切开引流伤口7厘米

本节热门考点

1．主诉内容包括患者就诊的主要原因、发病时间及部位，不超过20字。

2．张口度检查：正常三指，3.7cm；轻度：二指，2.0～2.5cm；中度：仅一指，1.0～2.0cm；重度：不到一指，＜1cm；牙关紧闭。

3．唾液正常每日分泌量1000～1500ml，90%来自腮腺和下颌下腺。

4．脓肿用8号或9号粗针头；血管瘤用7号针头；细针吸取活检用6号针头。

5．常用的消毒灭菌方法，尤其是高压灭菌法，注意作用时间和应用范围。

6．止血方法：钳夹、结扎止血（最常用）、阻断止血、压迫止血、药物止血。

7．常用的引流方法及负压引流的时间和注意事项。

8．绷带包扎的目的：保护、止血、消肿、防止骨折错位、保温、镇痛、固定。

一、口腔颌面外科病史记录

1．入院病史　入院病历要在患者入院后24h内完成。包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻、月经及生育史、家族史。

2．入院志

（1）一般项目（姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚否、职业、入院时间等基本信息）。

（2）主诉：患者就诊时的主要症状（体征）、部位和患病时间的概况，不超过20字。

（3）现病史：基本内容与住院病历相同。

（4）既往史及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史。

（5）体格检查：记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

（6）实验室和器械检查：记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。

（7）诊断：同住院病历。

（8）记录者签名。

3．门诊病史

（1）封面内容逐项填写，强调药物过敏情况。

（2）初诊病历：包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见和医师签名。

（3）复诊病历：应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况。

（4）每次就诊均应填写就诊日期。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填写清楚，并由本院高年资医师签名。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

4．急诊病史　同门诊病历，急诊病历特别要增添具体时间。

二、临床检查

（一）口腔检查

遵循由外到内、由前至后、由浅入深的顺序。主要包括：

1．口腔前庭检查　依次检查唇、颊、牙龈黏膜、唇颊沟以及唇颊系带情况。注意有无颜色异常、质地改变；是否存在瘘管、窦道、溃疡、假膜、组织坏死、包块或新生物；腮腺导管乳头是否红肿、溢脓等。例如：铅、汞等重金属中毒牙龈边缘可出现蓝黑色线状色素沉着；慢性颌骨骨髓炎和根尖周炎可见窦管和窦道；溃疡性龈炎可见龈乳头消失；化脓性腮腺炎可有腮腺导管口红肿、溢脓。近年来，由于艾滋病病人不断增加，而艾滋病早期症状又主要是口腔表征，因此对其相关症状如牙龈线形红斑、坏死性牙周炎和口炎、白色念珠菌感染等应引起足够重视。必要时应做血清学检查以便明确诊断。

2．牙及咬合检查　检查咬合关系时，应着重检查咬合关系是否正常。咬合错乱在临床上常与颌骨骨折、假骨畸形、颌骨肿瘤以及颞下颌关节病变有关。

张口度检查主要应明确是否存在张口受限，并对影响张口运动的因素进行分析。张口受限常表示咀嚼肌群（升颌肌）或颞下颌关节受累；也可因骨折移位阻挡，如颧弓骨折阻挡下颌冠（髁）突运动，或瘢痕挛缩等原因所致。还须注意面深部间隙恶性肿瘤也可引起张口受限。

检查张口度时以上下中切牙切缘之间的距离为标准。正常人的张口度约相当于自身示指、中指、环指三指末节合拢时的宽度，平均约为3.7cm。临床上张口受限分四度：

轻度张口受限：上下切牙切缘间仅可置两横指，2～2.5cm。

中度张口受限：上下切牙切缘间仅可置一横指，1～2.0cm。

重度张口受限：上下切牙切缘间距不足一横指，约1cm以内。

完全性张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。

3．固有口腔及口咽检查　对于唇、颊、舌、口底和下颌下区病变，可行双指双合诊或双手双合诊检查，以便准确了解病变范围、质地、动度以及有无压痛、触痛和浸润等。检查时以一只手的拇指和示指，或双手置于病变部位上下或两侧进行。前者适用于唇、颊、舌部检查；后者适用于口底、下颌下检查。双合诊应按“由后向前”顺序进行。

