下颌关节开口位怎么摆

本节热门考点

1．颞下颌关节紊乱症主要分型的临床表现（弹响发生时间、开口型改变、有无疼痛等）：翼外肌功能亢进、翼外肌痉挛、（不）可复性关节盘移位、关节囊扩张伴关节盘附着松弛。

2．颞下颌关节紊乱症治疗原则：遵循合理、合乎逻辑的治疗程序，可逆性非手术治疗包括服药、理疗、封闭、板；不可逆性非手术治疗：调，正畸治疗；非保守治疗：关节镜外科手术治疗。

3．关节内、外强直的鉴别诊断。

一、颞下颌关节紊乱病

（一）概念

一类病因尚未完全清楚而又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的总称。颞下颌关节紊乱病（TMD）是口腔颌面部常见的疾病之一，在颞下颌关节疾病中，此病最为多见。好发于青、中年，以20－30岁患病率，就诊率最高。

（二）分类

1．咀嚼肌紊乱疾病类

（1）翼外肌功能亢进

①临床特征：本病主要症状是弹响和开口过大呈半脱位。其主要机制是翼外肌功能亢进下颌运动过度，以至在最大开口位时，翼外肌下头继续收缩，把髁突连同关节盘过度地强拉过关节结节。弹响发生在开口末期，有时也可发生在开口末和闭口初期，但侧方运动和前伸运动时不出现。在开口末发生弹响伴随的症状就是开口过大，有的竟达5～6cm，呈半脱位状。弹响发生在一侧时，开口型在开口末偏向健侧；两侧均有弹响者，开口型不偏斜或偏向翼外肌功能收缩力较弱侧。病人不感到关节区疼痛，也无压痛。

②治疗要点：对翼外肌功能亢进的治疗，主要是调整翼外肌功能。可用0.5%或1%普鲁卡因5ml做翼外肌封闭，1次/日；5～7次为1个疗程。每次封闭的量和间隔时间可根据开口度、弹响消失情况和程度来调整。应用不当可发展为翼外肌痉挛和持续性开口困难，为了巩固治疗效果，应配合肌训练，使最大开口位时，加强舌骨上诸肌的力量而减弱翼外肌收缩力量。

（2）翼外肌痉挛

①临床特ᾁ：主要表现是疼㗛和开口受限。引起疼痛和开口受限的机制是翼外肌痉᭪。在开Ꮳ、咀嚼�物时，病人自觉关节区或关节周围区疼痛，病人可以指出疼痛ᤄ在关节ጺ深部，但不能触及。一般无自发痛，不影响睡眠；疼痛性质为풝痛。检⟥时开口中度受限，为2～2.5cm，被动开口度可ᤧ于自然开口度。在翼外肌相应面部，相当于下关穴处和上颌结节后上方有压痛，ཆ不红肿뼛一般关节本身无压痛。由于开口受限，髁突的滑动减ᰏ或消失，故不出现弹响。开口时下颌偏向患侧。翼外肌痉挛严重者，可ᇺ现急性䀼img䀠title="pagenumber_e䁢ook䀽540,pagenumber_book=540" cl䁡ss="pic䁴ure䁟character" src="images/BZ_540_375_1075_411_1111.png" />紊乱。一◦肌痉挛解除，以上症状均可消失。

②治疗要点：主要是解除肌痉挛，同时消除或尽可能减弱引起肌痉挛的因素。解除肌痉挛的方法。

理疗：用15%氯化钙溶液做两侧关节区及咀嚼肌区钙离子导入，1次/日；7～10次为1个疗程。症状重者，可在患侧先用红外线照射15min后再做钙离子导入。其他温热理疗如蜡疗、红外线等也可选用。

封闭疗法：用2%普鲁卡因2～3ml　行翼外肌封闭，如封闭后疼痛减轻，开口度增大则可1次/日；或1次/隔日，5次为1个疗程。如封闭后疼痛无明显改善，则不应继续封闭，否则反而使痉挛加重。

