麻醉与镇痛

第二节　麻醉与镇痛

本节热门考点

1．普鲁卡因容易过敏，注射前要询问病史和采用皮试。

2．利多卡因具有抗心律失常作用，心脏病患者首选局部麻醉药是利多卡因。

3．表面麻醉常用丁卡因，浓度是2%。

4．加肾上腺素的作用是：延缓、降毒、延长、减少出血、增加效果。

5．上牙槽后神经、下牙槽神经的麻醉操作步骤和麻醉区域。

6．晕厥、过敏反应、中毒的临床表现和处理方法。

一、常用局部麻醉药物

（一）普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、阿替卡因和丁卡因的临床药理学特点

1．普鲁卡因　又名奴佛卡因，酯类麻醉药，偶能产生过敏反应，穿透性差，不做表面麻醉。临床常用2%普鲁卡因做阻滞麻醉，0.5%～1%浸润麻醉，一次用量0.8～1.0g为限。

2．利多卡因　又名赛洛卡因，酰胺类，效果强于普鲁卡因。常用阻滞麻醉：1%～2%利多卡因含1100∶000肾上腺素；表面麻醉：2%～4%；浸润麻醉：0.25%～0.5%，还具有抗心律失常作用。

3．布比卡因　又名麻卡因，麻醉持续时间是利多卡因的2倍，一般可达6h以上；麻醉强度为利多卡因的3～4倍。常以0.5%的溶液与1∶200000肾上腺素共用，特别适合费时较久的手术；术后镇痛时间也较长。不用于表面麻醉和浸润麻醉。

4．阿替卡因　组织穿透性和扩散性较强，给药后2～3min出现麻醉效果。含1∶100000肾上腺素的阿替卡因牙髓的麻醉时间60～70min，软组织麻醉时间可达3h以上。适用于成年人及4岁以上儿童。

5．丁卡因（地卡因）　穿透性强，易溶于水，临床2%丁卡因做表面麻醉，毒性大不做浸润麻醉。

6．常用局部麻醉药的比较　见表20-2。

表20-2常用局部麻醉药比较

*以普鲁卡因等于1作为标准

（二）局部麻醉药液中加入血管收缩剂的作用及使用方法

临床应用时常将血管收缩剂加入局部麻醉药溶液中，以延缓吸收，降低毒性反应，延长局部麻醉时间，以及减少注射部位的出血，使术野清晰。局部麻醉药中是否加入肾上腺素等血管收缩剂，应考虑几个因素：手术时间、术中止血及病人的机体状况。含1∶100000肾上腺素的利多卡因可显著延长麻醉时间，牙髓麻醉时间60min，软组织麻醉时间约6h。含1∶50000肾上腺素（0.02mg/ml）的局部麻醉药在注射部位有较好的止血效果。一般是肾上腺素以1∶50000～200000的浓度加入局部麻醉药溶液中，即含肾上腺素5～20μg/ml用作局部浸润麻醉和阻滞麻醉。由于肾上腺素可引起心悸、头痛、紧张、恐惧、颤抖及失眠，如用量过大或注射时误入血管，血内肾上腺素浓度上升时，可因血压骤升而发生脑出血；或因心脏过度兴奋引起心律失常，甚至心室纤颤等不良反应。因此临床上应严格限制麻药中的肾上腺素浓度和控制好一次注射量。对健康人注射含1∶100000肾上腺素的利多卡因每次最大剂量为20ml（肾上腺素0.2mg），有心血管疾病者4ml（肾上腺素0.04mg）。

二、常用局部麻醉方法

（一）表面麻醉、浸润麻醉

1．表面麻醉　将麻醉药涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失，常用2%盐酸丁卡因。适用于浅表黏膜下脓肿切开引流，拔除松动的乳牙或恒牙，以及行气管内插管前的黏膜表面麻醉。

2．浸润麻醉　浸润麻醉是将局部麻醉药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。常用0.5%～1%普鲁卡因或0.25%～0.5%利多卡因。

（1）软组织浸润法：注射少量局部麻醉药于皮肤和黏膜内使成一小皮丘，再从此沿手术切口线，由浅至深，分层注射到手术区域的组织中，局部麻醉药扩散、渗透至神经末梢，发生良好的麻醉效果；同时借局部麻醉药在组织内所产生的张力，可使手术区毛细血管的渗血显著减少，手术野清晰，易于分离组织。

