上颌第一磨牙雕牙步骤

本节热门考点

1．拔牙的14种情况：龋病、牙周病、根尖病、隐裂、外伤、牙内吸收、埋伏、阻生、额外牙、融合双生牙、滞留乳牙、错位牙、治疗需要、骨折累及牙。

2．拔牙禁忌常见情况

（1）心脏病禁止拔牙情况：近期心绞痛、心肌梗死、心脏病＋高血压（＞180/100mmHg），心功能Ⅲ～Ⅳ级、三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿-斯综合征。

（2）急性白血病为拔牙的禁忌证。

（3）怀孕4、5、6期间进行拔牙或手术比较安全。

（4）放疗治疗前7～10d拔牙或治疗，放疗后3～5年内不拔牙。

3．牙挺使用原则：①不以邻牙为支点；②龈缘水平处颊侧骨板一般不作为支点；③龈缘水平处舌侧骨板一般也不作为支点；④必须以手指保护，以防止牙挺滑脱；⑤用力必须控制，方向必须准确。

4．下颌阻生第三磨牙的临床分类，评比标准有三，需要根据题目实际情况灵活运用。

5．下颌阻生第三磨牙翻瓣时远中切口勿过分偏向舌侧，以免损伤舌神经。颊侧切口不宜直达前庭沟底或超过沟底，以免引起颊侧肿胀。

6．干槽症是骨创感染，拔牙后2～3d剧烈疼痛，放射性，内容物恶臭，拔牙窝空虚，彻底清创，促进肉芽组织生长。

一、牙拔除术的基本知识

（一）拔牙的适应证和禁忌证

1．适应证

（1）牙体病损：牙体组织龋坏或破坏严重、用现有的修复手段已无法恢复和利用者可拔除。如牙冠破坏严重而牙根经治疗后可用桩核、根帽等方式利用者应尽力保留。一些牙隐裂经一定治疗后可考虑保留。

（2）根尖周病：根尖周病变不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者可拔除。应当注意的是根尖周病变的恢复需要一定的时间，应慎重判断。

（3）牙周病：晚期牙周病，牙周骨组织支持大部丧失，采用常规和手术治疗已无法取得牙的稳固和功能。

（4）牙外伤：冠折通常经过治疗处理是可以保留的。冠根折应依据断面位于龈下的位置、松动度、牙周组织状况、固定条件等综合考虑是否保留；也可经冠延长等手术改良条件后留存患牙。根中1/3折断一般为拔牙适应证。根尖1/3折断可经治疗后观察。脱位或半脱位的牙，如牙体组织基本完整，均应复位保留。

（5）错位牙：影响功能、美观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸等方法恢复正常位置者均可考虑拔除。

（6）额外牙：额外牙常会引起正常牙的萌出障碍或错位，造成错畸形，常为拔牙适应证。

（7）埋伏牙、阻生牙：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除。青少年病人发现阻生的恒牙，有条件的可采用正畸治疗。部分阻生牙也可采用牙移植的方法加以利用。

（8）滞留乳牙：影响恒牙萌出者应当拔除。如成年人牙列滞留的乳牙，但对应恒牙先天缺失或无法就位，可暂保留。

（9）治疗需要：因正畸治疗需要进行减数的牙；因义齿修复需要拔除的牙；囊肿或良性肿瘤累及的牙，可能影响治疗效果者均为拔牙适应证。恶性肿瘤放疗前，为减少某些并发症的发生，拔牙适应证可适当放宽。

（10）病灶牙：引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的病灶牙为拔除适应证。内科疾病的病灶感染学说认为在极少数情况下，口腔内患牙的局部病变可能会成为远隔组织、器官疾病的致病因素，可能引发亚急性心内膜炎、某些肾炎、虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等。在相关科医师的要求下可慎重考虑拔除。

