下颌脓肿引流几天能好

本节热门考点

1．脓肿切开引流的指征、目的、要求。

2．下颌阻生智齿冠周炎表现为自发性放射性疼痛时要与下颌磨牙急性牙髓炎的自发痛相鉴别。

3．下颌阻生智齿冠周炎感染扩散途径：①颊侧：面颊瘘；②下颌第一磨牙颊侧瘘口，要与下颌第一磨牙根尖周炎相鉴别；③向后引起翼下颌间隙感染，临床病例题要会辨别。

4．翼下颌间隙、咬肌间隙、颊间隙、口底多间隙感染的临床表现及切开引流部位。

5．中央型颌骨骨髓炎和边缘型颌骨骨髓炎的鉴别。

6．口腔软组织对射线平均耐受量为6～8周给予60～80Gy。

7．面部疖痈易发生颅内感染的原因：无静脉瓣膜，颜面表情肌和唇部的生理性活动，容易出现海绵窦血栓性静脉炎，败血症或脓毒血症，甚至中毒性休克。因此颌面部疖痈严禁挤压，局部刺激。

8．面颈部结核性淋巴结炎易发生“冷脓肿”：脓肿部位皮肤表面无红、肿、热、痛，扪之有波动感，脓液为稀薄污浊，暗灰色米汤，干酪样坏死物。

一、概论

（一）解剖生理特点与感染的关系

口腔颌面部位于消化道与呼吸道的起端，通过口腔和鼻腔与外界相通。由于口腔、鼻腔、鼻窦的腔隙，牙、牙龈、扁桃体的特殊解剖结构和这些部位的温度、湿度均适宜于细菌的寄居、滋生与繁殖，因此，正常时即有大量的微生物存在；此外，颜面皮肤的毛囊、汗腺与皮脂腺也是细菌最常寄居的部位，在这些部位遭受损伤、手术或全身抵抗力下降等因素影响下，均可导致正常微生物生态失调的内源性或外源性感染的发生。颜面及颌骨周围存在较多相互连通的潜在性筋膜间隙，其间含疏松的结缔组织（又称蜂窝组织），形成感染易于蔓延的通道，加之颜面部血液循环丰富，鼻唇部静脉又常无瓣膜，致使在鼻根至两侧口角区域内发生的感染易向颅内扩散，而被称为面部的“危险三角区”。

面颈部具有丰富的淋巴结，口腔、颜面及上呼吸道感染，可沿相应淋巴引流途径扩散，发生区域性的淋巴结炎，特别是儿童淋巴结发育尚未完善，感染易穿破淋巴结被膜，形成结外蜂窝织炎。而且面颈部感染可以通过颈深筋膜沿气管前间隙、内脏血管隙和内脏血管后隙向颈部和纵隔扩散，形成更为广泛和严重的颈部及纵隔脓肿。

（二）常见致病菌

口腔颌面部感染常由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌等引起。口腔颌面部感染最多见是需氧菌与厌氧菌的混合感染。如细菌毒力超过人体抵抗力，或抗菌药物使用不力或无效时，感染可向周围组织蔓延，并通过淋巴管及血循环扩散，引起淋巴管炎、淋巴结炎或发生菌血症、转移性脓肿、海绵窦血栓性静脉炎、中毒性休克等严重并发症。

（三）感染途径

1．牙源性：病原菌通过病变牙或牙周组织进入体内发生感染者，称为牙源性感染。牙在解剖结构上与颌骨直接相连，牙髓及牙周感染可向根尖、牙槽突、颌骨以及颌面部蜂窝组织间隙扩散。由于龋病、牙周病、智齿冠周炎均为临床常见病，故牙源性途径是口腔颌面部感染的主要来源。

2．腺源性（淋巴结）。

3．损伤性。

4．血源性。

5．医源性。

（四）临床表现

1．局部症状

（1）急性期：化脓性炎症的急性期，局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍、引流区淋巴结肿痛等典型症状，但其程度因发生的部位、深浅、范围大小和病程早晚而有差异。炎症累及咀嚼肌部位导致不同程度的张口受限；病变位于口底、舌根、咽旁可有进食、舌咽、言语，甚至呼吸困难。腐败坏死性蜂窝织炎的局部皮肤弥漫性水肿，呈紫红色或灰白色，无弹性，有明显凹陷性水肿，由于组织间隙有气体产生可触及捻发音。当急性炎症局限成脓肿后，由于主要感染菌种的不同，其脓液性状也有差异：如金黄色葡萄球菌为黄色黏稠腋液；链球菌一般为淡黄或淡红稀薄脓液，有时由于溶血而呈褐色；铜绿假单胞菌的典型脓液为翠绿色，稍黏稠，有酸臭味；混合性细菌感染则为灰白或灰褐色脓液，有明显的腐败坏死臭味。