（2）骨膜上浸润法：这种浸润方法主要用于上颌及下颌前份牙及牙槽突的手术。一般在拟麻醉牙的唇颊侧前庭沟进针。当注射针头刺入根尖平面的骨膜上后酌量注射麻醉药液0.5～2ml。为了避免骨膜下浸润所致的骨膜分离、疼痛和手术后的局部反应，当注射针头触抵骨面后，应退针0.2cm左右，然后注入麻药，一般2～4min即显麻醉效果。

（3）牙周膜注射法：短而细针刺入牙周膜，深约0.5cm，适用有出血倾向病人。这种麻醉方法的缺点是注射时比较痛，但因注射所致的损伤很小，所以适用于血友病和类似的有出血倾向的病人；亦可以避免因其他浸润麻醉或神经干阻滞麻醉时容易产生的深部血肿，特别是下牙槽神经阻滞麻醉时容易发生的翼下颌间隙严重出血。其次，单纯用黏膜下浸润或阻滞麻醉镇痛效果不全时，加用牙周膜注射，常可取得较好的镇痛效果。

（二）上牙槽后神经、眶下神经、腭前神经、鼻腭神经、下牙槽神经、舌神经、颊神经的阻滞麻醉

1．上牙槽后神经阻滞麻醉（上颌结节注射法）

（1）方法（口内法）：上颌第二磨牙远中颊侧根部口腔前庭沟做进针点；病人坐位，头微后仰，上颌牙平面与地面成45°，半张口，注射针与上颌牙长轴成40°，向上后内方刺入；进针针尖沿上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，注入麻药1.5～2ml。注意针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿。

（2）麻醉区域：除上颌第一磨牙近中颊根外的同侧磨牙、牙槽突及其颊侧牙周膜、骨膜、龈黏膜。

2．眶下神经阻滞麻醉（眶下孔法）

（1）方法（口外法）：左手示指扪及眶下缘，注射针自同侧鼻翼旁1cm处刺入皮肤，针与皮肤成45°角，向上、后、外进针约1.5cm，刺入眶下孔，注射麻药1～1.5ml。注意进针深度不宜过深，以免刺伤眼球。

（2）麻醉区域：同侧下睑、鼻、眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙以及这些牙的唇侧或颊侧的牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。

3．腭前神经阻滞麻醉（腭大孔法）

（1）方法：病人头后仰，大张口，上颌平面与地面呈60°，注射针在腭大孔表面标志稍前处刺入腭黏膜，往上后推进至腭大孔，注入麻药0.3～0.5ml。本法适用于上颌前磨牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉，腭隆突切除及腭裂整复术等，但同时尚需配以其他阻滞麻醉或浸润麻醉。

（2）麻醉区域：同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙根及牙槽突等组织被麻醉。腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合，如手术涉及尖牙腭侧组织时，应同时做鼻腭神经麻醉，或行尖牙腭侧黏骨膜局部浸润麻醉。

行腭前神经阻滞麻醉时，注射麻药不可过量，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、腭垂麻痹不适而致恶心或呕吐。

4．鼻腭神经阻滞麻醉（切牙孔/腭前孔法）　腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上。表面有梭形的腭乳头覆盖。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽突往后0.5cm即为腭乳头。

（1）方法：病人头后仰，大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针摆向中线，使之与中切牙长轴平行，向后上方推进0.5cm，进入腭前孔，注射0.25～0.5ml。

（2）麻醉区域：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜及牙槽突。

5．下牙槽神经阻滞麻醉（翼下颌注射法）

（1）注射标志：病人大张口时，可见磨牙后方，腭舌弓（咽前柱）之前，有纵行的黏膜皱襞，名翼下颌皱襞，其深面为翼下颌韧带。另在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处。此两者即为注射的重要标志。若遇颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的病人，可在大张口时，上、下颌牙槽突相距的中点线与翼下顿皱襞外侧3～4mm的交点，作为注射标志。

（2）注射方法：病人大张口，下牙平面与地面平行。将注射器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线成45°。注射针应高于下颌面1cm并与之平行。按上述的注射标志进针，推进2.5cm左右，可达下颌骨骨面的下颌神经沟。回抽无血注入麻药l～l.5ml。

（3）麻醉区域及效果：麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、黏骨膜及下唇。约5min后，病人即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛；如超过l0min　仍不出现麻醉征，可能是注射部位不准确，应重新注射。

6．舌神经阻滞麻醉

（1）方法：行下牙槽神经阻滞口内法注射后，将针退出1cm，注射麻药0.5～1ml。

（2）麻醉区域：同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前2/3处。

7．颊神经阻滞麻醉

（1）方法：下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针退至肌层、黏膜下时注射麻药0.5～1ml。