（二）颌面部检查

1．表情与意识神态检查　颜面部表情和意识神态变化不仅是某些口腔颌面外科疾病的表征，也可是某些全身疾病和全身功能状态的反映。颅脑损伤或功能衰竭常伴有瞳孔和意识神态改变，颜面表情也可反映病人的体质状况和病情轻重。

2．外形与色泽检查　观察颌面部外形，比较左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。检查颌面部皮肤色泽、质地和弹性变化对某些疾病的诊断有重要意义。例如：肿瘤、外伤和畸形都有外形改变；而炎症、血管瘤、神经纤维瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、麻风病等也伴有皮肤颜色的改变。

3．面部器官检查　眼、耳、鼻等面部器官与某些颌面部疾病关系密切，应同时检查。

4．病变部位和性质检查　对于已发现的病变，应做进一步的检查，以明确病变确切部位、查清病变所在的解剖区域及涉及的组织层面。同时还应明确其形态、范围、大小以及有无活动、触痛、波动感、捻发音等体征。

对于病变的性质，可以通过扪诊有无压痛，病变软硬程度、是否与周围组织粘连、能否移动，扪之是否光滑、有无结节等体征进行初步判断。一些特殊征象对明确病变性质则有直接提示作用。如脓肿出现的波动感，动脉瘤可有的搏动感，颌骨囊肿触压可有乒乓球样感，海绵状血管瘤的体位试验阳性等。

5．语音及听诊检查　腭裂语音、舌根部肿块为含橄榄音、颞下颌关节紊乱病听诊等。

（三）颈部检查

1．一般检查　颈部外形，色泽，轮廓，活动度有无异常，有无肿物等。

2．淋巴结检查　有无肿大，部位，数目，大小，活动度，压痛，有无粘连。

（四）颞下颌关节检查

1．面型及关节动度检查　面型是否对称，有无异常动度，压痛。

2．咀嚼肌检查　两侧肌肉收缩力是否对称，有无压痛。

3．下颌运动检查　开闭、侧方、前伸运动是否正常，有无弹响，偏斜，开口度，开口形。

4．关系检查关系是否正常，有无紊乱。

（五）唾液腺检查

1．一般检查　两侧对比，形态大小，分泌物色、质、量观察分析。腮腺和下颌下腺的扪诊应包括腺体和导管。腮腺扪诊一般以示、中、环指三指平触为宜，切忌用手指提拉触摸，因此时易将腺叶误认为腮腺肿块。下颌下腺和舌下腺的扪诊则常采用双手双合诊法检查。

2．分泌功能检查　定性检查（酸性刺激分泌量增加，观察导管有无堵塞、腺体有无胀痛等），定量检查（正常分泌量每日1000～1500ml，90%来自腮腺和下颌下腺，3%～5%来自舌下腺，剩余来自小唾液腺）。

三、辅助检查

1．病理检查

（1）穿刺检查：针头选择——脓肿用8号或9号粗针头；血管瘤用7号针头；唾液腺肿瘤用6号针头（细针吸取活检）。

（2）切取活体检查：适用于表浅或有溃疡的肿瘤。可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行，浸润麻醉不宜采用。用11号手术刀，最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.5～lcm　一块楔状组织，立即放入10%甲醛溶液中固定，以备病理检查。局部压迫止血，不必严密缝合。黏膜病变标本取材不应小于0.2cm×0.6cm。对舌根及口咽部肿瘤的钳取组织活检，因一般只能钳取到表面组织，其诊断结论有时不甚可靠，必须结合临床。切取活检时，应尽量减少机械损伤，亦不宜使用染料类消毒剂，以免肿瘤细胞变形或着色而影响诊断。因电刀可引起细胞内蛋白变性，切取标本时也不应采用。还应注意切取组织宜深，不要在坏死部位切取，以免取到坏死组织，做出错误结论。对于有多处、多种损害的病变，可在不同病变部位多处取材。

