颌下肿瘤转移要做什么检查

本节热门考点

1．临界瘤的概念，代表疾病（成釉细胞瘤、多形性腺瘤）。

2．无瘤操作原则及9项注意事项。

3．对放射线治疗不同程度敏感的肿瘤分类。

4．软组织囊肿：①皮样囊肿和表皮样囊肿鉴别点是否含有皮肤附件；②甲状舌管囊肿舌骨上下部常见，颈正中线；鳃裂囊肿舌骨水平、胸锁乳突肌上1/3前缘处；③穿刺物：皮样囊肿：乳白色豆腐渣样；甲状舌管囊肿：黄色透明、微浑浊稀薄液体；鳃裂囊肿：黄色、棕色清凉，可含胆固醇结晶。

5．牙源性角化囊肿易复发，因其囊壁中含子囊，注意其特殊的临床表现、治疗方法，与其他颌骨囊肿的鉴别诊断。

6．易发生恶变的是交界痣，而变成恶性黑色素瘤。

7．成釉细胞瘤典型的临床表现及X线表现，治疗方案。

8．鳞癌重点掌握舌癌（最常见的口腔颌面部鳞癌，临床表现、淋巴转移、手术时颈淋巴清扫选择）、牙龈癌（第二位鳞癌，下颌好发）、上颌窦癌（不同部位不同表现）。

一、概论

1．概念　肿瘤是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间作用，使细胞DNA发生突变，对细胞的生长分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。

2．病因及发病因素

（1）外来因素：物理性因素、化学因素、生物性因素、营养因素。

（2）内在因素：神经精神因素、内分泌因素、机体免疫状态、遗传因素、基因突变。

（3）其他：年龄、地区、民族、环境、风俗、生活习惯等。

3．临床表现

（1）良性肿瘤：良性肿瘤一般生长缓慢，能够存在几十年，重量可达数千克，如唾液腺多形性腺瘤。有的可呈间断性的生长，偶尔会停止生长或发生退化，如血管瘤、脂肪瘤等。良性肿瘤的生长方式大多为膨胀性生长，体积不断增大，挤开和压迫邻近组织。外表形态多为球形，如邻近有坚实组织时，肿瘤可因受压而呈扁圆或椭圆形；肿瘤生长部位的表面如受纤维条束的阻止，肿瘤可呈分叶状。生长在颜面皮肤或口腔黏膜表面的肿瘤，常突出于皮肤或黏膜表面呈结节状或球形。良性肿瘤因有包膜，故与周围正常组织分界清楚，一般多能移动。除骨肿瘤性质较硬外，一般质地中等。如有坏死、液化则质地较软。

良性肿瘤一般无自觉症状，但如压迫邻近神经，发生继发感染或恶变时，则发生疼痛。不发生淋巴转移，对人的危害较小。但是，如果肿瘤生长在一些重要部位，如舌根、软腭等，如不及时治疗，也可发生呼吸、吞咽困难，威胁人的生命。

（2）恶性肿瘤：生长较快，无包膜，口腔癌表现为溃疡型、外生型及浸润型，肉瘤起自深部组织，早期即边界不清、质地较硬、不能移动，可发生淋巴转移和血行转移。

原位癌：癌初起局限于黏膜内或表层之中，称原位癌。

（3）临界瘤：肿瘤病程长，但具有局部浸润性，其生物学行为介于良恶性之间的肿瘤，如多形性腺瘤、成釉细胞瘤。

4．诊断　早期发现，正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。

（1）病史采集。

（2）临床检查。

（3）影像学检查：X线、造影、CT、MRI、B超、放射性核素：诊断颌骨恶性肿瘤主要用99m　Tc。

（4）穿刺及细胞学检查（6号针头）。

（5）活体组织检查：从原则上说，应争取诊断与治疗一期完成；必须先行活检明确诊断者，活检时间与治疗时间应越近越好。

（6）肿瘤标志物检查。

5．治疗原则

（1）良性肿瘤：以外科治疗为主。

（2）恶性肿瘤：根据肿瘤组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、病人机体状况后选择适当的治疗方法。

（3）严格“无瘤”操作：①保证切除手术在正常组织内进行；②避免切破肿瘤，污染手术野；③防止挤压瘤体；④应行整体切除不宜分块挖出；⑤对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包，表面溃疡者可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植；⑥缝合前应用大量低渗盐水及化学药物做冲洗湿敷；⑦创口缝合时必须更换手套及器械；⑧可用电刀，也可手术中及术后应用静脉或区域性动脉注射化疗药物。⑨辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗癌药物或放射治疗。