（11）骨折累及的牙：因颌骨骨折或牙槽突骨折所累及的牙，应根据牙本身的情况决定，尽可能保留。

2．禁忌证

（1）心脏病：一般而言，心脏病病人如心功能尚好，为Ⅰ或Ⅱ级，可以耐受拔牙及其他口腔小手术。但必须保证镇痛完全；保证病人安静，不激动，恐惧或紧张。

心血管病病人使用的局部麻醉药物以使用2%利多卡因为宜。但如有一度以上传导阻滞不宜使用。

以下情况应视为拔牙禁忌证或暂缓拔牙：①近期有心肌梗死病史者；②近期心绞痛频繁发作者；③心功能Ⅲ～Ⅳ级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状；④心脏病合并高血压，血压≥180/100mmHg，应先治疗高血压后拔牙；⑤有三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿-斯综合征史者。

（2）高血压：血压必须低于180/100mmHg才可以拔牙。如血压高于180/100mmHg，则应先控制后再行拔牙。如为异常血压，最好在监护下行牙拔除术。

（3）造血系统疾病：贫血一般血红蛋白在80g/dl以上，血细胞比容在30%以上，可以拔牙。白细胞减少症和粒细胞缺乏症，如果中性粒细胞在（2～2.5）×109/L或白细胞总数在4×109/L以上，病人可耐受拔牙及手术。急性白血病为拔牙的禁忌证。恶性淋巴瘤必须拔牙时应与有关专家配合，在治疗有效，病情稳定后方可进行。出血性疾病最好在血小板计数高于100×109/L时进行。血友病假如必须拔牙时，应补充凝血因子Ⅷ。

（4）糖尿病：拔牙时，空腹血糖以控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下为宜。未控制而严重的糖尿病，应暂缓拔牙。

（5）甲状腺功能亢进：拔牙应在本病控制后，静息脉搏在100/min以下，基础代谢率在＋20%以下方可进行。注意减少对病人的精神刺激，力求使之不恐惧、不紧张。麻药中勿加肾上腺素。术前、术中、术后应监测脉搏和血压，注意预防术后感染。

（6）肾疾病：急性肾病暂缓拔牙。如处于肾功能代偿期，内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜133μmol/L（1.5mg/dl），临床无症状则可以拔牙。

（7）肝炎：急性肝炎期间应暂缓拔牙，慢性肝炎术前应做凝血酶原时间检查。

（8）妊娠：怀孕4～6个月进行拔牙或手术比较安全。

（9）月经期：暂缓拔牙。

（10）急性炎症期：根据炎症的性质、发展阶段、细菌毒性、手术难易程度和全身健康情况决定。

（11）恶性肿瘤：患牙位于恶性肿瘤中或累及，一般应与肿瘤一同切除。放疗治疗前7～10d拔牙或治疗，放疗后3～5年内不拔牙，否则可引起放射性骨坏死。必须拔牙时，要力求减少创伤，术前术后给予大量抗菌药物控制感染。

（12）长期抗凝药物治疗：停药待凝血酶原时间恢复至接近正常时可以拔牙。

（13）长期肾上腺皮质激素治疗：此类患者术后20h容易发生危象，拔牙应与专科医师合作。

（14）神经精神疾病：解决合作问题，不能合作除非使用全身麻醉方可进行拔牙。

（二）拔牙前的准备

1．病人术前的思想准备　解除恐惧、树立信心。

2．手术医师的准备　手术医师首先应当对病人的病情、患牙情况有全面细致的掌握。制订恰当的手术预案。对于各项准备工作进行认真地审查。以冷静、平和、自信的心态去迎接手术。手术医师应当穿好手术衣，戴好手术帽和口罩。按照标准手法使用洗手液和流动水洗手。

3．病人体位　病人取半坐位。拔除上颌牙时，病人头部应稍后仰，使张口时上颌牙的平面约与地平面成45°角，病人的上颌与术者的肩部约在同一水平，便于上臂用力，避免疲劳。拔除下颌牙时，应使病人大张口时下颌牙的平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌略低。术者通常立于病人的右前方，如反握牙钳或用牙挺拔右下后牙等情况，术者也可立于病人的右后方。