需要指出的是，血管性肿瘤或血管畸形、恶性黑色素瘤一般不做活组织检查，以免造成大出血或肿瘤快速转移。

2．影像学检查

（1）超声检查：唾液腺、下颌下和面颈部肿块。

（2）X线检查：牙体、牙髓、牙周、唾液腺结石（下颌横断片）及颌骨病变。

（3）CT检查：颌面部肿瘤，特别是深部肿瘤较好。

（4）MRI检查：肿瘤、血管性病变及颞下颌关节疾病。

（5）数字减影血管造影DSA检查：关节内镜检查。

3．化验检查　临床检验、生化检验、免疫学检验、血液学检验和微生物检验等。

四、消毒和灭菌

1．手术器械消毒和灭菌

（1）灭菌：杀灭一切活的微生物。

①高压蒸汽灭菌：应用最普遍，效果可靠。用蒸汽压力104.0～137.3kPa时，温度可达121～126℃，维持30min，即能杀死包括芽胞在内的一切细菌。多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。

②煮沸灭菌：适用于耐热、耐温物品，但可使刀刃的锋利性受损。消毒时间在水中煮沸后开始计时，持续15～20min，但带芽胞的细菌至少需要煮沸1h才能杀灭。如在水中加碳酸氢钠成2%碱性溶液，沸点可提高到105℃，灭菌时间缩短至10min，并可防锈。

③火烧法：在紧急情况下使用。但此法常使锐利器械变钝，并失去光泽，一般不首选。

④干热灭菌法：适用于玻璃、陶瓷等器具，以及不宜用高压蒸汽灭菌的明胶海绵、凡士林、油脂、液状石蜡和各种粉剂。一般160℃持续120min，170℃持续90min，180℃持续60min。

（2）消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。

①药液浸泡消毒法：用于锐利器械、内腔镜（表20-1）。

表20-1常用药物浸泡消毒液

②甲醛蒸气熏蒸法：用于电钻直机头、电动骨钻机头。

2．手术者消毒和灭菌　更换手术室的衣裤鞋帽，洗手浸泡，穿手术衣，戴橡皮手套等，均与外科手术的要求一致。

3．手术区消毒和灭菌

（1）术前准备：患者术前理发沐浴，备皮。

（2）常用消毒药物。

①碘酊：颈部用2%，口腔内用1%，头皮部用3%，过敏者禁用。

②氯己定：皮肤用0.5%，口腔内或者创口用0.1%。

③0.5%碘伏：用于皮肤及口腔。

④75%酒精：与碘酊先后使用。

（3）消毒方法：应从术区中心开始，逐步向四周环绕涂布，但感染创口相反。与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒。

（4）消毒范围：头颈部手术消毒范围应至术区外10cm，四肢、躯干则需扩大20cm，以保证有足够的安全范围为原则。

五、手术基本操作

1．显露　切口的设计要考虑手术区的神经、血管、腮腺导管等重要组织结构的位置和行径，切口选择比较隐蔽的部位和天然皱褶处，方向与皮纹一致。

2．止血　常用的止血方法有下列几种。

（1）钳夹、结扎止血：此法为术中最基本、最常用的止血方法。对于大块的肌束应采取先钳夹，再剪断，最后缝扎，才能安全可靠，常用的缝扎方法为贯穿缝合法。

（2）阻断止血：此法为临床上止血效果最明显、最可靠的方法。

（3）压迫止血：使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到止血效果。对于广泛渗血，可用温热盐水纱布压迫止血。对局限性出血又查不到明显出血点的疏松组织出血区，可用荷包式或多圈式缝扎压迫止血。骨髓腔或骨孔内的出血则用骨蜡填充止血。腔窦内出血及颈静脉破裂出血而又不能缝合结扎时，则可用碘仿纱条填塞压迫止血，以后再分期逐渐抽除。对急性动脉出血，可选用手指立即压迫出血点，或压迫供应此区知名动脉的近心端，继而再用其他方法止血。