（4）肿瘤对放射线敏感程度

①敏感：恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤因肉瘤。

②中度敏感：鳞癌、基底细胞癌。

③不敏感：骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤、腺癌、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤。

（5）低温治疗是口腔黏膜恶性黑色素瘤原发病灶首选治疗方法。

6．预防

（1）消除或减少致癌因素：除去病因是最好的预防方法。

（2）及时处理癌前病损：口腔颌面部最常见的癌前病损有白斑、红斑或红白斑。白斑被认为是最常见的癌前病损之一。口腔颌面部常见的癌前状态被认为有口腔扁平苔藓、口腔黏膜下纤维性变、盘状红斑狼疮、上皮过角化、先天性角化不良以及梅毒、着色性干皮病等。

（3）加强防癌宣传。

（4）开展防癌普查或易感人群的监测。

二、软组织囊肿

1．分类　唾液腺囊肿（黏液腺囊肿、舌下腺囊肿、腮腺囊肿等）、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿。

2．病因

（1）皮脂腺囊肿：主要为由皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。

（2）皮样或表皮样囊肿：胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿；后者也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。

（3）甲状舌管囊肿：甲状舌管未退化。

（4）鳃裂囊肿：鳃裂未退化引起。

3．临床表现

（1）皮脂腺囊肿：常见于面部，小的如豆，大则可致小柑橘样。囊肿位于皮内，并向皮肤表面突出。囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一个小色素点。临床上可以根据这个主要特征与表皮样囊肿做鉴别。

皮脂腺囊肿发生缓慢，呈圆形，与周围组织界限明显，质地软，无压痛，可以活动。一般无自觉症状，如继发感染时可有疼痛、化脓。此类囊肿可能发生恶变——皮脂腺癌。

（2）皮样或表皮样囊肿：皮样或表皮样囊肿多见于儿童及青年。皮样囊肿好发于口底、颏下，表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位。生长缓慢，呈圆形。皮样囊肿常位于黏膜或皮下较深的部位或口底诸肌之间。囊膜表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。

皮样或表皮样囊肿一般无自觉症状，但位于口底正中，下颌舌骨肌、颏舌骨肌或颏舌肌以上的囊肿，则多向口内发展；囊肿体积增大时可以将舌推向的上方，使舌体抬高，影响言语，甚至发生吞咽和呼吸功能障碍；位于下颌舌骨肌或颏舌骨肌以下者，则主要向颏部发展。

皮样囊肿的诊断除根据病史及临床表现外，穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物，有时大体标本可见毛发。在镜下可见有脱落的上皮细胞、毛囊和皮脂腺等结构。

（3）甲状舌管囊肿：甲状舌管囊肿多见于1－10岁的儿童，亦可见于成年人。囊肿可发生于颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部为最常见。囊肿生长缓慢，呈圆形，临床上常见者多如胡桃大，位于颈正中部位，有时微偏一侧。质软，周界清楚，与表面皮肤及周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪得坚韧的索条与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动。病人多无自觉症状。若囊肿发生于舌盲孔下面或前后部，可使舌根部肿胀，发生吞咽、言语及呼吸功能障碍。囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。囊肿感染自行破溃，或误诊为脓肿行切开引流，则形成甲状舌管瘘。亦可见出生后即存在的原发瘘。甲状舌管瘘如长期不治，还可以发生癌变。

甲状舌管囊肿的诊断可根据其部位和随吞咽移动等而作出。有时穿刺检查可抽出透明、微浑浊的黄色稀薄或黏稠性液体。对甲状舌管瘘还可行碘油造影以明确其瘘管行径。

（4）鳃裂囊肿：鳃裂囊肿可发生于任何年龄，但常见于20－50岁；临床上最多见的是第二鳃裂来源的鳃裂囊肿；其次为第一鳃裂来源；第三、四鳃裂来源比较少见。

第二鳃裂囊肿常位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘附近。有时附着于颈动脉鞘的后部，或自颈内、外动脉分叉之间突向咽侧壁。囊肿表面光滑，但有时呈分叶状。肿块大小不定，生长缓慢，病人无自觉症状，如发生上呼吸道感染后可以骤然增大，则感觉不适。若有继发感染，可伴发疼痛，并放射至腮腺区。触诊时肿块质地软，有波动感，但无搏动，此可与颈动脉体瘤相区别。鳃裂囊肿穿破后，可以长期不愈，形成鳃裂瘘；先天未闭合者，称原发性鳃裂瘘。前者常为不完全瘘，即有外口无内口；后者常为完全瘘即有内口也有外口。第二鳃裂的内口系通向咽侧壁，因在胚胎时第二咽囊形成扁桃体窝。原发性第二鳃裂瘘外口一般多位于颈中上1/3，胸锁乳突肌前缘处。