（2）慢性期：感染的慢性期，由于病变组织有大量的单核细胞浸润，正常组织破坏后被增生的纤维组织代替，因此局部形成较硬的炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍。有的脓肿形成未及时治疗而自行溃破，则形成长期排脓的窦（瘘）口。当机体抵抗力减弱或治疗不彻底时，慢性感染可再度急性发作。

2．全身症状　局部反应轻微的炎症可无全身症状；反之，局部炎症反应较重的，全身症状也较明显。全身症状包括畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少、舌质红、苔黄及脉速等。化验检查白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升，核左移。病情较重而时间长者，由于代谢紊乱，可导致水与电解质平衡失调、酸中毒，甚或伴肝、肾功能障碍。严重感染伴有败血症或脓毒血症时，可以发生中毒性休克。

（五）诊断

炎症初期，感染区红、肿、热、痛是主要表现，也是诊断的基本依据。炎症局限形成脓肿后，浅表脓肿波动感是诊断脓肿主要特征。深部脓肿，则有压痛点并形成凹陷性水肿。

（六）鉴别诊断

可采用穿刺法或借助B超、CT等辅助检查。

（七）治疗原则

1．局部治疗　注意保持局部清洁，减少局部活动度，避免不良刺激，特别对面部疖、痈应严禁挤压，以防感染扩散。急性期局部外敷中草药可起到散瘀、消肿、止痛或促进炎症局限的作用；已有局限倾向时，可促使炎症消散或加速形成脓肿及排脓。外敷药可选用中成药六合丹、抑阳散和金黄散等。

2．手术治疗

（1）脓肿切开引流术

切开引流的目的：

①使脓液和腐败坏死物迅速排出体外，以达消炎解毒的目的；

②解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息（如舌根部、口底间隙脓肿）。

③颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎。

④预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环，并发海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵隔炎、菌血症等严重并发症。

切开引流指征：

①局部疼痛加重，并呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮；触诊时有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿；或深部脓肿经穿刺有脓液抽出者。

②口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效，同时出现明显的全身中毒症状者。

③儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性），如炎症已累及多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难者，可以早期切开减压，能迅速缓解呼吸困难及防止炎症继续扩散。

④结核性淋巴结炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿，必要时也可行切开引流术。

切开引流要求：

①为达到体位自然引流的目的，切口位置应在脓腔的低位，以使引流道短、通畅、容易维持。

②切口应尽力选择在愈合后瘢痕隐蔽的位置，切口长度取决于脓肿部位的深浅与脓腔的大小，以能保证引流通畅为准则；一般应首选经口内引流。颜面脓肿应顺皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构，如面神经、血管和唾液腺导管等。

③一般切开至黏膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再用钝分离扩大创口，应避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道，以减少感染扩散，保证引流通畅。

④手术操作应准确轻柔；颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染向颅内扩散。

引流的建立：

根据脓肿的位置、深浅、脓腔的大小，选用不同的引流方法。一般口内用碘仿纱条或橡皮片引流；口外脓肿可用盐水纱条或橡皮片、乳胶管。每日更换敷料1～2次。脓腔大、范围广、脓液黏稠时，在更换敷料时应同时选用1%～3%过氧化氢溶液、生理盐水或抗生素液冲洗。

（2）清除病灶：炎症好转，注意清除病灶，拔出病灶牙，清除死骨。

3．全身治疗　支持治疗并有针对性地给予抗菌药物。

二、下颌智齿冠周炎

1．概念　指智齿（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌智齿冠周炎多见。

2．病因　智齿阻生；牙冠为龈瓣覆盖，龈瓣与牙冠之间形成较深的盲袋，食物及细菌容易嵌塞其内；咀嚼时易损伤龈瓣，形成溃疡；机体抵抗力下降时，细菌毒力增强。

3．临床表现　智齿冠周炎常以急性炎症形式出现。急性智齿冠周炎的初期，一般全身无明显反应，病人自觉患侧磨牙后区胀痛不适，当进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。如病情继续发展，局部可呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛。若炎症侵及咀嚼肌时，可引起肌的反射性痉挛而出现不同程度的张口受限，甚至出现“牙关紧闭”。由于口腔不洁、出现口臭、舌苔变厚、患牙龈袋处有咸味分泌物溢出。全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退及大便秘结、白细胞总数稍有增高，中性粒细胞比例上升。