中药局部热敷：将下述中药分成两包，用布袋装好密缝，先在冷水中将布袋浸泡1～2min，然后隔水加热蒸开：开锅3～5min后取出，待温度适宜后敷于关节区，1～2次/日，每次15min。热敷时应同时行有节律的开闭口运动。用后将布袋悬挂在通风处下次再用，1剂可用4～5次。

处方：当归15g，白芷9g，薄荷6g，乳香9g，没药9g，川乌9g，香附9g，三七9g，细辛6g，丝瓜络15g。

其他：药罐、各种手法推拿、按摩、局部热敷等均有一定效果。

（3）咀嚼肌群痉挛

①临床特征：除翼外肌痉挛外，尚可有其他咀嚼肌群的痉挛，主要是闭口肌，有时是单一闭口肌痉挛，更为多见的是闭口肌群的痉挛。主要症状是严重开口受限，开口度仅在0.5～1.5cm，因此开口痛和咀嚼痛反而不明显，也无弹响和杂音，不少病人还伴有头痛。病期长，症状可持续数周、数月甚至1年。如长期得不到适当的治疗，功能性肌痉挛可以发展成肌纤维变性挛缩，以至难以完全恢复正常。检查时可触到相应的肌痉挛处发硬有压痛；在静止期，用听诊器可听到有肌杂音。在诊断此型时应鉴别肿瘤、癔症、破伤风等引起的开口困难或牙关紧闭。

②治疗要点：治疗方法同翼外肌痉挛，但以温和的物理治疗为宜。同时可服用镇静、肌松药，如地西泮以及肠溶阿司匹林等。通常理疗需要多疗程。在治疗期间精神放松，休息都是必要的。

（4）肌筋膜痛

①临床特征：主要由因素、精神心理紧张、咀嚼肌承受负荷过大、外伤以及寒冷刺激等引起。疼痛性质为局限性持久性钝痛，有明确的部位，并有压痛点。压痛点敏感时称之为扳机点，压迫扳机点可引起远处部位的牵涉痛和不适感。开口轻度受限，用力开口可开口到正常范围，但可引起疼痛。

②治疗要点：可服用镇静药，如地西泮和镇痛药如肠溶阿司匹林，也可对罹患肌群处理疗，最常用的方法是对压痛点的肌用2%普鲁卡因封闭治疗，1次/日，每次注射l～2ml，共5次为1个疗程。

2．关节结构紊乱疾病类

（1）可复性关节盘移位

①临床特征：主要症状为开闭口有弹响。其机制是由于关节盘向前移位，在做开口运动时，髁突横嵴撞击关节盘后带的后缘并迅速向前下继而向前上运动，同时关节盘向后反跳，从而恢复正常的髁突-关节盘的结构关系，在此极为短暂的过程中，发生开口初期的弹响。随着关节盘前移程度的加重，开口初期的弹响可发展为开口中期，以及开口末期的弹响。开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后又回到中线。有的病人可有开闭口往返弹响，即开口和闭口时均发生弹响。本病除弹响和开口型异常外，关节区常有压痛。X线片（许勒位）可见关节后间隙变窄，前间隙变宽。造影片或MRI检查可证实关节盘前移位。本病常伴发翼外肌痉挛和关节滑膜炎或关节囊炎，此时则兼有后两者的临床表现。

②治疗要点：对无功能障碍的关节弹响，可嘱以关节保护措施，如避免食用坚果等不易咀嚼的食物，局部湿热敷等；也可采用复位板进行治疗，以消除关节弹响。

（2）不可复性关节盘移位

①临床特征：临床有典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞锁史；进而弹响消失，开口受限，开口时下颁偏向患侧，关节区疼痛；测量被动开口度时，开口度不能增大。许勒位片常见关节前间隙增宽，造影片或MRI可证实为不可复性关节盘前移位。