鳃裂囊肿可根据病史、临床表现及穿刺检查做出诊断。做穿刺抽吸时，可见有黄色或棕色的、清亮的、含或不含胆固醇的液体。鳃裂瘘可时有黏液样分泌物（第一鳃裂瘘可伴有皮脂样分泌物）溢出。行造影检查可以明确其瘘管走向，协助诊断。

鳃裂囊肿可以恶变，或在囊壁上查到原位癌。原发性鳃裂癌极为罕见，只有在排除任何转移癌的可能性后，才能诊断为鳃裂癌。

4．诊断　根据发生部位、临床表现做出诊断。

5．治疗原则

（1）皮脂腺囊肿：在局部麻醉下手术切除。沿颜面部皮纹方向做梭形切口，应切除包括与囊壁粘连的皮肤。切开皮肤后锐分离囊壁，将囊肿全部摘除，然后缝合。如囊肿并发感染时，应切开排出脓液和豆渣样物质，并用中药（七三丹或八二丹）或石炭酸等腐蚀剂烧灼囊腔，待囊壁腐蚀脱落后多可愈合。

（2）皮样或表皮样囊肿：手术摘除。在口底下颌舌骨肌，特别是颏舌骨肌或颏舌肌以上的囊肿，应在口底黏膜上做弧形切口，切开黏膜，显露囊壁。因囊壁较厚故可用手指或钝器分离囊肿，完整摘除；如囊肿位下颌舌骨肌以下，则应在颏下部皮肤上做切口。囊肿摘除后，分层缝合创口。颜面部表皮样囊肿，应沿皮纹在囊肿皮肤上做切口，切开皮肤及皮下组织，显露囊壁，然后将囊肿与周围组织分离，完整摘除，分层缝合。

（3）甲状舌管囊肿：手术彻底切除囊肿或瘘管，一般还应将舌骨中份一并切除。

（4）鳃裂囊肿：根治的方法是外科手术彻底切除，如遗留有残存组织，可导致复发。做第二鳃裂囊肿或瘘手术时应慎勿损伤副神经；行第一鳃裂囊肿或瘘手术时应特别注意保护面神经。

三、颌骨囊肿

1．分类及病因、临床表现

（1）牙源性颌骨囊肿

①根尖周囊肿

病因：根尖肉芽肿慢性炎症刺激，增生上皮团中央液化变性，周围组织液渗出形成囊肿。

表现：上前牙区多见，伴深龋、残根等，早期没症状，缓慢长大，骨质破坏，乒乓球样感，合并感染疼痛，穿刺淡黄色囊液。

②始基囊肿

病因：成釉器星网状层变性，并有液体渗出。

表现：好发下颌第三磨牙区及下颌升支部。青少年多见。初期无自觉症状。骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。

③含牙囊肿

病因：牙冠或牙根形成后，在缩余釉上皮与牙冠间出现液体渗出而形成。囊壁内有牙源性上皮岛。

表现：好发于10－39岁，男＞女，下颌第三磨牙区，其次上颌尖牙区，生长缓慢，无自觉症状的颌骨膨胀性生长，X线片见囊壁包裹未萌出的牙齿。穿刺草黄色囊液。

④牙源性角化囊肿

病因：牙胚或牙板残余，较薄的复层鳞状上皮，囊壁内有微小子囊或上皮岛。

表现：10－29岁，男＞女，下颌第三磨牙区及下颌升支部好发，生长缓慢，1/3角化囊肿向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。上颌可侵袭上颌窦。牙发生倾斜移位。穿刺物皮质样物质，X线圆形或卵圆透光区，单房或多房。易复发，可癌变。

痣样基底细胞癌综合征：多发性角化囊肿，伴皮肤基底细胞痣，分叉肋、眼距增宽、颅骨异常、小脑镰钙化等症状。

（2）非牙源性囊肿：囊肿多见于青少年。可发生于面部不同部位。其症状与牙源性囊肿大致相似，即主要表现为颌骨骨质的膨胀。根据不同部位可出现相应的局部症状。

①球上颌囊肿：发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙常被排挤而移位。X线片上显示囊肿阴影在牙根之间，而不在根尖部位。牙无龋坏变色，牙髓均有活力。