慢性冠周炎在临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛，不适。

口腔局部检查，多数病人可见智齿萌出不全，如为低位阻生或牙冠被肿胀的龈瓣全部覆盖时，需用探针探查，才可在龈瓣下查出未全萌出的智齿或阻生牙。

冠周炎症可直接蔓延或由淋巴管扩散，引起邻近组织器官或筋膜间隙的感染：

（1）智齿冠周炎常向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿，当穿破皮肤后可形成经久不愈的面颊瘘。

（2）炎症沿下颌骨外斜线向前，可在相当于下颌第一磨牙颊侧黏膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成瘘。

（3）炎症沿下颌支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染。

此外，亦可导致颊间隙、下颌下间隙。口底间隙、咽旁间隙感染或扁桃体周脓肿的发生。

4．治疗　智齿冠周炎的治疗原则：在急性期应以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力的治疗为主。当炎症转入慢性期后，若为不可能萌出的阻生牙则应尽早拔除，以防感染再发。①局部冲洗；②选择抗菌药物及全身支持疗法；③切开引流术；④冠周龈瓣切除术；⑤下颌智齿拔除术。

三、间隙感染

1．概念　口腔颌面部间隙感染均为继发性，常见为牙源性或腺源性感染扩散所致。多为厌氧菌和需氧菌的混合感染。

2．眶下间隙感染

（1）界限：眶下间隙位于眼眶下方、上颌骨前壁与面部表情肌之间。其上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，内界为鼻侧缘，外界为颧骨。

（2）感染来源：上颌尖牙、第一前磨牙和上颌切牙根尖炎症和牙槽脓肿；上颌骨髓炎的脓液穿破骨膜；上唇底部与鼻侧的化脓性炎症扩散。

（3）临床表现：肿胀区皮肤发红、张力增大、眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失。脓肿形成后，眶下区可扪及波动感；感染形成眶内蜂窝织炎，并发海绵窦血栓性静脉炎。

（4）治疗方法：局部外敷，脓肿形成切开引流，常在口内上颌尖牙及前磨牙唇侧口腔前庭黏膜转折处做切口，炎症控制后治疗病灶牙。

3．咬肌间隙感染

（1）界限：上界为颧骨下缘；下界为下颌骨下缘；前界从颧骨下缘至鼻唇沟经口角至下颌骨下缘的连线；后界浅面相当于咬肌前缘；深面为翼下颌韧带。间隙内除含蜂窝组织、脂肪组织及颊脂垫外，尚有面神经分支、腮腺导管、面动脉、面静脉通过，以及颊淋巴结、颌上淋巴结等位于其中。

（2）感染来源：颊间隙感染常见源于上、下颌磨牙的根尖脓肿或牙槽脓肿穿破骨膜，侵入颊间隙；也可因颊部皮肤损伤、颊黏膜溃疡继发感染，或颊、颌上淋巴结的炎症扩散所致。

（3）临床表现：典型症状为以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、变硬、压痛伴明显张口受限。炎症一周以上有凹陷性水肿，长期积脓易形成下颌骨支部的边缘性骨髓炎。

（4）治疗方法：全身应用抗生素，局部外敷，脓肿形成，切开引流，一般口外切口（下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开，切口长3～5cm），从切开的皮下向上潜行钝分离进入颊部脓腔。但应注意避免损伤面神经的下颌缘支及面动脉、面静脉等。

4．翼下颌间隙感染

（1）界限：前界为颞肌及颊肌；后为腮腺鞘；上为翼外肌的下缘；下为翼内肌附着于下颌支处；呈底在上、尖在下的三角形。此间隙中有从颅底卵圆孔出颅之下颌神经分支及下牙槽动、静脉穿过，借蜂窝组织与相邻的颞下、颞、颊、下颌下、舌下、咽旁、咬肌等间隙相通；经颅底血管、神经还可通入颅内。

（2）感染来源：常见下颌智齿冠周炎及下颌磨牙根尖周炎扩散所致；下牙槽神经阻滞麻醉消毒不严格或拔下颌智齿创伤过大；相邻间隙扩散。

（3）临床表现：先有牙痛史，继而张口受限、咀嚼和吞咽疼痛，口腔检查见翼下颌皱襞处黏膜水肿，下颌支后缘稍内侧轻度肿胀、深压痛。向邻近间隙（颞下、咽旁、下颌下、颌后）扩散。

（4）治疗方法：初期全身用足量抗生素，口内切口下颌支前缘稍内侧（翼下颌皱襞稍外侧）做纵形切口2～3cm，口外切口，与咬肌间隙切口类似。

5．颞下间隙感染

（1）界限：前界上颌结节及上颌颧突后面；后界茎突及茎突诸肌；内界蝶骨翼突外板的外侧面；外界下颌支上份及颧弓；上界蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴，下界借助翼外肌下缘下面与翼下颌间隙分界。