②治疗要点：手法复位；关节镜外科复位；黏弹补充疗法1%透明质酸钠关节腔内注射。

（3）关节囊扩张伴关节盘附着松弛

①临床特征：由翼外肌功能亢进发展所致。也可由于开口运动过度或急性前脱位后，关节韧带撕裂未经适当治疗而使关节囊及关节盘诸附着松弛。主要症状与翼外肌功能亢进相似，但因关节结构松弛，开口度过大，均有半脱位；有的甚至为复发性关节脱位。由于开口过大，本型常伴有慢性关节滑膜炎。造影片可证实关节囊扩张和关节盘附着松脱。

②治疗要点：可用硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25～0.5ml做关节腔内注射。

3．炎性疾病类

（1）临床特征：关节运动时发生关节局部疼痛，且疼痛随向后上方向的关节负重压力加大而加重。有的病人可能因关节腔内积液而致关节区轻度肿胀，局部有明显的触压痛，且可伴有同侧后牙不能紧密咬合。关节囊炎在临床上很难与滑膜炎进行鉴别，但其压痛点主要在关节外侧，可能有助于诊断。

（2）治疗要点：可首先采用口服非甾体类抗炎镇痛药物，同时可辅以理疗。如经此治疗无明显效果时，可采用关节封闭治疗。用泼尼松龙混悬液0.5ml（12.5mg）加入2%利多卡因0.5～1ml，注射于关节上腔。用关节腔灌洗术，对急性、亚急性和慢性滑膜炎（包括骨关节炎）有较好的效果。

4．骨关节病类　退行性骨关节病改变，关节运动时可闻及连续摩擦音或多声破碎音，X线片见骨质吸收、破坏、硬化、囊样变。

（1）关节盘穿孔、破裂

①临床特征：本病常由关节盘移位发展而成。最常见的关节盘穿孔、破裂部位为关节盘双板区。主要症状是开闭口、前伸、侧方运动的任何阶段有多声破碎音；开口型歪曲。关节区疼痛。此型还常伴有关节滑膜炎的临床症状。

②治疗要点：在治疗上应遵循合乎程序的以非手术治疗为主的综合治疗。仅对那些经过综合治疗后仍存在严重的、反复发作的疼痛，开口受限，影响功能者，才采取手术治疗

（2）髁突关节骨质退行性变

①临床特征：本病可由关节结构紊乱病发展而来，也可单独发生。主要症状是在开闭口运动中有连续的摩擦音，有的似捻发音，有的似揉玻璃纸音。此型如伴随其他各型则兼有相应的临床症状。不少病人的症状长期保持稳定，关节功能代偿良好。但也有的病人伴滑膜炎，有开口受限，开口痛、咀嚼痛等症状反复发作。X线片可见关节骨硬化、破坏、囊样变、骨质增生、骨赘等。

②治疗要点：同关节盘穿孔、破裂型。有的经过适当治疗，不仅症状缓解或消除，甚至破坏的骨质也可以修复，关节功能基本恢复；但骨的摩擦音常难以消除。经非手术的综合治疗后，仍反复发作，影响功能者，可采用关节镜外科或髁突高位切除术。

（三）病因

①心理社会因素；②因素；③免疫因素；④关节负荷过重；⑤关节解剖因素；⑥其他因素。

（四）临床表现

好发于青壮年，20－30岁发病率最高，病期较长，经常反复发作，有自限性，预后良好。颞下颌关节紊乱病的发展一般有三个阶段：功能紊乱阶段；结构紊乱阶段；关节器质性破坏阶段，主要有以下3个症状。

1．下颌运动异常　包括开口度异常（过大或过小）；开口型异常（偏斜或歪曲）；开闭运动出现关节绞锁等。正常成年人自然开口度平均约3.7cm，开口型不偏斜，呈“↓”。如两侧翼外肌功能亢进，在开口运动时，髁突可超越关节结节，而发生半脱位使开口度过大。如慢性滑膜炎则出现开口度过小。如一侧翼外肌痉挛或不可复性关节盘前移位，可出现开口型偏向患侧。如关节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时，髁突要做一个特殊动作，绕过关节盘的障碍后才能完成大开口运动，则出现关节绞锁症状。