（4）药物止血：使用药物止血，可分为全身和局部用药两类。①全身用药止血。常用止血芳酸、止血敏等。②局部用药止血。常用明胶海绵、淀粉海绵、止血粉等药物。

（5）热凝止血：使用电刀或光刀手术，可显著减少术中出血量。

（6）低温止血：低温降压麻醉（体温降至32℃左右）可减少机体周围组织的血容量，从而有效地减少术中出血。

（7）降压止血：术中使收缩压降至10kPa（80mmHg）左右，即可有效地减少术中出血量。但时间不能过长，一般以30min左右为宜，且对有心血管疾病的病人禁用。

3．解剖分离

（1）锐性分离：用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。

（2）钝性分离：用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除。相对安全但创伤较大。

4．打结　要求打方结、外科结，从而防止打滑结。口腔颌面外科手术以单手打结和持针钳打结最为常用，前者一般缝合时使用，后者多用于口腔内及深部缝合。

5．缝合

（1）原则：在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的。

（2）基本要求

①良好对位，无无效腔：切口两侧组织要接触良好，避免留有死腔；缝合应在无张力或最小张力下进行。

②先游离侧，后固定侧。

③防止内卷和外翻：缝合应包括皮肤全层，进针时针尖与皮肤垂直，并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距，才可达到满意效果。切口两侧进出针间距大于皮下间距，造成皮肤创缘内卷；相反，进出针间距小于皮下间距则皮肤创缘呈现过度外翻。

④皮肤缝合进针点离创缘的距离（边距）和缝合间隔密度（针距）应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则。

⑤缝合的组织之间不能夹有其他组织，以免影响愈合。

⑥打结松紧适度。

⑦在功能部位（如口角、下睑等）要避免过长的直线缝合，否则愈后瘢痕直线收缩，导致组织器官移位，临床上常以对偶三角瓣法换位呈“Z”曲线缝合。

⑧选用合适的缝线。

⑨张力过大的创口应做潜行分离和减张缝合。

6．引流

（1）引流适应证：感染创口、渗出液多、留有无效腔、止血不全创口。

（2）引流方法

①片状引流：引流物由废橡皮手套剪成条状制成。主要用于口外创口小量渗液的引流。

②纱条引流：多用特制的油纱条和碘仿纱条作为引流物。主要用于脓腔引流；碘仿纱条的防腐、杀菌、除臭作用强，常用于重度和混合感染的创口引流。

③管状引流：由普通细橡皮管或导尿管剪成引流物，因系管状，故具有引流作用强和便于冲洗及可注药的特点，多用于颌面颈部较大创口和脓腔的引流。现临床上亦常应用半管引流。

④负压引流：此引流法优点较多，具有较强的引流作用，而且不需加压包扎伤口，病人感觉舒适；因创口内是负压，组织间贴合紧密，利于创口愈合，也不易继发感染。主要用于颌面颈部较大手术的术后引流。

前三种引流方法创口是开放的，故称开放引流；后一种创口是封闭的，称闭式引流。

（3）引流时间：24～48h后去除引流，负压引流去除时间：在24h内引流量不超过20～30ml，及时拔管。

（4）引流部位：开放引流放置创口最低处，负压引流避开大血管神经附近。

六、创口处理

1．创口分类、愈合及处理原则

（1）分类：无菌创口、污染创口、感染创口。

（2）愈合：①一期愈合，伤口经过缝合或本来裂隙很小，其边缘对合良好，上皮迅速再生连接，愈合时间一般是1周左右。局部只有很少量的瘢痕组织，功能良好。②二期愈合，伤口较大（未做处理）或并发感染等，主要是通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合，又称瘢痕愈合，愈合时间较长。外观和功能（出汗、感觉、弹性等）均不及一期愈合。

