根分叉区病变的治疗原则与单根牙基本一致，但难度较大。治疗的目标有三点：①清除根分叉病变区内牙根面上的牙石、菌斑，控制炎症；②通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形，阻止病变加重；③对早期病变，争取有一定程度的牙周组织再生，这方面尚有一定难度。

5．治疗方法

（1）清除根分叉病变区内牙根面上的牙石、菌斑，控制炎症。

（2）通过手术等方法，阻止病变加重。

（3）早期病变，争取一定程度的牙周组织再生。

二、牙周脓肿

1．发病因素

（1）深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展，而脓液不能向袋内排出时，即形成袋壁软组织内的脓肿。

（2）纡回曲折的、涉及多个牙面的复杂型深牙周袋，脓性渗出物不能顺利引流，特别是累及根分叉区时。

（3）洁治或刮治时，动作粗暴，将牙石碎片推入牙周袋深部组织，或损伤牙跟组织。

（4）深牙周袋的刮治术不彻底，袋口虽然紧缩，但袋底处的炎症仍然存在，且得不到引流。

（5）有牙周炎的患牙（或无牙周袋的牙齿）遭受创伤，或牙髓治疗时根管及髓室底侧穿、牙根纵裂等，有时也可引起牙周脓肿。

（6）机体抵抗力下降或有严重全身疾病，如糖尿病等，易发生牙周脓肿。

2．临床表现　牙周脓肿一般为急性过程，并且可自行破溃排脓和消退，但若不积极治疗，或反复急性发作，可成为慢性牙周脓肿。

急性牙周脓肿发病突然，在患牙的唇颊侧或舌腭侧牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起。牙龈发红、水肿，表面光亮。脓肿的早期，炎症浸润广泛，使组织张力较大，疼痛较明显，可有搏动性疼痛；因牙周膜水肿而使患牙有“浮起感”叩痛，松动明显。脓肿的后期，脓液局限，脓肿表面较软，扪诊可有波动感，疼痛稍减轻，此时轻压牙眼可有脓液自袋内流出，或脓肿自行从表面破溃，肿胀消退。

急性牙周脓肿患者一般无明显的全身症状，可有局部淋巴结肿大，或白细胞轻度增多。脓肿可以发生在单个牙齿，也可同时发生于多个牙齿，或此起彼伏。此种多发性牙周脓肿时，患者十分痛苦，也常伴有较明显的全身不适。

慢性牙周脓肿常因急性期过后未及时治疗，或反复急性发作所致。一般无明显症状，可见牙龈表面有窦道开口，开口处可以平坦，须仔细检查才可见有针尖大的开口;也可呈肉芽组织增生的开口，压时有少许脓液流出。叩痛不明显，有时可有咬合不适感。

3．诊断及鉴别诊断

（1）诊断：患者有较长牙周炎病史，或有牙周治疗史。结合病史、临床表现，参考X线片。

（2）牙周脓肿与牙龈脓肿鉴别：牙龈脓肿仅局限于龈乳头及龈缘，呈局限性肿胀，无牙周炎的病史，无牙周袋，X线片无牙槽骨吸收。一般有异物刺入牙龈等明显的刺激因素，在除去异物，排脓引流后不需其他处理。牙周脓肿是牙周支持组织的局限性化脓性炎症，有较深的牙周袋，X线片可显示牙槽骨吸收，在慢性牙周脓肿，还可见到牙周和根侧或根尖周弥漫的骨质破坏。

（3）牙周脓肿与牙槽脓肿鉴别见表17-3。

表17-3牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别

4．治疗　急性牙周脓肿的治疗原则是镇痛、防止感染扩散以及使肿液引流。在脓肿初期脓液尚未形成前，可清除大块牙石，冲洗牙周袋，将防腐抗菌药引入袋内，必要时全身给以抗生素或支持疗法。当脓液形成且局限，出现波动时，可根据脓肿的部位及表面黏膜的厚薄，选择从牙周袋内或牙龈表面引流。前者可用尖探针从袋内壁刺入脓腔，后者可在表面麻醉下，用尖刀片切开脓肿达深部，以使脓液充分引流。切开后应彻底冲洗脓腔，然后敷防腐抗菌药物。过早的切开引流会造成创口流血过多和疼痛。切开引流后的数日内应嘱患者用盐水或氯己定等含漱。对于患牙挺出而咬合接触疼痛者，可将明显的早接触点调磨，使患牙获得迅速恢复的机会。