2．疼痛　主要表现在开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。一般无自发痛。但是在症状发作时如急性滑膜炎，也偶有自发痛。如关节有器质性破坏或肌痉挛时，相应的关节区和肌组织有压痛。有的病人有肌肉和肌筋膜的疼痛扳机点，压迫扳机点可引起远处的牵涉区疼痛。此外，一些经久不愈、病程迁延的病人，常常有关节区发沉、酸胀、咀嚼肌容易疲劳，以及面颊、颞区、枕区等慢性疼痛和感觉异常。

3．弹响和杂音　正常关节在下颌运动时无明显弹响和杂音。本病常见的异常声音有：①弹响音，即开口运动中有“咔、咔”的声音，多为单音，有时为双音，可复性关节盘前移位时可出现这类弹响；②破碎音，即开口运动中有“咔叭、咔叭”的破碎声音，多为双声或多声，关节盘穿孔、破裂或移位可出现这类杂音；③摩擦音，即在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音，骨关节病骨、软骨面粗糙可出现这类杂音。

（五）诊断

根据病史，存在上述主要症状诊断颞下颌关节紊乱病并不困难。辅助诊断常用的方法有：①X线片（许勒位片和髁突经咽侧位片），可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等；②关节造影（上腔造影因操作容易而多用，下腔造影国内应用较少）和磁共振检查，可发现关节盘移位、穿孔及关节盘诸附着的改变等。近年来，不少学者应用关节内镜检查，可发现本病的早期改变。如关节盘表面粗糙变性；滑膜充血、渗出、增生；关节骨面软骨剥脱、骨面裸露；关节腔内有絮状物、纤维素渗出以及关节盘和关节面粘连、瘢痕条索等。由于本病有许多类型，治疗方法各异。因此，应做出具体类型的诊断。如翼外肌痉挛，可复性关节盘移位或关节盘穿孔等。

（六）治疗

1．以非手术治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。包括：①减少和消除各种可能造成关节内微小创伤的因素，如创伤，经常吃硬食物等；②减弱和消除自身免疫反应，如清洗关节腔内免疫复合物，皮质激素类药物关节腔内注射等。

2．治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状态，包括积极的心理支持治疗。

3．应对病人进行医疗知识教育，有时需反复进行，使病人能理解本病的性质，相关的发病因素以及有关的下颌运动的知识，以便病人进行自我治疗，自我保护关节，改变不良生活行为，如不控制地打哈欠，一口咬半个苹果，用牙咬开瓶盖等。

4．遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。

5．治疗程序应先用可逆性非手术治疗，如服药、理疗、封闭和板等；然后用不可逆性非手术治疗，如调、正畸矫治等；最后选用关节镜外科和各种手术治疗。当然，如果由明显因素引起的，应首选相应的治疗，或有明显手术适应证者，也可先采用手术疗法，但应严格掌握适应证。

二、颞下颌关节脱位

1．概念　髁突滑出关节窝以外，超越关节运动的正常限度，以至不能自行回复原位者。

2．病因　咀嚼肌紊乱或关节结构紊乱；过大开口；暴力；急性脱位未及时治疗引起复发性脱位或陈旧性脱位。

3．临床表现

（1）急性前脱位：急性前脱位可为单侧，亦可为双侧。

双侧脱位的症状：①下颌运动异常，病人呈开口状，不能闭口，唾液外流，言语不清，咀嚼和吞咽均有困难；检查时可见前牙呈开、反，仅在磨牙区有部分牙接触；②下颌前伸，两颊变平，因此脸形也相应变长；③因髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颤弓下可触到脱位的棵突。X线片可见髁突脱位于关节结节前上方。