②鼻腭囊肿：位于切牙管内或附近（来自切牙管残余上皮）。X线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。

③正中囊肿：位于切牙孔之后，腭中缝的任何部位。X线片上可见缝间有圆形囊肿阴影。亦可发生于下颌正中线处。

④鼻唇囊肿：位于上唇底和鼻前庭内。可能来自鼻泪管上皮残余。囊肿在骨质的表面。X线片上骨质无破坏现象。在口腔前庭外侧可扪出囊肿的存在。

上述囊肿主要凭借特定的部位及与牙的关系，借以与牙源性囊肿相鉴别。

2．诊断　根据病史及临床表现。穿刺角化囊肿可见黄、白色角蛋白样物质。根端囊肿可发现深龋、残根或死髓牙。

3．治疗原则　外科手术摘除。切口充分显露手术野，注意彻底清除囊壁。角化囊肿容易复发，刮除囊壁后用石炭酸或硝酸银等腐蚀剂涂擦骨创，或加用冷冻疗法，消灭子囊。如病变范围较大，可考虑连同下颌骨一起切除，立即植骨。

四、色素痣

1．分类及病因　根据组织病理学特点，色素痣可以分为皮内痣、交界痣和混合痣三种。

（1）皮内痣：为大痣细胞分化而来，是更成熟的小痣细胞，并进入真皮及其周围结缔组织中；原在交界处的痣细胞，由于发展为小痣细胞进入真皮而消失。在表皮基底膜和真皮内小痣细胞之间有一浅层狭长的结缔组织区，把痣和表皮层分开。

（2）交界痣：痣细胞在表皮和真皮交界处，呈多个巢团状，边界清楚，分布距离均匀；每一巢团的上一半在表皮的底层内，下一半则在真皮浅层内。这些痣细胞为大痣细胞，色素较深。

（3）复合痣：在痣细胞进入真皮的过程中，常同时有皮内痣和残瘤的交界痣，为上述两型痣的混合形式。

2．临床表现　交界痣为淡棕色或深棕色斑疹、丘疹或结节，一般较小，表面光滑、无毛，平坦或稍高于皮表。一般不出现自觉症状。突起于皮肤表面的交界痣容易受到洗脸、刮须、摩擦与损伤的刺激，并由此可能发生恶性症状：如局部轻微痒、灼热或疼痛；痣的体积迅速增大；色泽加深；表面出现感染、破溃、出血，或痣周围皮肤出现卫星小点、放射黑线、黑色素环；以及痣所在部位的引流区淋巴结肿大等。恶性黑色素瘤多来自交界痣。

一般认为，毛痣、雀斑样色素痣均为皮内痣或复合痣。这类痣极少恶变，如有恶变亦来自交界痣部分。

口腔黏膜内的痣、甚少见，而以黑色素斑为多。如果发生黑色素痣，则以交界痣及复合痣为多见。

3．诊断　根据病理诊断，一般毛痣和雀斑样色素痣为皮内痣和复合痣，很少癌变。

4．治疗原则　面部较大的痣无恶变证据者，可考虑分期部分切除，容貌、功能保存均较好，但不适用于有恶变倾向者。也可采用全部切除，邻近皮瓣转移或游离皮肤移植。如怀疑有恶变的痣，应采用外科手术一次全部切除活检；手术应在痣的边界以外，正常皮肤上做切口。比较小的痣切除后，可以潜行剥离皮肤创缘后直接拉拢缝合。

五、牙龈瘤

1．分类及病因病理　来源于牙周膜及颌骨牙槽突结缔组织。根据病理结构不同，可分为：肉芽肿型、纤维型和血管型。

肉芽肿型牙龈瘤主要是肉芽组织所构成，其中含有较多的炎性细胞及毛细血管，纤维组织较少，血管壁为单层内皮细胞所构成。

纤维型牙龈瘤含有较多的纤维组织和成纤维细胞。肿块颜色较淡与正常牙龈颜色无大差别，表面光滑，不易出血。

血管型牙龈瘤血管特多，颇似血管瘤。血管间的纤维组织可有水肿及黏液性变。损伤后极易出血。妊娠性龈瘤多属此类。

2．临床表现　牙龈瘤女性较多，以青年及中年人为常见。多发生于牙龈乳头部。位于唇、颊侧者较舌、腭侧者多。最常见的部位是前磨牙区。肿块较局限，呈圆球或椭圆形，有时呈分叶状，大小不一，直径由几毫米至数厘米。肿块有的有蒂如息肉状；有的无蒂，基底宽广。一般生长较慢，但在女性妊娠期可能迅速增大，较大的肿块可以遮盖一部分牙及牙槽突，表面可见牙压痕，易被咬伤而发生溃痛、并发感染。随着肿块的增长，可以破坏牙槽骨壁；X线摄片可见骨质吸收牙周膜增宽的阴影。牙可能松动、移位。