慢性牙周脓肿可在洁治的基础上直接进行牙周手术。根据不同情况，做脓肿切除术，或翻瓣于术。有人报告在急性阶段脓液引流后的短期内，可尽早进行翻瓣术，因为急性炎症改变了组织的代谢，有利于骨的新生，此时进行手术有利于术后组织的修复和愈合，新附着的机会较高。

三、牙周-牙髓联合病变

1．牙周组织和牙髓的解剖通道　牙髓组织和牙周组织在解剖学方面是互相沟通的，在组织发生学方面均来源于中胚叶或外中胚叶。两者之间存在着以下的交通途径：

（1）根尖孔：是牙周组织和牙髓的重要通道，血管、神经和淋巴通过根尖孔互相通连，而感染和炎症也易交互扩散。

（2）根管侧支：在深牙周袋到达近根尖1/3处时，牙髓受影响的机会就大大增加。另外，在多根牙的根分叉区也有20%～　60%的牙有侧支（或称副根管），有时同一个牙齿可有多个根管侧支。

（3）牙本质小管：约有10%的牙齿在牙颈部无牙骨质覆盖，牙本质直接暴露。

（4）其他：某些解剖异常或病理情况如牙根纵裂、牙骨质发育不良等。

2．临床类型及表现

（1）牙髓根尖周病引起牙周病变：①急性根尖周感染形成牙槽脓肿，经牙周膜间隙向龈沟排脓，形成窄而深的牙周袋；②牙髓治疗过程中或治疗后造成牙周损伤，如根管侧穿。

（2）牙周病变引起牙髓病变：①逆行性牙髓炎：患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩，牙齿一般松动达Ⅱ度以上，牙髓有明显的激发痛等；②长期存在的牙周病变引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死；③牙周治疗对牙髓也可产生一定影响，牙髓的反应常较局限且为慢性，临床常无明显症状。

3．治疗原则　①应尽量查清病原，以确定治疗的主次；②死髓先做根管治疗，配合牙周治疗；③活髓牙则先做系统的牙周治疗和调，若疗效不佳，再视情况行牙髓治疗。

试题精选

1．牙周脓肿不同于牙槽脓肿的主要鉴别点在于感染来自

A．牙髓病

B．根尖周病变

C．牙周袋

D．血源性感染

E．外伤性感染

2．牙周脓肿形成后处理原则是

A．龈袋上药

B．切开引流

C．龈下洁治

D．龈瓣切除

E．全身支持疗法

3．牙周脓肿的临床特点中不包括

A．有牙周炎病史

B．有深牙周袋

C．牙龈呈椭圆形隆起，波动感

D．伴明显的牙齿松动

E．脓肿局限于龈乳头及龈缘

4．引起牙周脓肿最常见的病原菌是

A．甲型溶血性链球菌

B．类白喉杆菌

C．无芽胞厌氧菌

D．铜绿假单胞菌

E．白色念珠菌（白假丝酵母菌）

5．患者，男，成年人，—6—|—6—7颊侧龈肿，肿胀突出，半球样，龈充血，表面光亮，自觉搏动痛，扪软而有波动，指压龈向内溢脓，牙松动明显，龈袋超过5mm，无龋，最可能的引起原因是

A．龈乳头炎

B．急性多发性龈脓肿

C．快速进展性牙周炎

D．牙周脓肿

E．复合性牙周炎

（6－7题共用备选答案）

A．青少年牙周炎

B．糖尿病型牙周炎

C．成年人牙周炎

D．Down综合征

E．趾角化一牙周破坏综合征

6．组织愈合缓慢并经常出现牙周脓肿的是

7．属遗传性疾病，且双亲必须均携带染色体基因才使其子女患本病的是

（8－10题共用题干）

25岁就诊患者，口腔卫生情况不佳，患者左下第一恒磨牙有牙髓一牙周联合病变，疼痛剧烈，但患牙无松动，为了消除病痛，恢复健康。

8．首先采取的措施

A．早期充填

B．开髓引流，阻止炎症扩展

C．消炎止痛

D．促进牙周软组织健康

E．使用氟化物

9．上述治疗措施属于

A．口腔健康教育

B．特殊防护措施

C．一级预防

D．二级预防

E．三级预防

10．同时还应对其采取

A．左下第一恒磨牙脱敏

B．左下第一恒磨牙充填

C．左下第一恒磨牙牙周治疗

D．左下第一恒磨牙调

E．左下第一恒磨牙拔除

答案：1．C　2．B　3．E　4．C　5．D　6．B　7．E　8．B　9．D　10．C