（2）感染来源：从相邻间隙如翼下颌间隙感染扩散而来，也可因上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉带入，或由上颌磨牙根周感染及拔牙后感染引起。

（3）临床表现：深压痛，伴张口受限，常存在相邻间隙感染。向颅内扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎。

（4）治疗方法：大剂量抗生素治疗，口内在上颌结节外侧前庭黏膜转折处切开，口外沿下颌角下做弧形切口。

6．下颌下间隙感染

（1）内容物：下颌下三角内，有下颌下腺、下颌下淋巴结、面动脉、面前静脉、舌神经、舌下神经。

（2）感染来源：多见下颌智齿冠周炎、下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿等牙源性感染或下颌下淋巴结炎扩散。

（3）临床表现：早期表现下颌下淋巴结炎，后期下颌下蜂窝织炎，出现下颌下三角肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张、压痛，按压有凹陷性水肿，脓肿形成可有波动。易向舌下间隙扩散，伴口底后份肿胀，吞咽不适等。

（4）治疗方法：一般在下颌骨体部下缘以下2cm做与下颌骨下缘平行切口。

7．颊间隙感染

（1）界限：上界为颧骨下缘，下界为下颌骨下缘，前界从颧骨下缘至鼻唇沟经口角至下颌骨下缘的连线，后界浅面相当于咬肌前缘，深面为翼下颌韧带。

（2）感染来源：上、下磨牙根尖周脓肿或牙槽脓肿穿破骨膜，也可因颊部皮肤损伤、颊黏膜溃疡继发感染，或颊、颌上淋巴结的炎症扩散所致。

（3）临床表现：感染常见于上下颌磨牙根尖脓肿或牙槽脓肿侵入颊间隙。感染波及颊脂垫时，炎症发展迅速，并可向相通间隙扩散，形成多间隙感染。

（4）治疗方法：口内切口在低位，即口腔前庭、下颌龈颊沟之上切开。广泛颊间隙感染应从下颌骨下缘以下1～2cm处做平行于下颌骨下缘的切口。

8．颞间隙感染

（1）界限：位于颧弓上方的颧区，借颞肌分为颞浅与颞深两间隙；借脂肪结缔组织与颞下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颊间隙相通。

（2）感染来源：颞间隙感染常由咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颊间隙感染扩散引起。耳源性感染（化脓性中耳炎、颞乳突炎）、颞部疖痈以及颞部损伤继发感染也可波及颞间隙。

（3）临床表现：仅局限于颞部或同时有腮腺咬肌区、颊部、眶部、颧部等广泛肿胀。凹陷性水肿，压痛、咀嚼痛和不同程度张口受限。

（4）治疗方法：浅部在颞部发际内单个皮肤切口，深部脓肿可做两个以上与颞肌纤维同向切口，疑有颧骨骨髓炎，沿颞肌附着做弧形切口。

9．咽旁间隙感染

（1）界限：前界翼下颌韧带及下颌下腺上缘，后为椎前筋膜。与翼下颌、颞下、舌下、下颌下及咽后间隙相通。

（2）感染来源：多为牙源性感染（下颌智齿冠周炎）、腭扁桃体炎、相邻间隙感染扩散。

（3）临床表现：咽侧壁红肿、腭扁桃体突出，腭垂被推向健侧。穿刺经口内翼下颌皱襞内侧进入咽上缩肌与翼内肌之间，可以确诊。

（4）治疗方法：口内在翼下颌皱襞内侧纵行切开，口外以下颌角为中心，距下颌骨下缘2cm做5cm长弧形切口。

10．口底多间隙感染　口底多间隙感染一般指双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎；也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎，后者又称为路德维希咽峡炎。

（1）界限：双侧下颌下、舌下及颏下间隙同时受累。

（2）感染来源：口底多间隙感染可来自下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎的感染扩散，或下颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎，口底软组织和颌骨的损伤等。

引起化脓性口底蜂窝织炎的病原菌，主要是葡萄球菌、链球菌；腐败坏死性口底蜂窝织炎的病原菌则是以厌氧菌、腐败坏死性细菌为主的混合性感染，除葡萄球菌、链球菌外，常见产气荚膜杆菌、厌氧链球菌、败血梭形芽胞杆菌、水肿梭形芽胞杆菌、产气梭形芽胞杆菌以及溶解梭形芽胞杆菌等。