3．诊断　根据临床表现和病理诊断。

4．治疗原则　可在局部麻醉下手术切除。切除必须彻底，否则易复发。一般应将病变所波及的牙同时拔除。手术时，应在围绕病变蒂周的正常组织上作切口，将肿块完全切除，拔除波及的牙，并用刮匙或骨钳将病变波及的牙周膜、骨膜及邻近的骨组织去除，将创面缝合。如果创面较大不能缝合时，可用碘仿纱条覆盖，或在创面上用牙周塞治剂保护。

六、血管瘤与脉管畸形

1．分类及命名

（1）血管瘤。

（2）脉管畸形：微静脉畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形、混合畸形。

2．临床特点

（1）血管瘤：自发性消退，病程分增生期、消退期、消退完成期三期。最初毛细血管扩张，迅即变红斑并高出皮肤，高低不平呈草莓状，婴儿4周后快速生长，一般1年进入静止消退期。消退缓慢，遗留色素沉着。

（2）静脉畸形（海绵状血管瘤）：静脉畸形好发于颊、颈、眼睑、唇、舌或口底部。位置深浅不一，如果位置较深，则皮肤或黏膜颜色正常；表浅病损则呈现蓝色或紫色。边界不太清楚，扪之柔软，可以被压缩，有时可扪到静脉石。当头低位时，病损区则充血膨大；恢复正常位置后，肿胀亦随之缩小，恢复原状，此称为体位移动试验阳性。一般无自觉症状。如继续发展、长大时，可引起颜面、唇、舌等畸形及功能障碍。若发生继发感染，则可引起疼痛、肿胀、表面皮肤或黏膜溃疡，并有出血的危险。

（3）微静脉畸形（葡萄酒色斑）：多发于颜面部皮肤，常沿三叉神经分布区分布。口腔黏膜较少。呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚。其外形不规则，大小不一，从小的斑点到数厘米，大的可以扩展到一侧面部或越过中线到对侧。以手指压迫病损，表面颜色退去；解除压力后，血液立即又充满病损区，恢复原有大小和色泽。

（4）动静脉畸形（蔓状血管瘤）：动静脉畸形多见于成年人，幼儿少见。常发生于颞浅动脉所在的颞部或头皮下组织中。病损高起呈念珠状，表面强度较正常皮肤为高。病人可能自己感觉到搏动；扪诊有震颤感，听诊有吹风样杂音。若将供血的动脉全部压闭，则病损区的搏动和杂音消失。肿瘤可侵蚀基底的骨质，也可突入皮肤，使其变薄，甚至坏死出血。

（5）淋巴管畸形：常见儿童及青年，好发舌、唇、颊及颈部。微囊型皮肤黏膜上呈现孤立或多发散在小圆形囊性结节状或点状病损，无色，柔软，无压缩性，边界不清楚。大囊型主要发生于锁骨上区，一般多房性，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体，大小不一，色泽正常，扪诊柔软，有波动感，体位移动试验阴性，透光试验阳性。

（6）混合型脉管畸形：存在一种类型以上的脉管畸形时都可称为混合型脉管畸形。如前述的微静脉畸形与淋巴微囊型畸形并存；动静脉畸形伴发局限性微静脉畸形；自然，静脉畸形也可与淋巴管大囊型畸形同时存在。

3．诊断　深在血管畸形可以借助体位移动试验和穿刺确定，另外可采用超声、造影或核磁协助诊断。

4．治疗原则　根据病损类型、位置及病人年龄等因素决定。婴儿或儿童时期血管瘤对激素治疗敏感。血管畸形对激素治疗不敏感，一般手术治疗。静脉畸形可用3%鱼肝油酸钠或其他血管硬化剂行病损腔内注射。面部微静脉畸形采用激光治疗较好。动静脉畸形主要采用手术治疗。颌骨中心性血管畸形现在倾向介入治疗。淋巴管畸形主要采用手术治疗。