4．手术区准备　口腔是多种致病微生物和非致病微生物驻留的环境，但绝不能因此而放弃无菌原则。应尽可能减少口腔内的细菌量，更不能发生医源性感染。在术前准备时，最好先完成牙周跟上洁治；术前口腔冲洗或含漱是有效减少细菌量的方法，可用1∶5000的高锰酸钾溶液或0.05%的氯己定溶液；较为复杂的口腔手术应使用75%乙醇消毒口周和面部皮肤，然后用无菌孔巾遮盖面部。拔牙术区使用1%碘酊消毒。

5．器械准备　所拔牙选择牙钳或牙挺，并准备牙龈分离器、刮匙。

（三）拔牙器械及用法

1．牙钳　由钳喙、钳柄、关节组成。钳柄由手术者握持，钳喙与柄相对平行用于上牙，垂直者用于下牙，作用主要为夹持牙冠及牙根。牙钳的安放一般应与患牙的长轴平行，以防断根及伤及邻牙。在拔牙的全过程应始终夹紧患牙，以完成各种拔牙动作，并向根方推进。力量的控制极为重要，绝不允许使用未受控制的暴力，操作中力的控制依靠正确的病人体位、术者合理的位置、以上臂和肩做前臂及手的控制点、正确地握钳、适宜的力度。使用牙钳时应注意保护。拔上颌牙，术者可用左手两指捏触患牙和邻牙；拔下颌牙用左手拇指扶于钳喙与钳柄交界区，起到辅助加力和防止伤及对牙，其他手指托住下颌下缘，起固定颌骨及减小对颞下颌关节损伤的作用。

2．牙挺

（1）组成：由刃、柄和杆组成。

（2）分类：根据用途，可分为牙挺、根挺、根尖挺。根据形状，可分为直挺和三角挺。

（3）工作原理：①杠杆原理；②轮轴原理；③楔原理。

（4）注意事项：牙挺使用时，必须遵循下列原则

①绝不能以邻牙做支点，除非邻牙亦需同时拔除。

②除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点。

③龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点。

④操作中应注意保护。必须以手指保护，以防牙挺滑脱伤及邻近组织。

⑤用力必须有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必须准确。

3．刮匙　刮除碎片、残渣、肉芽组织、囊肿等，牙周膜应保留。有急性炎症如根尖炎时，一般不使用刮匙，有脓时，亦不宜使用。乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝，以免伤及恒牙胚。