（3）临床表现：化脓性病原菌引起的口底蜂窝织炎，病变初期肿胀多在一侧下颌下间隙或舌下间隙。因此，局部特征与下颌下间隙或舌下间隙蜂窝织炎相似。如炎症继续发展扩散至整个口底间隙时，则双侧下颌下、舌下口底及颊部均有弥漫性肿胀。腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝织炎，则表现为软组织的广泛副性水肿。范围可上及面颊部，下至颈部锁骨水平；严重者甚至可到胸上部。颌周有自发性剧痛、灼热感，皮肤表面略粗糙而红肿坚硬。肿胀区皮肤呈紫红色、压痛、明显凹陷性水肿、无弹性。随着病变发展，深层肌组织发生坏死、溶解，有液体积聚而出现波动感。皮下因有气体产生，可扪及捻发音。切开后有大量咖啡色、稀薄、恶臭、混有气泡的液体，并可见肌组织呈棕黑色，结缔组织为灰白色，但无明显出血。病情发展过程中，口底黏膜出现水肿，舌体被挤压抬高，舌尖可推至上下前牙之间致前牙呈开状。舌下肉阜区黏膜有出血，可见青紫色瘀斑。由于舌体僵硬、运动受限，常使病人言语不清、吞咽困难，而不能正常进食。如肿胀向舌根发展，则可出现呼吸困难，以致病人不能平卧；严重者烦躁不安，呼吸短促，口唇青紫、发钳，甚至出现“三凹”征，此时有发生窒息的危险。

（4）治疗方法：足量抗生素，全身支持治疗，有呼吸困难或窒息症状应气管切开，早期切开引流，采用倒T形切口。

四、化脓性颌骨骨髓炎

1．概念　多发青壮年，男性多于女性，化脓性最多见，主要发生于下颌骨。

2．病因与分类　病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，以及肺炎双球菌、大肠埃希菌、变形杆菌等；其他化脓菌也可引起颌骨骨髓炎。在临床上经常看到的多是混合性细菌感染。

感染途径主要有：

（1）牙源性感染：临床上最为多见，占化脓性颌骨骨髓炎的90%左右。一般常见在机体抵抗力下降和细菌毒力强时由急性根尖周炎、牙周炎、智齿冠周炎等牙源性感染直接扩散引起。

（2）损伤性感染：因口腔颌面部皮肤和黏膜的损伤；与口内相通的开放性颌骨粉碎性骨折或火器伤伴异物存留均有利于细菌直接侵入颌骨内，引起损伤性颌骨骨髓炎。

（3）血源性感染：临床上多见于儿童，感染经血行扩散至领骨发生的骨髓炎，一般都有颌面部或全身其他部位化脓性病变或菌血症史，但有时也可无明显全身病灶史。

3．临床表现　颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。

急性期的特点：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲缺乏，白细胞总数增高，中性粒细胞增多；局部有剧烈跳痛、口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发颌周急性蜂窝织炎；病原牙可有明显叩痛及伸长感。

慢性期的特点：全身症状轻，体温正常或仅有低热；全身消瘦、贫血、机体呈慢性中毒消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红；口腔内或面颊部可出现多数瘘孔溢脓，肿胀区牙松动。

根据感染的原因及病变特点，临床上将化脓性骨髓炎又分为两类：即中央性（型）颌骨骨髓炎及边缘性（型）颌骨骨髓炎。

（1）中央性颌骨骨髓炎：中央性颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。化脓性中央性颌骨骨髓炎，绝大多数发生在下颌骨。

中央性领骨骨髓炎按临床发展过程又分为急性期和慢性期。

①急性期：

初期全身寒战、发热、体温可达到39～40℃；白细胞计数有时高达20×109/L以上；食欲减退，嗜睡；炎症进入化脓期后，病人全身抵抗力下降，常出现中毒症状及局部症状加重；如经血行播散，可引起菌血症。

骨髓炎发病的初期，炎症常局限于牙槽突或颌骨体部的骨髓腔内。因为炎症被致密骨板包围，不易向外扩散，病人自觉病变区牙有剧烈疼痛，疼痛可向半侧颌骨或三叉神经分支区放射。受累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼。

中央性颌骨骨髓炎在急性期如不能及时控制，可见受累部位牙龈明显丰满、充血，有脓液从松动牙的龈袋溢出。炎症继续发展，破坏骨板，溶解骨膜后，脓液始由口腔黏膜和面部皮肤溃破。若骨髓腔内的感染不断扩散，可在颌骨内形成弥散型骨髓炎。

下颌中央性颌骨骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，波及一侧下颌骨，甚至越过中线累及对侧下颌骨；下牙槽神经受到损害时，可出现下唇麻木症状。如果病变波及下颌支、髁突及冠突时，翼内肌、咬肌等受到炎症激惹而出现不同程度的张口受限。在少数病人，炎症还可能向颅底或中耳蔓延。