单侧急性前脱位的症状类同，只是以上症状显示在患侧，病人开闭口困难，颏部中线及下前切牙中线偏向健侧，健侧后牙呈反。

因暴力所致的脱位，应与下颌骨髁颈骨折相鉴别；后者中线偏向患侧（单侧骨折）或前牙呈开状态（双侧骨折）。髁突颈部有明显压痛，皮下血肿。X线片检查可证实。

（2）复发性脱位：复发性脱位可为单侧，亦可双侧。在大哭、打哈欠、进食等大开口时，病人突然感到下颌骨不能自如运动，前牙不能闭合，其临床表现与急性前脱位相同。有时几个月发作一次，有时一个月发作几次。顽固性、复发性脱位病人，仅轻微的下颌运动即可发作，甚至一天数次。由于病人惧怕关节脱位，不敢说话，经常用于托着颏部。关节造影可见关节囊扩大，关节盘诸附着松脱。

（3）陈旧性脱位：关节脱位病史，关节周围不同程度结缔组织增生，相应咀嚼肌群痉挛。

4．诊断　根据病史和临床表现，并结合造影检查。

5．治疗原则

（1）急性脱位：复位方法，固定下颌2～3周，限制开颌运动；开口不宜超过1cm。固定的方法以采用颅颌绷带最为简便、适用。如果复位后未得到固定，或固定时间太短，被撕裂的组织未得到完全修复，可以继发复发性脱位及颞下颌关节紊乱病。

（2）复发性脱位：对于复发性关节脱位，单纯限制下颌活动不能达到防止再脱位的目的。一般可注射硬化剂，如硬化剂治疗无效，可以采用手术治疗，如关节镜外科手术、关节结节增高术、关节囊紧缩及关节结节凿平术等。

（3）陈旧性脱位：一般应以手术复位为主。术后配合颌间牵引，数天后可使下颌逐渐回复到正中关系。切不可因在手术时不能完成复位，而误认为手术失败，轻易将髁突切除。当然，如脱位时间过长，发生纤维粘连，确实不能撬动移位的髁突，则可切除粘连的髁突。复位后下颌应制动20d左右。

三、颞下颌关节强直

1．概念　器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者。

2．病因　关节内强直：关节损伤（下颌骨损伤、使用产钳）、类风湿关节炎；关节外强直：损伤（上颌结节、下颌支部的开放性骨折或火器伤），颜面部各种物理的、化学的三度烧伤等。

3．临床表现

（1）关节内强直

①开口困难：是进行性开口困难或完全不能开口，病史较长，开口困难造成进食困难，通常只能由磨牙后间隙处缓慢吸入流质或半流质，或从牙间隙用手指塞入小块软食。

②面下部发育障碍畸形：多发生在儿童，下颌畸形一般随年龄的增长而日益明显。表现为面容两侧不对称，颊部偏向患侧。患侧下颌体、下颌支短小，相应面部反而丰满；健侧下颌由于生长发育正常，相应面部反而扁平、狭长，因而常常容易误诊健侧为强直侧。双侧强直者，由于整个下颌发育障碍，下颌内缩、后退，而正常上颌却显前突，形成特殊的小颌畸形面容。

③关系错乱：面下部垂直距离变短，牙弓变小而狭窄，关系明显错乱：下颌磨牙常倾向舌侧，下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌尖，甚至无接触；下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离。如果关节强直发病于成年人或青春发育期以后，因下颌骨已发育正常或基本正常，则面部和关系无明显畸形，仅有开口受限。

④髁突活动减弱或消失。

⑤X线检查关节间隙模糊或消失。

（2）关节外强直

①开口困难：是开口困难或完全不能开口。在询问病史时，常有因坏疽性口炎引起的口腔溃烂史，或上下颌骨损伤史，或放射治疗等病史。

②口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形：颌间挛缩常使患侧口腔龈颊沟变浅或消失，并可触到范围不等的条索状瘢痕区；但当瘢痕发生在下颌磨牙后区以后的部位时，则不易被查到。由坏疽性口炎引起者，常伴有软组织缺损畸形，牙排列错乱。由于损伤或灼伤引起的颌间瘢痕或缺损畸形，诊断比较容易。