4．牙龈分离器　拔牙前分离牙龈，避免拔牙时牙龈撕裂。

（四）心血管病患者的牙拔除术

1．门诊的设置　选择安静、通风、空间宽敞的诊室；除口腔设备和器械外准备专用设备及抢救设备；应配备口腔及内科、麻醉科医师和护士。

2．术前准备

（1）由内科医生对心脏病和高血压做出评价。

（2）术前详细交代，消除患者紧张并理解配合医生治疗。

（3）针对不同情况，术前药物治疗。

（4）心脏病合并高血压，应将血压控制在低于180/100mmHg内。

（5）伴有慢性心力衰竭患者，术前吸氧，并准备随时抢救。

（6）局部麻醉药，最好选择2%利多卡因。

（7）所有患者应在心电、血压监护条件下进行操作。

3．术中术后注意事项

（1）拔牙中严密观察患者临床表现、心电图、血压等。

（2）准确、迅速完成拔牙操作。

（3）术后患者留观30min以上，无问题才让离院。

（五）拔牙创的愈合过程

1．拔牙创出血及血凝块形成　15min，具有保护创口、防止感染、促进愈合作用。

2．凝血块机化　24h开始，3d形成结缔组织纤维，20d才完成。

3．骨组织修复　最早6d新骨形成，4周末充满拔牙创，3个月完全形成骨组织。

4．上皮覆盖拔牙创　拔牙后3～4d开始长，8d上皮愈合完成。

二、牙拔除术

1．基本步骤

（1）分离牙龈。

（2）挺松患牙。

（3）安放拔牙钳。

（4）拔除患牙：牙钳夹紧后，使牙脱离牙槽窝的运动力，主要有三种：摇动，扭转和牵引。

①摇动：摇动是使牙松动的主要方式。主要适用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙。目的是通过缓慢反复的摇动，利用牙槽骨的弹性和可让性，将牙槽窝逐步扩大，并撕断牙周膜。

②扭转：主要适用于圆锥形的单根牙，如上颌中切牙和尖牙。

③牵引：牵引是使患牙自牙槽窝中脱出必需的、直接的力量，一般是使患牙脱位的最后步骤。适用于任何类型的牙。最终脱位方向沿阻力最小路线进行，应“顺势力导”完成。

（5）拔牙创的检查与处理。

牙拔出后，首先检查牙根是否完整、数目是否符合该牙的解剖规律，如发现有残缺，视情况而进一步处理。检查牙龈有无撕裂，明显撕裂者应给予缝合，避免术后出血。用刮匙探查拔牙窝，去除异物（牙石、牙片、骨片）、炎性肉芽组织、根端小囊肿等。检查牙槽骨有无折断，折断骨片大部有骨膜附着者应给予复位，基本游离者则取出。过高牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁，可引起疼痛、妨碍创口愈合，并可能影响义齿修复，应加以修整。将被扩大的牙槽窝用手指垫以纱卷，自唇颊侧和舌侧用力压迫，使之复位。连续拔除多个牙时，牙龈可能游离外翻应拉拢缝合。经上述处理后，在拔牙创表面，用消毒的纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱病人咬紧，30min后弃除。有出血倾向者，经检查无活动性出血后方准离院。

2．基本方法

（1）安放拔牙钳注意以下问题：①正确选用；②正确安放；③夹紧牙体；④钳喙在运动中不伤及邻牙；⑤核对牙位。

（2）拔牙方法：用力主要为摇动力（扁根）、扭转力（圆锥形根，如上颌前牙）、牵引力。

（3）拔牙后检查：是否完整，牙龈有否撕裂，牙槽窝有否异物，牙槽窝应复位，过高骨嵴应去除。

3．各类恒牙及乳牙拔除术的特点

（1）上颌切牙：颊舌向摇动加近远中向旋转，旋转以撕裂牙周膜，旋转的力量要小，向牵引。

（2）上颌尖牙：先摇动再旋转，向唇侧向向牵引，注意保护唇侧骨板。

（3）上颌前磨牙：颊侧多用力，避免旋转力。

（4）上颌磨牙：拔前观察X线片，先用牙挺挺松，再颊舌向摇动力，不能扭转力，注意上颌窦。

（5）下颌切牙及尖牙：充分摇松后用牵引力，向上、颊向牵引，下尖牙可用点旋转力。

（6）下颌前磨牙：主要为颊舌向摇动。

（7）下颌磨牙：摇动力，向颊向牵引拔除。

乳牙拔出与同名恒牙的拔出相同，注意不要遗漏碎片，拔牙创不可搔刮。

三、牙根拔除术

1．手术指征

（1）对于残根、断根，特别是根周组织有各种病变者，原则上都应拔除。

（2）断根短小（5mm以下），根周组织无明显病变，继续取根创伤过大，或可能引起神经损伤、上颌窦穿孔等并发症，可考虑不拔除，注意观察即可。对于全身状况不良、耐受性差、手术复杂时间长者，可考虑暂缓拔除断根。