上颌骨中央性颌骨骨髓炎罕见，很少形成广泛的骨质破坏。在炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎致鼻腔也有脓液外溢。当炎症突破骨外板，可向眶下、颊、颞部、翼腭窝或颞下等部位扩散，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后脓肿。

炎症在急性期内未能得到控制，可因颌骨内的血管栓塞，导致营养障碍与坏死，形成死骨，并进入慢性期。

②慢性期：

慢性颌骨骨髓炎常在发病2周以后由急性期转为慢性期。炎症逐渐向慢性期过渡，并逐步进入死骨形成及分离阶段。此阶段病人体温正常，或仍有低热。局部肿胀及疼痛症状也明显减轻；饮食、睡眠逐渐恢复正常，但脓肿切开部位或自溃形成之瘘孔仍时有脓液溢出。

慢性颌骨骨髓炎的临床特点，主要是口腔内及颌面部皮肤形成多数瘘孔，大量炎性肉芽组织增生，触之易出血，长期排脓；有时从瘘孔排出死骨片。如有大块死骨或多数死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨折，出现咬合错乱与面部畸形。如不进行及时有效的治疗，病情可延续很久而不愈，造成机体慢性消耗与中毒、消瘦、贫血等症状。从口腔黏膜破溃瘘孔排出的脓液，不断进入消化道，有时可引起明显的胃肠道症状。

儿童化脓性颌骨骨髓炎多由于上颌乳牙牙髓坏死，引起根尖周炎而发生上颌骨骨髓炎。病变过程可破坏颌骨内的牙胚组织，导致恒牙不能正常萌出或缺失，产生咬合错乱，并将影响患侧颌骨正常发育，从而导致面部严重畸形。

（2）边缘性颌骨骨髓炎：常在颌周间隙感染基础上发生。下颌骨为好发部位（下颌支及下颌角居多），牙源性感染，以下颌智齿冠周炎最常见，感染首先累及咬肌间隙或翼下颌间隙，后侵犯下颌骨的骨膜，发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿，后损伤骨密质坏死，骨软化似蜡状，小片状死骨形成。边缘性骨髓炎急性期表现与颌周间隙感染相似，慢性期表现为腮腺咬肌区弥漫型肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感。不同程度张口受限，进食困难，全身症状不重。

根据骨质损害的病理特点，边缘性颌骨骨髓炎再可分为骨质增生型与骨质溶解破坏型两种类型。

①增生型：本型多发生于青年人。由于病人身体抵抗力较强，致病的病原菌毒力相对较弱，骨质破坏不明显。主要呈增生型病变。病理组织学检查可见有骨密质增生，骨松质硬化；骨膜反应活跃，有少量新骨形成。

增生型临床上主要特点是：一般全身症状不明显，局部的病变发展缓慢。患侧下颌支及腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症，局部压迫有不适感或轻微疼痛。下颌骨X线后前位摄片见有明显的骨密质增生，骨质呈致密影像。

②溶解破坏型：本型多发生在急性化脓性颌周间隙蜂窝织炎之后。骨膜、骨密质已被溶解破坏，因此，常在骨膜或黏膜下形成脓肿，一旦自溃或切开引流，则遗留瘘孔，常常久治不愈，长期从瘘孔溢脓。

溶解破坏型在X线片上可见病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面。由于病程长，局部骨质逐渐软化，肉眼观很像蜡样骨质，伴有脓性肉芽组织及小块薄片状死骨形成。死骨与周围正常骨质有时不能完全分离，而表现边界不明，很少有大块死骨形成。如果病情未能得到彻底控制，虽为慢性炎症，但可反复急性发作，病变逐渐向颌骨内扩展而波及骨髓腔，形成广泛骨坏死。

4．诊断

（1）急性依据：全身及局部症状明显，病原牙及相邻牙叩痛、松动、牙周溢脓，患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据。

（2）慢性依据：瘘道形成和溢脓，排出小死骨片，骨面粗糙，全身症状不明显。

中央型和边缘型骨髓炎的鉴别诊断见表20-3。

表20-3中央型颌骨骨髓炎与边缘型颌骨骨髓炎的鉴别诊断

5．治疗原则

（1）急性治疗与一般急性炎症相同，注意全身支持及药物治疗，必要时手术治疗。

（2）慢性治疗必须用手术去除已形成的死骨和病灶。

五、新生儿颌骨骨髓炎

1．概念　发生在出生后3个月以内的化脓性中央型颌骨骨髓炎。多发生于上颌骨，下颌骨罕见。

2．病因　血源性为主，感染细菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌。

3．临床表现　发病突然，全身高热、寒战、脉快，啼哭、烦躁不安，甚至呕吐，重者出现败血症而出现昏睡、意识不清以及休克症状。局部症状早期面部、眶下皮肤红肿，以后发展为眶周蜂窝织炎。感染很快波及上牙槽突而出现上牙龈及硬腭黏膜红肿，感染出现骨膜下脓肿、皮下脓肿或破溃形成脓瘘。一般很少形成大块死骨，常形成颗粒状死骨。上颌乳牙萌出受影响，上颌骨及牙颌系统发育障碍，面部畸形。