（2）麻醉区域：同侧下颌磨牙颊侧牙龈、黏骨膜、颊侧黏膜、肌及皮肤。

（三）各类牙拔除术的麻醉选择

1．上颌前牙　上颌中切牙、侧切牙，唇、腭侧局部浸润麻醉，也可选择眶下孔和切牙孔等阻滞麻醉。上颌尖牙，唇、腭侧局部浸润麻醉。

2．上颌前磨牙　颊侧局部浸润麻醉＋腭侧局部浸润或腭大孔麻醉。

3．上颌磨牙　上颌结节及腭大孔麻醉。注意：拔除上颌第一磨牙时还应在其颊侧近中做浸润麻醉。

4．下颌前牙　下颌前牙的拔除可选择下牙槽神经阻滞麻醉加舌神经阻滞麻醉，或唇、舌侧浸润麻醉。因两侧神经在中线有交叉，故下颌中切牙拔除应采用局部浸润麻醉。

5．下颌前磨牙、磨牙　同时使用下牙槽神经阻滞麻醉、舌神经阻滞麻醉和颊神经麻醉。

三、局部麻醉的并发症及其防治

1．晕厥　晕厥是一种突发性、暂时性意识丧失。通常是由于一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼痛以及体位不良等因素所引起。

（1）临床表现：前驱症状有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心和呼吸困难。未经处理则可出现心率减慢，血压急剧下降，短暂的意识丧失。

（2）处理：做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术。一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平坐椅，置病人于头低位；松解衣领，保持呼吸通畅；芳香氨乙醇或氨水刺激呼吸；针刺入中穴；氧气吸入和静脉补液等。

2．中毒　临床上发生局麻药中毒，常因单位时间内注射药量过大，或局部麻醉药被快速注入血管而造成。

（1）临床表现：兴奋型：烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升；抑制型：迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。

（2）处理：应了解局部麻醉药的毒性及一次最大用药量。口腔颌面和颈部的血管丰富，药物吸收较快，一般应使用含适量肾上腺素的局部麻醉药。要坚持回抽无血，再缓慢注射麻药。老年人、小儿、体质衰弱及有心脏病、肾病、糖尿病、严重贫血及维生素缺乏等病的病人对麻药的耐受力均低，应适当控制用药量。如一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻药。中毒轻微者，置病人于平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸畅通。待麻药在体内分解后症状可自行缓解。重者采取给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药等抢救措施。

3．过敏反应

（1）表现：延迟反应：血管神经性水肿（最常见）；即刻反应：突然惊厥、昏迷、呼吸心搏骤停而死亡。

（2）处理：术前详细询问有无酯类局部麻醉药如普鲁卡因过敏史，对酯类局部麻醉药过敏及过敏体质的病人，应选用酰胺类药物，如利多卡因，并预先做皮内过敏试验。对轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂、异丙嗪、糖皮质激素肌内注射和静脉注射，吸氧。严重过敏反应应立即注射肾上腺素，给氧；出现抽搐或惊厥时，应迅速静脉注射地西泮10～20mg，或分次静脉注射2.5%硫喷妥钠，每次3～5ml，直到惊厥停止；如呼吸心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。

4．感染　注射针被污染，局部或麻药消毒不严，或注射针穿过感染灶，均可将感染带入深层组织，引起颌下、翼下颌间隙、咽旁间隙等感染

（1）表现：注射后1～5d局部红肿热痛明显，甚至有张口受限或吞咽困难及全身症状。

（2）处理原则：注射器械及注射区的消毒一定要严格；注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射。已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。

5．血肿

（1）表现：较常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉；特别在刺伤静脉丛后，可发生组织内出血，在黏膜下或皮下出现紫红色痕斑或肿块。数日后，血肿处颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失。

（2）处理：注射针尖不能有倒钩。注射时避免反复穿刺，以免增加刺破血管的机会。若局部已出现血肿，可立即压迫止血，并予冷敷，并可酌情给予抗生素及止血药物。48h后局部热敷或理疗，可促使血肿吸收消散。

6．神经损伤

（1）原因及表现：注射针穿刺，或注入有酒精的溶液，可造成神经损伤，出现感觉异常、神经痛或麻木。临床上，多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变，轻者数日后即可恢复，无需治疗；严重的神经损伤则恢复较慢，甚至有不能完全恢复。