2．牙根拔除术（断根）的手术方法

（1）根钳拔除：适用于高位残根、牙颈部折断的残根。或虽折断部位低于牙槽突嵴，但在去除少许牙槽骨壁后，仍能以根钳夹住断根者。

（2）牙挺拔除：支点选择牙槽间隔或牙槽骨壁上，根挺从斜面较高一侧插入。

（3）翻瓣去骨法。

（4）进上颌窦牙根拔除：上颌窦处于上颌后牙的上方，其大小的变异很大。窦底与牙根之间的骨质，可能极薄，甚至仅靠黏膜与窦腔隔开。由此形成了牙根易移位的薄弱点。

牙根进入上颌窦易发生在拔牙器械直接顶于牙根断面并向上施力时。多发生于上颌第一、第二磨牙，特别是第一磨牙的腭侧根和第二磨牙的近中颊根。在牢固牙、死髓牙、根尖病变致窦底骨质缺如等情况下更容易发生。

牙根进入上颌窦后可能出现三种情况。①牙根完全进入上颌窦：表现为阻力突然消失，牙槽窝内不见牙根，窝底出血；根尖上方探及大空腔；鼻腔鼓气时，出现牙槽窝漏气征象；X线检查可见牙根位于窦腔内。②窦底已穿破而牙根黏附于窦底黏膜上：一般是有慢性炎症的较少断根，可能出现牙槽窝漏气现象；X线检查牙根位于窦底穿通处的边缘，未远移。③牙根移至窦底黏膜下方，未穿破黏膜：检查时可发现牙根向深方移动，但无牙槽窝漏气征象；X线检查牙根未超越上颌窦底。

对于进入上颌窦的牙根可以使用翻瓣去骨法取出：在颊侧做一较大的梯形瓣，近中切口应考虑到做上颌窦前壁开窗的可能性，而应留有向前上延伸的余地。去除颊侧骨板至窦底水平，取腭根时应去除牙槽中隔；如牙根未完全进入窦腔内，此时通常可直视下发现并取出；如在窦底水平未找到牙根，可向上去除窦前壁骨板，直至找到牙根，前壁开窗要尽量小。为减小损伤可结合冲洗法：调整体位，使上牙平面与地面平行；将冲洗器伸入窦腔，用无菌生理盐水向远中方向用力冲向上颌窦上壁，使水流方向从上壁向后，再向前下流动，经扩大的穿孔流入口腔；吸引器应有过滤装置；嘱病人勿乱吐或咽下。检查冲洗物及创口，牙根是否被冲出或已冲至穿孔附近，最后取出牙根。

取出牙根后，窦底穿孔大者按口腔上颌窦瘘处理，穿孔小可与一般拔牙后处理相同。术后应使用抗生素和滴鼻剂防止上颌窦感染。

对于已完全进入上颌窦内的断根，应用内镜技术可大大减小创伤。

四、阻生牙拔除术

1．阻生牙　由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。引起牙阻生的成因，主要原因是随着人类的进化，颌骨的退化与牙量的退化不一致，导致骨量相对小于牙量，颌骨缺乏足够的空间容纳全部恒牙。常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上颌尖牙。

2．下颌阻生第三磨牙的临床分类　下颌阻生第三磨牙的分类是为了对其在颌骨上的生长位置做出诊断性的描述，为手术方案的设计提供参考。也可为临床科研工作建立比较标准。

（1）根据牙和下颌支及第二磨牙关系，分为以下三类：

第Ⅰ类，在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够空隙能容纳阻生第三磨牙牙冠和近远中径。

第Ⅱ类，下颌支前缘和第二磨牙远中面之间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙的近远中径。

第Ⅲ类，阻生第三磨牙全部或大部分位于下颌支内。

（2）根据牙在骨内的深度分为高位、中位、低位。

高位阻生：牙的最高部位平行或高于平面。

中位阻生：牙的最高部位低于平面，但高于第二磨牙的牙颈部。

低位阻生：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。

（3）根据阻生智齿长轴与第二磨牙长轴关系，分为：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、舌向阻生、颊向阻生、倒置阻生等。