七、成釉细胞瘤

1．病因

（1）组织来源：①釉质器或牙板上皮（主要）；②牙周膜内上皮残余或口腔黏膜基底细胞；③始基或含牙囊肿发展而来。剖面实性或囊性，囊腔内含黄色囊液。镜下肿瘤细胞大小不同团状或条索，分散于结缔组织内。边缘为单层高柱状细胞，中央为星网状细胞。属于临界瘤。

（2）病理表现：肉眼所见，肿瘤大小不等，剖面可为实质性或囊性，亦可在同一肿瘤中存在着实质性及囊性两种成分。囊腔内含黄色囊液。镜下观察肿瘤细胞呈大小不同的团状或条索，分散于结缔组织的间质内。瘤细胞团块的边缘为单层高柱状细胞，细胞核居中央，团块中央部细胞呈星形网状排列，与成轴器排列相似。成釉细胞瘤一直被视为易复发，易恶变应属“临界瘤”。

2．临床表现　多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌骨比上颌骨多。成釉细胞瘤除发生于颌骨外，极少数可发生在胫骨或脑垂体内。成釉细胞瘤多发生于青壮年。以下颌体及下颌角部为常见。生长缓慢，初期无自觉症状；逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。如肿瘤侵犯牙槽突时，可使牙松动、移位或脱落；肿瘤继续增大时，使颌骨外板变薄，或甚至吸收，这时肿瘤可以侵入软组织内。由于肿瘤的侵犯，可以影响下颌骨的运动度，甚至可能发生吞咽、咀嚼和呼吸障碍。肿瘤表面常见有被对颌牙造成的压痕，如果咀嚼时发生溃疡，可能造成继发性感染而化脓、溃烂、疼痛。当肿瘤压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。如肿瘤发展很大，骨质破坏较多，还可能发生病理性骨折。上颌骨的成釉细胞瘤较少，当其增大时，可能波及鼻腔，发生鼻阻塞。侵入上颌窦波及眼眶、鼻泪管时可使眼球移位、突出及流泪。若向口腔发展时可使错乱。

3．诊断　根据病史、临床表现和X线可做出初步诊断。成釉细胞瘤典型X线表现：早期蜂房状，以后形成多房性囊肿样阴影，周围囊壁边缘常不整齐、呈半月形切迹。在囊内的牙根尖有不规则吸收现象，呈燕尾状。

4．治疗原则　主要为外科手术治疗。对较小的肿瘤可行下颌骨方块切除，以保存下颌骨的连续性；对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除，以保证手术后不再复发。下颌骨部分切除后，可采用立即植骨，如口腔有继发感染或软组织不够时，可选用血管吻合，血循重建的组织移植术，或用克氏钢针以及其他生物材料如钛板固定残端，以保持缺隙，后期再行植骨手术。

对于囊性（壁性）成釉细胞瘤可采用开窗减压术，但应严密随访。

如手术前不能与颌骨囊肿或其他牙源性肿瘤鉴别，可于手术时做冷冻切片检查，以明确诊断。如有恶性变时，应按恶性肿瘤手术原则处理。

八、骨化纤维瘤

1．临床表现　常见青年，多单发，下颌多见，女性多见。生长缓慢，早无症状，增大后可造成颌骨膨胀，引起面部畸形及牙移位。X线病变区表现为密度高低不均匀的影像。

2．诊断　结合临床、病理和X线确诊。

骨化性纤维瘤与骨纤维异常增殖症鉴别见表20-4。

表20-4　骨化性纤维瘤与骨纤维异常增殖症鉴别

3．治疗原则　手术彻底清除。

九、口腔鳞状细胞癌

1．概论　40－60岁男性多见，部位以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦多见。常向区域淋巴结转移，晚期远处转移。

2．临床病理　鳞状上皮增殖而成，增殖上皮侵入结缔组织，形成癌巢，癌巢角化则形成癌珠。不角化则恶性度较高。

3．临床表现

（1）舌癌：最常见口腔癌，舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背。常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限。有时说话、进食及吞咽均发生困难。晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。

舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高，因舌体具有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁，这些都是促使舌癌转移的因素。舌癌的颈淋巴结转移常在一侧，如发生于舌背或越过舌体中线的舌癌可以向对侧颈淋巴结转移；位于舌前部的癌多向下颌下及颈深淋巴结上、中群转移；舌尖部癌可以转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结。此外，舌癌可发生远处转移，一般多转移至肺部。