4．诊断　根据临床表现做出诊断。

5．治疗原则　首先大量使用抗生素，一旦眶周、牙槽突或腭部形成脓肿要及时切开引流。换药时最好用青霉素等抗生素冲洗。转入慢性期，不急于进行死骨清除术。牙胚未感染要尽量保留。治愈后的面部及眶周瘢痕及塌陷畸形，适当时行二期整复手术。

六、放射性颌骨坏死

1．概念　头颈部恶性肿瘤放射治疗后颌骨继发感染，形成放射性颌骨坏死。

2．病因　射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护有关。口腔软组织对射线平均耐受量为6～8周给予60～80Gy。

3．临床表现　病程发展缓慢，发病初期持续性针刺样剧痛，由于黏膜或皮肤破溃，牙槽突、颌骨骨面暴露，呈黑褐色，继发性感染露出骨面的部位长期溢脓，发生于下颌支可造成牙关紧闭，死骨与正常骨常常界限不清。易形成口腔颌面部洞穿性缺损。

4．诊断　根据病因及临床表现确诊。

5．治疗原则　治疗考虑全身治疗和局部治疗。全身治疗主要应用抗菌药物控制感染，加强营养，高压氧治疗以待死骨分离。局部治疗在死骨未分离前每天用低浓度过氧化氢或抗生素冲洗，露出的死骨逐步咬除。死骨形成后，行死骨摘除术。

6．预防　关键在于根据肿瘤对放射线敏感度及放疗在综合治疗中的地位来确定指征，考虑剂量的正确选择。

（1）放疗前准备，常规牙周洁治，病灶牙处理，放射前取出金属义齿。

（2）放疗过程中，溃疡局部涂抗生素软膏，非照射区用屏障物保护之。

（3）放疗后发生牙源性炎症，尽量减少手术损伤，术前术后均使用抗生素。

七、面部疖痈

1．概念　单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症者称疖，病变局限于皮肤浅层；相邻多数毛囊及其附件同时发生急性化脓性炎症者称痈。

2．临床表现

（1）疖：初期为皮肤上红、肿、热、痛小硬结，呈锥形隆起，2～3d硬结顶出现黄白色脓头，周围红色硬盘，自觉局部瘙痒、烧灼感及跳痛，脓头破溃或顶端形成脓栓，创口自然愈合。

（2）痈：好发唇部，上唇多于下唇，男性多于女性。迅速增大紫红色炎性浸润块，皮肤出现多数黄白色脓头，坏死组织溶解排出后可形成多数蜂窝状腔洞。痈周围和深部组织则呈弥散性水肿，唇部肿胀，疼痛，张口受限。全身中毒症状明显。

3．并发症　由于疖痈病原菌毒力较强，上唇与鼻部“危险三角”内静脉无瓣膜，颜面表情肌和唇部的生理性活动。容易出现海绵窦血栓性静脉炎，败血症或脓毒血症，甚至中毒性休克。

4．治疗　炎症早期局部治疗为主，避免挤压，挑刺，热敷或石炭酸、硝酸银烧灼。疖初期可用碘酊涂擦局部，保持局部清洁，痈用高渗盐水持续湿敷，促进软化穿破。脓栓一时难以排出可用镊子钳出。全身给抗菌药物，重症病员应加强全身支持疗法。

八、面颈部淋巴结炎

1．感染来源　化脓性淋巴结炎继发于牙源性及口腔感染多见，小儿多由上呼吸道感染及扁桃体炎引起。结核性淋巴结炎来源于结核杆菌感染，一般有结核病史。

2．临床表现

（1）化脓性淋巴结炎

①急性淋巴结炎：由浆液性向化脓性转化，浆液性局部淋巴结肿大变硬，自觉疼痛，淋巴结尚可移动，边界清楚，全身反应甚微。化脓后侵及周围软组织出现炎性浸润块，淋巴结与周围组织粘连，不能移动。脓肿形成时，皮肤有局部明显压痛点及凹陷性水肿，全身反应重。