（4）根据在牙列中的位置分为颊侧移位、舌侧移位、正中位。

3．下颌阻生第三磨牙拔除术的适应证

（1）预防第二磨牙牙周破坏：下颌阻生智齿的存在，特别是在近中和前倾阻生时，使下颌第二磨牙远中骨质丧失。由于牙弓中最后一个牙之远中面最不易保持清洁，故易导致炎症，使上皮附着退缩，形成牙周炎。

（2）预防龋病：阻生牙的本身及第二磨牙的远中面皆易产生龋病。

（3）预防冠周炎：当部分萌出时，阻生牙的面常为软组织覆盖，形成盲袋，成为细菌滋生的良好场所而引起冠周炎。如不拔除阻生牙，冠周炎可反复发作，且有逐渐加重并引起一系列并发症的可能。

（4）预防邻牙牙根吸收：有时阻生牙的压力会引起第二磨牙牙根吸收，早期发现及早期处理有助于保存邻牙。

（5）预防牙源性囊肿及肿瘤发生：如阻生牙存在，则滤泡囊亦存在。虽然在大多情况下不发生变化，但也有发生囊性变而成为牙源性囊肿及牙源性肿瘤的可能性。

（6）预防发生疼痛：完全骨阻生有时也会引起某些不明原因的疼痛。

（7）预防牙列拥挤。

当下颌第三磨牙仅处在下列情况可考虑保留：

（1）正位萌出达邻牙平面，经切除远中覆盖的龈片后，可暴露远中冠面，并与对颌牙可建立正常咬合关系者。

（2）当第二磨牙已缺失或因病损无法保留时，如下颌阻生智齿近中倾斜角度不超过45°，可保留做修复的基牙，避免游离端缺失。

（3）虽邻牙龋坏可以治疗，但因牙间骨质吸收过多，拔除阻生智齿后邻齿可能松动者，可同时姑且保留阻生智齿和第二磨牙。

（4）完全埋伏于骨内，与邻牙牙周无相通，无压迫神经引起疼痛症状者，可暂时保留。

（5）下颌第三磨牙根尖未形成，下颌其他磨牙因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处。

（6）第二磨牙拔除后，如下颌第三磨牙牙根未完全形成，可以自行前移替代第二磨牙，与上颌磨牙建立咬合，如配合正畸治疗，可建立良好的关系。

（7）8－10岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位（最好是前倾位），拔除第一磨牙后的间隙可能因第二、三磨牙的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的关系。

4．下颌阻生第三磨牙拔除术的手术设计和方法

（1）阻力分析：主要考虑牙冠部阻力、牙根部阻力、邻牙阻力等。

（2）手术方案：麻醉方法及麻药选择；黏骨膜瓣的设计；选用解除阻力的方法；估计需去除骨质的量和劈开部位；估计牙脱位的方向。

（3）手术步骤

①麻醉：2%利多卡因加肾上腺素下颌阻滞及近中角和远中三点黏膜下注射，拔牙前冲洗盲袋。

②切开及翻瓣：远中切口由距离第二磨牙远中面约1.5mm处开始，直抵达第二磨牙远中面中央，转向颊侧，沿第二磨牙颈部龈缘切开，向下直到第一、二磨牙的牙间间隙处。颊侧切口从远中切口末端向下，并与之成45°，切至前庭沟上缘处。远中切口勿过分向舌侧，以免伤及舌神经；颊侧切口不宜超过前庭沟底，以免引起颊侧肿胀。