（2）牙龈癌：口腔鳞癌构成比中居第二或第三位。如将上牙龈与下牙龈分开计算，则下牙龈癌居第三位，上牙龈居第五位。下牙龈癌较上牙龈癌为多见。男性多于女性。牙龈癌多为分化度较高的鳞状细胞癌，生长较慢，以溃疡型为最多见。早期向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌可侵及口底及颊部，如向后发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困难。下牙龈癌比上牙龈癌淋巴结转移早，同时也较多见。下牙龈癌多转移到患侧下颌下及颏下淋巴结，以后到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧下颌下及颈深淋巴结。远处转移比较少见。

（3）颊黏膜癌：在口腔癌中居第二或第三位。多为分化中等的鳞状细胞癌，少数为腺癌及恶性多形性腺瘤。颊黏膜癌的区域，按UICC的规定应在上下颊沟之间，翼下颌韧带之前，并包括唇内侧黏膜。颊黏膜癌常发生于磨牙区附近，呈溃疡型或外生型，生长较快，向深层浸润。穿过颊肌及皮肤，可发生溃破，亦可蔓延至上、下牙龈及颌骨。如向后发展可波及软腭及翼下颌韧带，引起张口困难。颊黏膜鳞癌常转移至下颌下及颈深上淋巴结，有时也可转移至腮腺淋巴结，远处转移较少见。

（4）口底癌：口底癌系指原发于口底黏膜的癌，与来自舌下腺的癌应有所区别。早期常发生于舌系带的一侧或中线两侧，多为中度分化的鳞状细胞癌。生长于口底前部者，其恶性程度较后部为低。早期鳞癌常为溃疡型，以后向深层组织浸润，发生疼痛、口涎增多、舌运动受限，并有吞咽困难及语言障碍。口底癌可向周围邻近组织蔓延，侵犯到舌体、咽前柱、牙龈、下颌骨、舌下腺、下颌下腺导管及下颌下腺，或穿过肌层进入颏下及下颌下区。口底癌常早期发生淋巴结转移，转移率仅次于舌癌，一般转移至颏下、下颌下及颈深淋巴结，但大都先有下颌下区转移，以后转移到颈深淋巴结，并常发生双侧颈淋巴结转移。

（5）唇癌：唇癌主要为鳞癌，腺癌很少见。多发生于下唇，常发生于下唇中外1/3间的唇红缘部黏膜。早期为疱疹状结痂的肿块，或局部黏膜增厚，随后出现火山口状溃疡或菜花状肿块。唇癌生长较慢，一般无自觉症状，以后肿瘤向周围皮肤及黏膜扩散，同时向深部肌组织浸润；晚期可波及口腔前庭及颌骨。下唇癌常向颏下及下颌下淋巴结转移；而上唇癌则向耳前、下颌下及颈淋巴结转移。上唇癌的转移较下唇早，并较多见。唇癌的转移一般较其他口腔癌为少见，且转移时间较迟。

（6）中央性颌骨癌：好发于下颌骨，特别是下颌磨牙区。可出现牙痛、局部疼痛，相继出现下唇麻木。可向区域性淋巴结及血循转移。

（7）上颌窦癌：以鳞状细胞癌为最常见，偶为腺源性上皮癌。因位于上颌窦内，早期无症状，不容易发觉；当肿瘤发展到一定程度，出现较明显的症状时才被注意。根据肿瘤发生的部位，临床上可出现不同的症状：肿瘤发生自上颌窦内壁时，常先出现鼻阻塞、鼻出血、一侧鼻腔分泌物增多，鼻泪管阻塞有流泪现象；肿瘤发生自上颌窦上壁时，常先使眼球突出、向上移位，可能引起复视；当肿瘤发生自上颌窦外壁时，则表现为面部及唇颊沟肿胀，以后皮肤破溃、肿瘤外露；眶下神经受累可发生面颊部感觉迟钝或麻木；肿瘤发生自上颌窦后壁时，可侵入翼腭窝而引起张口困难；当肿瘤发生自上颌窦下壁时，则先引起牙松动、疼痛、龈颊沟肿胀，如将牙痛误诊为牙周炎等而将牙拔除时，则创口不能愈合，形成溃疡，肿瘤突出于牙槽部。晚期的上颌窦癌可发展到上颌窦任何部位以及筛窦、蝶窦、颞骨、翼板及颅底部，而引起相应的临床症状。