②慢性淋巴结炎：表现为增殖性过程。临床淋巴结内结缔组织增生形成微痛硬结，淋巴结活动、有压痛，全身无明显症状。

（2）结核性淋巴结炎：常见于儿童和青年，轻者仅有淋巴结肿大而无全身症状，重者伴有全身结核病症状。最初为成串淋巴结，继续发展，淋巴结中心干酪样坏死，组织溶解液化变软，称为冷脓肿。脓肿破溃后形成经久不愈的窦或瘘。

3．诊断　根据病史、临床表现诊断。化脓性淋巴结炎，抽吸物多是淡黄或桃花样黏稠液体。结核性淋巴结炎，冷脓肿稀薄污浊，暗灰色似米汤，夹杂干酪样坏死物。

4．治疗

（1）急性淋巴结炎：多见于幼儿，初期需要休息，全身抗菌药物，局部外敷治疗，已化脓切开引流。

（2）慢性淋巴结炎：一般不用治疗，反复发作寻找病灶并清除。

（3）结核性淋巴结炎：注意全身治疗，加强营养。潜在冷脓肿可施行穿刺抽脓。

九、颌面部特异性感染

1．颌面骨结核　多血源播散，少年和儿童多见，好发于上颌骨颧骨结合部和下颌支。一般为无症状渐进发展，偶有自发痛和全身低热。软组织弥散性肿胀，其下坚硬的骨性隆起，有压痛，骨质缓慢破坏，侵及软组织可形成冷脓肿，引流口形成经久不愈的瘘道，间或随脓液有小死骨碎块排出。X线表现为边缘清晰而不整齐的局限性骨破坏，无论是否合并结核病灶，均应进行全身支持、营养疗法和抗结核治疗。

2．放线菌病　20－45岁男性多见，放线菌进入深层组织而发病，软组织以腮腺咬肌区，颌骨以下颌骨角及下颌支多见。面部软组织患区触诊似板状硬，有压痛，与周围正常组织无明显分界线。肉眼或脓液可查出硫磺颗粒。X线片见多发性骨质破坏的稀疏透光区。病变侵入颌骨中心，形成囊肿样膨胀，称中央性颌骨放线菌病。以抗生素（青霉素、头孢菌素高度敏感）治疗为主，必要配合手术。

3．梅毒　苍白螺旋体引起的慢性传染病。可分为后天梅毒和先天梅毒。后天梅毒多在感染后4年出现症状，感染性强。主要表现有口唇下疳、梅毒疹和树胶样肿，可出现鞍状鼻。先天梅毒口腔黏膜可出现黏膜斑和牙发育异常（哈钦森牙和桑椹状磨牙）。角膜浑浊、神经性耳聋和哈钦森牙被称为先天性梅毒的哈钦森三征。

试题精选

1．一般脓肿切开引流不用

A．橡皮片引流

B．盐水纱条引流

C．乳胶管引流

D．负压引流

E．碘仿纱条引流

2．下列不是口腔颌面部感染特征的是

A．口腔、颜面及上呼吸道感染，可顺相应淋巴引流途径扩散

B．儿童较成人更易发生腺源性感染

C．口腔颌面部感染可借血液循环扩散至邻近间隙

D．“危险三角区”的感染处理不当可造成上呼吸道梗阻

E．口腔颌面部组织抗感染能力较其他组织为强

3．深部脓肿的特征性表现是

A．发热

B．波动感

C．局部淋巴结肿大

D．凹陷性水肿

E．白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升

4．化脓性下颌骨中央性骨髓炎的好发部位是

A．喙突

B．体部

C．正中联合

D．升支部

E．髁突

5．与口腔颌面部感染发生有关的主要因素是

A．外伤和局部血液循环

B．外来病原菌污染和营养状况

C．口腔内正常菌群和局部血液循环

D．机体抵抗力和有无异物存在

E．机体抵抗力和细菌的种类及数量

6．一患者拔下颌牙后出现渐进性张口受限，颌下淋巴结肿大，除下颌升支后缘稍丰满压痛外，其他没有明显体征。最可能的诊断是

A．颌下间隙感染

B．翼颌间隙感染

C．咽旁间隙感染

D．咬肌间隙感染

E．舌下间隙感染

（7－9题共用备选答案）

A．口腔颌面部位于体表

B．口腔颌面颈部组织较疏松

C．面部血液循环丰富

D．面颈部具有丰富的淋巴组织

E．面颈部存在内含疏松结缔组织相互连通的筋膜间隙

7．口腔颌面部感染易被控制的有利条件是

8．面颈部感染后局部水肿反应快而明显是由于

9．面颈部感染后易向邻近区扩散蔓延是由于

答案：1．D　2．D　3．D　4．B　5．E　6．B　7．C　8．B　9．E