③去骨：如面、颊侧及远中皆有骨质覆盖，皆需去除至牙颈下。

④劈开：解除根部骨阻力，常用的是正中劈开。

5．上颌阻生第三磨牙拔除术的适应证

（1）牙本身龋坏。

（2）与邻牙间食物嵌塞。

（3）无对颌牙而下垂。

（4）部分萌出，反复产生冠周炎。

（5）咬颊或摩擦颊黏膜。

（6）有囊肿形成。

（7）妨碍下颌喙突运动。

（8）压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛。

（9）妨碍义齿的制作及戴入。

五、牙拔除术的并发症及其防治

1．术中并发症及其防治

（1）软组织损伤：牙龈撕裂、黏骨膜瓣撕裂应缝合；注意对软组织的保护。

（2）骨组织损伤：多见于尖牙、上颌第一或第三磨牙拔除。无骨膜附着去除，有骨膜附着复位。

（3）口腔上颌窦交通：小的穿孔（2mm）拔牙后常规处理；中等大小（2～6mm）在拔牙创表面加8字缝合；大于7mm需用邻近骨膜瓣关闭创口。

（4）下颌骨骨折：主要阻生第三磨牙。按照下颌骨骨折处理原则处理。

（5）颞下颌关节脱位：预防方法为拔牙时左手支持下颌骨。已发生脱位常规复位。

（6）邻牙或对颌牙损伤：牙挺不能以邻牙为支点，保护并控制用力。

（7）神经损伤：受损用预防水肿药，如地塞米松；促进神经恢复药，如维生素（B1、B6、B12）。

（8）断根或牙移位：技术原因力求避免，牙本身原因应在术前向患者明确交代。

（9）术中出血：了解病史，控制引起出血的因素。

2．术后并发症及其防治

（1）拔牙术后出血：有术后出血的病人因血液与大量唾液混合，常误认为出血量很多而产生紧张恐惧，应先向病人解释安慰，稳定情绪以获取配合。对有全身背景的出血，在积极局部处理的同时，必须结合全身的处理，必要时可输液、输血。残余肉芽组织、软组织撕裂等原因引起出血者，可采用搔刮、缝合的方法解除。对广泛的渗血，可在拔牙窝内置入碘仿海绵、止血纱布，加水平褥式缝合两侧牙龈，结合纱卷压迫止血。如出血未止，且明确出血来自牙槽内者可用长碘纺纱条自牙槽窝底紧密填塞，多可达到止血目的。1周后取出碘条，松散放入新碘条，保护创面，至骨面有肉芽组织生长，停止换药，待自行愈合。拔牙后出血的病人处理后，应观察30min以上，确认无出血后方允离开。

（2）拔牙术后感染：术后彻底清创，除去一切异物，并冲洗创口。

（3）拔牙后疼痛：常规牙拔除一般不需镇痛药物，阻生牙拔除用少量镇痛药物。

（4）面颊部肿胀反应：设计瓣大小适当，切口不过严密，术后给予冰袋，加压包扎等。

（5）干槽症：

干槽症在组织病理学上主要表现为牙槽骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎。

干槽症的诊断标准为：拔牙2～3d后有剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌区或头顶部放射，一般镇痛药物不能镇痛；拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈。有人提出有上述表现者为腐败型干槽症。而有部分病人有剧烈疼痛和拔牙创空虚，但没有明显腐败物存在，按干槽症处理后可以止痛；因此有人将这类情况归为非腐败型干槽症。耿温琦统计2000例下颌阻生智齿拔除术，腐败型干槽症发生率10%，非腐败型干槽症为4.1%。近来随着术后预防使用抗生素的加强，非腐败型干槽症发生比率有增高的趋势。

干槽症的治疗原则是通过彻底地清创及隔离外界对牙槽窝的刺激，以达到迅速止痛，缓解病人痛苦，促进愈合的目的。

干槽症的治疗方法：通过传导阻滞麻醉，在完全无痛的情况下彻底清创。使用3%过氧化氢溶液棉球反复擦拭，以去除腐败坏死物质，直至牙槽窝清洁，棉球干净无臭味；不要用刮匙反复搔刮牙槽骨壁，只在有大块腐败坏死物时用刮匙。用生理盐水冲洗牙槽窝。将碘仿纱条（可加丁香油和2%丁卡因）填入拔牙创，先将纱条的一端填入牙槽窝底部，再依次叠列严密填满牙槽窝，松紧适度，最后将纱条末端塞入牙槽窝深部避免松脱，也可缝合两侧牙龈。经上述处理后，绝大多数可完全或基本止痛。如无明显疼痛，次日可不再换药。10d后去除碘条，此时牙槽窝虽空虚，但骨壁表面有一层肉芽组织覆盖，不需再放新碘条。牙槽窝待1～2个月后才能长满结缔组织。