上颌窦癌常转移至下颌下及颈上部淋巴结，有时可转移至耳前及咽后淋巴结。远处转移少见。

4．诊断　根据临床表现结合病理确诊。

5．治疗原则　以外科为主的综合序列治疗，扩大切除，颈淋巴清扫，术后配合放、化疗。

6．预后　与分化程度、生长部位、组织来源有关。

十、恶性黑色素瘤

1．临床病理　常在色素痣基础上发生，由交界痣成分恶变而来。

2．诊断　主要根据色素表现及临床症状，不宜行活组织检查，即使是转移性淋巴结亦不应做吸取组织检查，因活检可促使其加速生长，并使肿瘤播散发生远处转移。对无色素性黑色素瘤则临床诊断常有困难，有时只能在病理检查后，才能确诊。

临床上如不能区别是否为恶性黑色素瘤时，可行原发灶冷冻活检，并争取一期完成治疗。

3．治疗原则　外科手术广泛切除，对放射治疗不敏感，低温治疗也肯定有效。选择性颈淋巴结清扫。推荐治疗方案：原发早首选冷冻治疗→化学治疗→颈部选择性或治疗性清扫术→免疫治疗。

4．预后　不佳，女性较男性好。

十一、肉瘤

1．分类　软组织肉瘤、骨肉瘤。

2．临床表现

（1）软组织肉瘤：发病年龄较癌为轻，病程发展较快，多呈现实质性肿块，表皮或黏膜血管扩张充血，晚期溃疡或溢脓、出血，肿瘤浸润正常组织出现一系列功能障碍症状。淋巴转移少见，血供转移多发生。

（2）骨组织肉瘤：发病年龄轻，病程快，颌骨膨胀性生长，影像学骨质不同程度破坏，牙松动，远处转移至肺脑。

3．诊断

（1）软组织肉瘤：根据临床特点，借助病理可以明确组织类型，可加免疫组织化学、特殊染色等。

（2）骨源性肉瘤：靠X线、CT。软组织阴影伴骨破坏，不规则透射阴影；骨质反应性增生及钙化斑、块，牙在肿瘤中呈漂浮状。

4．治疗原则　手术治疗为主的综合治疗。

十二、恶性淋巴瘤

1．分类　霍奇金和非霍奇金两类。

2．临床表现　儿童和青壮年较多，以颈部淋巴结好发。结内型恶性淋巴瘤常为多发性，多发生于颈部和下颌下淋巴结，主要表现为早期淋巴结肿大，以后互相融合成团，失去移动性。结外型常是单发性病灶，好发于咽、舌根、牙龈、面颊以及颌骨内。肿瘤生长迅速可引起相应症状，常沿淋巴管扩散。

3．诊断　活组织检查确诊。CT或B超观察腹膜后淋巴结有无肿大及侵犯，以确定临床分期。

4．治疗　放疗和化疗都比较敏感。

试题精选

1．属发育性囊肿的是

A．甲状舌管囊肿

B．舌下腺囊肿

C．唾液腺囊肿

D．皮脂腺囊肿

E．根端囊肿

2．由成釉器星网状层变性发展而来的颌骨囊肿是

A．始基囊肿

B．含牙囊肿

C．根尖周囊肿

D．球上颌囊肿

E．牙源性角化囊肿

3．属瘤样病变的是

A．神经鞘膜瘤

B．颈动脉体瘤

C．神经纤维瘤

D．牙龈瘤

E．纤维瘤

4．属于潴留性囊肿的是

A．皮脂腺囊肿

B．皮样囊肿

C．鳃裂囊肿

D．表皮样囊肿

E．甲状舌管囊肿

5．口底囊肿囊腔内充满白色豆腐渣样物质，镜下见角化复层鳞状上皮衬里，囊壁内含有皮肤附属器。最可能的病理诊断是

A．表皮样囊肿

B．皮样囊肿

C．畸胎样囊肿

D．口底囊肿

E．蛤蟆肿

6．具有局部浸润性生长的肿瘤为

A．海绵状血管瘤

B．囊性水瘤

C．牙龈瘤

D．成釉细胞瘤

E．蔓状血管瘤

7．患者男，28岁。诊断为下颌成釉细胞瘤，其穿刺液可能为

A．黄褐色液体，可有胆固醇结晶

B．血性液体不凝固

C．黄色清亮液体

D．蛋清样液体

E．乳白色豆渣样物

（8－10题共用备选答案）

A．舌下腺囊肿

B．表皮样囊肿

C．皮脂腺囊肿

D．角化囊肿

E．含牙囊肿

8．在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成的囊肿是

9．穿刺抽出后的囊液呈蛋清样黏稠拉丝状的是

10．囊肿壁与皮肤紧密粘连，中央有一小色素点的是

答案：1．A　2．A　3．D　4．A　5．B　6．D　7．A　8．E　9．A　10．C