（2）处理：针刺、理疗、早期给予激素、维生素B1或维生素B12等。

7．暂时性面瘫

（1）原因：一般多见于下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射时，麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生，也可偶见与咀嚼肌神经阻滞注射过浅。

（2）处理：不需特殊处理。

8．暂时性牙关紧闭

（1）原因：注射不准确，麻药注入翼内肌或咬肌内。

（2）处理：不需特殊处理，2～3h自行恢复。

四、口腔颌面外科手术全身麻醉

（一）常用的全身麻醉方法

吸入麻醉、静脉麻醉。

（二）全身麻醉的特点及全身麻醉后的处理

1．全身麻醉特点

（1）麻醉和手术相互干扰。

（2）维持气道通畅比较困难。

（3）小儿、老年病人多。

（4）手术失血多。

（5）麻醉恢复期呼吸道并发症多。

2．全身麻醉后的处理

（1）气管导管拔除不宜过早。

（2）麻醉苏醒所需时间和苏醒质量常与麻药种类、剂量，病人体质，手术时间有关。

（3）口外手术麻醉后，许多病人不同程度呼吸阻塞，必须配备预防工具和措施。

（4）其他不良反应，如呕吐、呼吸抑制，术后应给予药物。

（三）镇静与镇痛

1．镇静

（1）定义：通过药物作用使患者紧张情绪、恐惧感得到消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合手术过程进行的方法。

（2）镇静特点：病人意识存在；用药后呼吸循环变化比全身麻醉小；没有镇痛作用；深度镇静可达浅麻醉效果。

（3）镇静方法：口服给药（地西泮10mg，术前30min给药）；肌注给药（地西泮10mg、苯巴比妥0.1～0.2g肌内注射）；静脉内给药（地西泮、咪唑安定、异丙酚、芬太尼等）。

（4）氧化亚氮吸入。

2．镇痛方法　①药物；②放疗和化疗；③针刺疗法；④电刺激；⑤神经阻滞；⑥手术；⑦射频热凝；⑧其他。

（四）重症监护要点

1．呼吸功能监测。

2．心电、血压监测。

3．中心静脉压监测。

4．酸碱及水、电解质平衡监测。

5．血糖监测。

6．肝肾功能监测。

7．神经系统监测。

8．预防感染。

试题精选

1．原发性三叉神经痛封闭治疗时选用的局部麻醉药

A．普鲁卡因

B．罗哌卡因

C．丁卡因

D．布比卡因

E．卡波卡因

2．上牙槽神经阻滞麻醉后，允许拔牙的时机是

A．腭侧牙龈感觉丧失后

B．颊侧牙龈感觉丧失后

C．颊黏膜感觉丧失后

D．上唇感觉丧失后

E．软腭感觉丧失后

3．下牙槽神经阻滞麻醉时，针尖深入组织3.0cm未触及骨面，应

A．拔出注射针，重新注射

B．退出1.0cm，加大进针角度

C．退出1.0cm，减小进针角度

D．退至黏膜下，加大进针角度

E．退至黏膜下，减小进针角度

4．上牙槽后神经阻滞麻醉注射法，注射针与上颌牙的长轴成45°，向何方向刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm

A．上后外

B．上前内

C．上后内

D．上前外

E．平后内

5．患者女，64岁。高血压病史10年。牙科建议拔除，拔除时麻醉部最适合选用

A．2%含肾上腺素普鲁卡因

B．2%利多卡因

C．2%丁卡因

D．2%布比卡因

E．2%普鲁卡因

（6－8题共用备选答案）

A．暂时性面瘫

B．翼静脉丛血肿

C．恶心、干呕

D．瞳孔缩小

E．颌后区血肿

以下麻醉最易引起的相应并发症是

6．腭大孔麻醉

7．下牙槽神经阻滞麻醉

8．上颌结节麻醉

（9－10题共用题干）

患者女，22岁。去某医院行拔牙术，注射麻药时，患者出现头晕，恶心，胸闷，四肢无力。查：血压90/60mmHg，脉搏65/min，面部及口唇苍白。

9．该患者的诊断是

A．中毒

B．过敏

C．晕厥

D．白血病

E．卒中

10．对该病人上述情况的正确处理是

A．立即送往急诊室

B．注射麻药完成后抢救

C．停止注药，立即抢救

D．继续注射，完成拔牙

E．观察，暂不处理

答案：1．A　2．B　3．D　4．C　5．B　6．C　7．A　8．B　9．C　10．C