六、牙槽外科手术

1．牙槽突修整术　去除妨碍义齿就位及承受力的畸形，如骨尖、锐利骨嵴及倒凹等的手术称为牙槽突修整。

①麻醉：一般局部浸润；②黏骨膜切口：单个用弧形切口，范围较大用梯形切口；③翻瓣：防止黏骨膜撕裂；④去骨修整：适当去骨，两侧上颌结节肥大只去除一侧；⑤缝合：间断或连续缝合，1周拆线。

2．舌系带矫正术　①唇系带：发育异常或牙槽突吸收导致附着过低，一般采用局部浸润麻醉，横向切断纵向缝合。②舌系带：手术最好在1－2岁进行，切断舌系带直达根部，切口纵向拉拢缝合。

3．口腔上颌窦瘘修补术　①颊侧滑行瓣修补术；②腭黏骨膜旋转瓣修补术。

4．牙移植术　将自体的或异体的牙齿移植到刚拔除的其他牙的牙槽窝内。自体牙移植术主要用下颌第三磨牙移植到不能保留的第一或第二磨牙处。异体牙移植术是指同种异体牙移植，是将别人的牙齿，经过一定处理后移植入拔除的牙槽窝内。

5．牙再植术　适应证：因外伤引起牙齿脱位，而牙体未缺损，牙周情况良好者。根管治疗时器械折断，根管穿孔或阻塞等须做牙再植术。根尖病变甚大或慢性根尖感染的磨牙，须做根尖刮治术者。错位，扭转的牙齿拔除后再植入正常位置。

试题精选

1．拔除上颌第三磨牙时，牙挺的支点应置于

A．远中牙槽嵴

B．近中牙槽嵴

C．第二、三磨牙之间

D．颊侧骨板

E．腭侧骨板

2．需要劈冠以解除邻牙阻力的阻生牙类型为

A．垂直阻生

B．近中阻生

C．远中阻生

D．颊向阻生

E．舌向阻生

3．主要用扭转力拔除的牙是

A．上颌第三磨牙

B．下颌中切牙

C．上颌中切牙

D．上颌前磨牙

E．下颌前磨牙

4．下列哪种病人拔牙后易引起感染

A．血友病

B．高血压

C．糖尿病

D．心绞痛

E．肝炎

5．关于拔牙术中分离牙龈，正确的是

A．分离牙龈的目的是避免牙钳夹伤牙龈

B．应分离至釉牙骨质交界

C．乳牙拔除时可不用分离牙龈

D．可减少拔牙时软组织的阻力

E．正畸减数时可不用分

6．患者男，50岁。行|6断根拔除术，术中断根突然消失，此时首先应做的是

A．冲水吸根

B．开窗取根

C．摄X线片

D．服抗生素

E．扩大牙槽窝掏根

7．患者男，50岁。拔除下颌第一磨牙后，新鲜血液充盈牙槽窝，但不能淹没牙根间隔。正确的处理是

A．缝合拔牙创

B．咬除根间隔

C．碘仿纱布覆盖

D．明胶海绵覆盖

E．任其吸收

（8－10题共用备选答案）

A．远中用力

B．近中用力

C．唇侧用力

D．颊侧用力

E．舌侧用力

8．拔除下颌前牙，脱位时应先向

9．拔除上颌前牙，脱位时应先向

10．拔除下颌第三磨牙，脱位时应先向

答案：1．B　2．B　3．C　4．C　5．A　6．C　7．B　8．C　9．C　10．E