③髁突活动减弱或消失。

④X线检查髁突、关节窝和关节间隙可见。

（3）混合性强直：症状为两者之综合。

4．诊断　根据病史、临床表现和X线检查诊断。真性强直和假性强直的鉴别诊断见表20-5。

表20-5　关节内和关节外强直的鉴别诊断

5．治疗原则　关节内强直和关节外强直的治疗一般都需采用外科手术。在施行手术前，必须有正确的诊断。首先要确定是关节内强直、关节外强直或混合性强直；确定强直的性质是纤维性还是骨性；病变是单侧或双侧以及病变的部位和范围，才能制订正确的手术计划。手术时应注意不能将患侧搞错，否则将给病人带来不必要的痛苦。一般应在全身麻醉下进行手术。

试题精选

1．单侧颞下颌关节急性前脱位的临床表现是颏部中线

A．不偏，下颌前伸

B．偏向患侧，前牙对刃

C．偏向患侧，前牙反

D．偏向健侧，患侧后牙反

E．偏向健侧，健侧后牙反

2．关于颞下颌关节强直造成的咬合错乱，不正确的是

A．面下1/3垂直距离变短

B．下颌牙弓变宽

C．下颌磨牙舌向倾斜

D．下颌前牙唇侧倾斜

E．发生于成年者，咬合错乱不明显

3．颞下颌关节紊乱病的主要致病因素是

A．免疫因素

B．关节内微小创伤与精神心理因素

C．两侧关节发育不对称和关节囊薄弱

D．夜磨牙和偏侧咀嚼

E．不良充填体和修复体

4．开口初期或开口初、闭口末弹响是哪种关节病的主要症状

A．关节器质性改变

B．可复性关节盘前移位

C．不可复性关节盘前移位

D．关节盘后区损伤

E．翼外肌痉挛

5．预防颞下颌关节紊乱病的措施中，错误的是

A．保持乐观情绪

B．注意关节保护

C．纠正不良咀嚼习惯

D．多食质硬食物

E．避免长时间大张口

（6－10题共用题干）

患者女，30岁。开口受限一年。既往有关节弹响史。临床检查见开口度一指半，开口型左偏。

6．首先应进行下列哪项检查

A．许勒位及下颌开口后前位

B．许勒位及经咽侧位

C．许勒位及升支侧位

D．曲面体层及颌开口后前位

E．曲面体层及经咽侧位

7．下列表现中，哪一项不是颞下颌关节紊乱综合征的表现

A．关节间隙改变

B．髁突运动度改变

C．两侧关节形态不对称

D．髁状突骨质硬化

E．关节结构为T形致密团块代替

8．平片及体层摄影检查发现颞下颌关节前间隙增宽，髁状突骨质未见异常，应进一步进行下列哪项检查

A．许勒位开口位

B．颞下颌关节侧位体层

C．颞下颌关节正位体层

D．颞下颌关节CT检查

E．颞下颌关节造影

9．左侧颞下颌关节造影侧位体层闭口位，关节盘后带位于髁突横嵴前方，开口位见髁突前方的关节盘变形，似一肿块压迫造影剂的影像，应诊断为

A．不可复性关节盘前移位

B．关节肿瘤

C．关节盘附着松弛

D．关节盘内移位

E．关节盘可复性前移位

10．颞下颌关节上腔造影侧位体层闭口位片的正常影像应当是

A．关节盘后带位于髁突横嵴之上

B．关节盘中带对髁突横嵴

C．关节盘前带位于髁突横嵴

D．关节盘后带位于髁突横嵴前方

E．关节盘后带位于髁突横嵴后方

答案：1．E　2．B　3．B　4．B　5．D　6．B　7．E　8．E　9．A　10．A