（3）处理原则

①无菌创口：严密缝合，可放置24～48h引流；不轻易打开敷料；面部严密缝合的创口可早期暴露并清除渗出物；面部可早期拆线（5d），颈部为7d。

②污染伤口：初期缝合；一般不打开敷料观察，除非高度感染；可早期暴露；面部拆线时间5d，口内创口7d，腭裂10d；预防性抗感染治疗；口内创口可给予漱口液含漱。

③感染伤口：不做初期缝合；定期换药；有肉芽组织或化脓，创口应湿敷；脓腔引流要通畅，进行药物冲洗，瘘管可进行搔刮或烧灼；处理缝合的创口1周拆线；全身抗感染治疗。

2．换药的基本原则及注意事项

（1）原则：严格执行无菌操作技术，凡接触伤口的物品，均须无菌。防止污染及交叉感染。

（2）换药次序：先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等应在最后换药。指定专人负责。

（3）换药技术

①移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。

②用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭下。

③一只镊子或血管钳直接用于接触伤口，另一只镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品。

④75%酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口选择用药或适当安放引流物。

⑤用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。

3．绷带包扎的目的

（1）保护术区和创部，防止继发感染，避免再度受损。

（2）止血并防止或减轻水肿。

（3）防止或减轻骨折错位。

（4）保温、镇痛。

（5）固定敷料。

4．口腔颌面部常用绷带类型及应用

（1）交叉十字绷带：适用于颌面和上颈部术后和损伤的创口包扎。

（2）四头带：用于颏部、面颊部、鼻旁伤口的加压包扎。

（3）单眼包扎法：用于半侧头部、眼部、耳部伤口的包扎。

（4）颅颌弹性绷带。

（5）石膏绷带。

（6）颈部“8”字绷带。

试题精选

1．洗必泰溶液为口内手术后常用的含漱液，其浓度是

A．0.01%～0.03%

B．0.05%～0.12%

C．0.3%～0.5%

D．1%～3%

E．3%～5%

2．不能采用戊二醛消毒的是

A．口镜、镊子、探针

B．金刚石钻针

C．碳钢钻针

D．银汞合金充填器械

E．可见光固化器光纤头

3．下列物品中禁用高压蒸汽灭菌的是

A．金属器械

B．棉球敷料

C．明胶海绵

D．玻璃制品

E．插入针头排气的瓶装液体

4．煮沸消毒法的应用，错误的是

A．可使刀刃锋利性受损

B．适用于耐热、耐温物品

C．杀灭乙肝病毒，应煮沸30min

D．消毒时间自浸入开始计算，一般15～20min

E．加入2%碳酸氢钠，可缩短消毒时间

5．口腔颌面部损伤清创时，对创伤组织的去留应

A．尽量保留，以减轻可能的畸形

B．尽量去除创缘不齐的组织，使缝合美观

C．只要有异物污染均切除，以减少感染机会

D．离体的组织均应遗弃

E．口腔黏膜弹性大，不必过于强调保留

6．换药的主要目的

A．清洗伤口

B．常规要求

C．检查和促进创口正常愈合

D．使敷料保持整洁

E．患者要求

7．患者，46岁。右侧腮腺区无痛性肿大4年，近半年起左侧腮腺也明显肿大，两侧面部不对称，并伴口干、不适。在行腮腺扪诊检查时，正确的方法是

A．拇指、示指夹住做提拉式扪诊

B．示指、中指、环指做平触扪诊

C．拇指、示指相对触诊扪诊

D．拇指扪诊

E．双合诊

8．患者，38岁，因颌面部皮肤癌入院手术治疗。术中在做必要的组织切除后，出现创缘两侧厚薄不均，为尽量使缝合后皮肤平整，最适合的措施是

A．采用外翻缝合

B．做环式（皮肤—皮下—皮肤）缝合

C．薄侧做附加切口调整后缝合

D．厚侧先做潜行分离调整缝合

E．缝合时组织在薄侧稍多而深些，厚侧稍少而浅些

（9－10题共用备选答案）

A．高压蒸汽灭菌法

B．玻璃球灭菌法

C．浸泡消毒法

D．酚类消毒

E．盐灭菌法

9．牙科用高速手机灭菌应首选

10．可见光固化器手柄消毒推荐使用

答案：1．B　2．E　3．C　4．D　5．A　6．C　7．B　8．E　9．A　10．D